| Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
|
| 1.1.
| Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
|
| 1.1.1.
| на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
|
| 1.1.2
| на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
|
| 1.1.3.
| нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
|
| 1.2.
| Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
|
| 1.2.1.
| не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
|
| 1.2.2.
| повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
|
| 1.3.
| Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
|
| 1.3.1.
| не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
|
| 1.3.2.
| повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).
|
| 1.4.
| Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
|
| 1.5.
| Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
|
| Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
|
| 2.1.
| Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
|
| 2.2.
| Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
|
| 2.2.1.
| о режиме работы медицинской организации;
|
| 2.2.2.
| об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
|
| 2.2.3.
| о видах оказываемой медицинской помощи;
|
| 2.2.4.
| о показателях доступности и качества медицинской помощи;
|
| 2.2.5.
| о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
|
| 2.2.6.
| о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
|
| 2.3.
| Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях и др.
|
| 2.4.
| Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
|
| 2.4.1.
| о режиме работы медицинской организации;
|
| 2.4.2.
| об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
|
| 2.4.3.
| о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
|
| 2.4.4.
| о показателях доступности и качества медицинской помощи;
|
| 2.4.5.
| о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
|
| 2.4.6.
| о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
|
| Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
|
| 3.1.
| Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
|
| 3.2.
| Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
|
| 3.2.1.
| не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
|
| 3.2.2.
| приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
|
| 3.2.3.
| приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
|
| 3.2.4.
| приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
|
| 3.2.5.
| приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
|
| 3.3.
| Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения)
|
| 3.4.
| Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
|
| 3.5.
| Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
|
| 3.6.
| Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
|
| 3.7.
| Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
|
| 3.8.
| Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
|
| 3.10.
| Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
|
| 3.11.
| Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
|
| 3.12
| Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
|
| 3.13.
| Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
|
| 3.14.
| Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
|
| Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
|
| 4.1.
| Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
|
| 4.2.
| Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).
|
| 4.3.
| Отсутствие в первичной документации:
информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
|
| 4.4.
| Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).
|
| Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
|
| 5.1.
| Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
|
| 5.1.1.
| наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
|
| 5.1.2.
| сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
|
| 5.1.3.
| наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
|
| 5.2.
| Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
|
| 5.2.1.
| включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
|
| 5.2.2.
| введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
|
| 5.2.3.
| включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
|
| 5.3.
| Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
|
| 5.7.2.
| Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; и др
|
Подпись автора методической разработки.
«_____»______2016г.
