 |
Аномалии родовой деятельности
|
|
|
|
Аномалии родовой деятельности - это нарушения сократительной активности матки, которые приводят к патологическому течению родового акта, увеличению числа оперативных вмешательств, возникновению осложнений у матери и новорождённого.
Классификация:
· Патологический прелиминарный период.
· Слабость родовой деятельности:
а) первичную;
б)вторичную;
в)слабость потуг.
· Чрезмерная родовая деятельность.
· Дискоординированная родовая деятельность.
Патологический прелиминарный период - это нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Они продолжаются более 6 часов, нарушается ритм сна и бодрствования (за счёт болей), что ведёт к утомлению женщины, отсутствует готовность организма к родам.
Тактика при патологическом прелиминарном периоде: женщину помещают в предродовую палату, выполняют кардиотокографию (КТГ) и проводят мониторинг. КТГ позволяет регистрировать описанные выше схватки. Наблюдение - не менее 6 часов. Патологический прелиминарный период - это относительное показание к КС.
Лечение:
1. Электроаналгезия.
2. Иглорефлексотерапия.
3. Комбинированное введение седативных, аналгетических, спазмолитических (промедол, пипольфен, димедрол, седуксен, но-шпа, папаверин, апрофен, баралгин) и эстрогенных препаратов (синестрол, фолликулин).
4. При выраженном патологическом прелиминарном периоде начинать лечение надо с лечебного акушерского наркоза (натрия оксибутират 20%-10 мл в/в или ГАМК), проводимого анестезиологом.
5. Затем можно применять b-адреномиметики, которые снижают патологическую родовую деятельность.
Слабость родовой деятельности - это родовая деятельность с регулярными схватками, но они короткие, редкие, слабые, без тенденции к учащению, усилению и удлинению и неэффективны (т.е. не приводят к открытию шейки матки). Диагностика должна быть своевременная. Пальпация не позволяет рано диагностировать слабость родовой деятельности, поэтому основным методом ранней диагностики слабости родовой деятельности является кардиотокография: тонус матки снижен (в норме 8-10 мм рт ст), интенсивность схватки менее 30 мм рт ст, продолжительность схватки менее 60 сек, интервал между схватками более 60 сек, частота схваток за 10 мин менее 5 (в норме должно равняться этим значениям).
|
|
|
Лечение слабости родовой деятельности:
1. Это относительное показание к КС.
2. Если роды решено проводить через естественные родовые пути, то проводят родоусиление.
3. Перед родами назначается касторовое масло, которое стимулирует функцию кишечника (висцеро-висцеральный рефлекс), применяется прозерин, затем клизма и душ.
4. При утомлении женщины и если она в родах более 9 часов (энергетические ресурсы матки уже исчерпаны) применяется лечебный акушерский наркоз.
5. После пробуждения женщины от наркоза вновь оценивают родовую деятельность и если она остаётся, то проводят родоусиление (простагландин и окситоцин сочетано или последовательно). Окситоцин может применятся в таблетках - дезаминоокситоцин - до 4 таб трансбукально. П/показания к применению окситоцина: рубец на матке, неправильное положение плода, несоответствие между размерами плода и таза (клинически узкий таз), гипоксия плода, угрожающий разрыв матки.
6. Неэффективность родоусиления - это относительное показание к кесареву сечению.
7. Если есть п/показание к КС, можно провести повторное родоусиление, но не ранее, чем через 12 часов.
8. Немедикаментозные методы: электроаналгезия, иглорефлексотерапия, лазерная акупунктура.
|
|
|
9. Питуитрин, пахикарпин, хинина гидрохлорид ранее применялись для лечения слабости родовой деятельности. Гифотоцин применяется только при слабости потуг и первичной слабости родовой деятельности.
Вторичная слабость родовой деятельности: сначала была нормальная родовая деятельность, затем на 1 этапе схватки стали короче, реже, уменьшилась их интенсивность. Здесь обязательно должна быть какая-то причина, например, неумелое, нерациональное, нецелесообразное назначение в родах спазмолитических препаратов. Поэтому их назначают не всем женщинам. Другой причиной вторичной слабости родовой деятельности может быть клинически узкий таз. Лечение: устранение причины (узкий таз®КС); если причина не установлена проводится родоусиление окситоцином; лечебный акушерский наркоз и др. лечение, как при первичной слабости родовой деятельности.
Слабость потуг - это неэффективные (не приводящие к продвижению предлежащей части) потуги, которые приводят к удлинению 2 периода родов. Развивается отёк наружных половых органов, нарушение венозного оттока и сдавление тканей в месте соприкосновения, в результате - гипоксия и ЧМТ у плода, кишечно-половые свищи у матери.
Лечение:
1. В/в капельно окситоцин.
2. П/к питуитрин или гифотоцин (1 мл) или прямо в шейку матки.
3. Перинео- или эпизиотомия.
4. Бинт Вербова.
5. Выжимание плода по Кристеллеру п/показано за счёт высокой травматичности.
6. Можно наложить акушерские щипцы.
Чрезмерно сильная родовая деятельность ставится по факту родоразрешения: 6 часов и меньше - быстрые роды, 2 часа и меньше - стремительные роды. Характерны частые продолжительные, сильные схватки и потуги, боли, роженица возбуждена.
Осложнения чрезмерно сильной родовой деятельности:
· Высокий травматизм (как со стороны плода, так и со стороны матери).
· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
· Кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде.
Тактика:
· Применение препаратов, снижающих родовую деятельность и проведение токолиза.
· Женщину повернуть на бок противоположный позиции плода.
· Если роды прошли вне лечебного учреждения, женщина должна быть госпитализирована во 2 акушерское отделение, где производят осмотр родовых путей на целостность, вводят столбнячный анатоксин (0,5 п/к) и родильнице и н/р.
|
|
|
Дискоординированная родовая деятельность - нарушение координации сокращений между различными отделами матки.
Диагностика:
1. Наружная гистерография.
2. Кардиотокография (не совсем точно): характерны различные по силе, продолжительности, интенсивности и частоте схватки.
3. Гипертонус нижнего сегмента (трудно определить предлежащую часть), его болезненность.
4. Дискоординированная родовая деятельность бывает при отсутствии готовности организма к родам.
Тактика:
1. Это относительное показание к кесареву сечению.
2. Родоусиление п/показано.
3. Отмена всех сокращающих матку средств.
4. Немедикаментозные методы: психотерапия, электроаналгезия, акушерский наркоз - при утомлении).
5. b-миметики - для снятия дискоординации (противопоказания для назначения b-миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония).
6. Спазмолитики.
7. Препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (трентал, курантил, эстрогены).
8. Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия, избирательно расширяет сосуды маточно-плацентарного круга.
9. Предшественники простагландинов: линетол (30 мл внутрь), арахиден (20 капель 2-3 раза в день).
Осложнения аномалий родовой деятельности:
· Затяжные роды (более 18 часов).
· Инфицирование в родах.
· Гнойно-септические послеродовые заболевания.
· Метроэндометрит.
· Ранее излитие околоплодных вод..
· Гипоксия и внутриутробное инфицирование плода.
· Аспирация околоплодных вод®аспирационная гнойная пневмония.
· Травматизм матери и плода.
· Высокий % оперативных вмешательств (щипцы, КС).
· Мочеполовые и кишечно-половые свищи (мягкие ткани сдавливаются костями черепа плода и костями таза женщины).
· Кровотечение (т.е. такие женщины угрожаемые по кровотечению).
Профилактика аномалий родовой деятельности:
Задолго до родов:
|
|
|
а) в семье;
б) в женской консультации - выделение групп риска по аномалиям родовой деятельности:
¨ частые острые инфекционные заболевания в детстве и юношестве;
¨ хронические инфекционно-аллергические заболевания (тонзиллит, пиелонефрит и др);
¨ раннее и позднее наступление менархе;
¨ нарушение менструальной функции;
¨ общий и генитальный инфантилизм;
¨ бесплодие в анамнезе;
¨ аборты в анамнезе;
¨ воспалительные заболевания женских половых органов (хронический эндометрит и др);
¨ эндокринопатия, ожирение;
¨ осложнённое течение предыдущих родов;
¨ осложнённое течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, гестоз, экстрагенитальные заболевания);
¨ донное расположение плаценты;
¨ юные и возрастные первородящие;
¨ отсутствие готовности организма к родам;
¨ аномалии развития и опухоли матки;
¨ наличие механических препятствий для продвижения плода (узкий таз, опухоль, экзостозы и др);
¨ многоводие, маловодие, многоплодие.
¨ чрезмерное нервно-психическое напряжение и отрицательные эмоции.
Профилактика в группах риска:
· в детском и школьном возрасте - рациональное питание, физкультура и другие составляющие здорового образа жизни.
· рациональное питание беременных (необходимо включать растительное масло (содержатся предшественники простагландинов), рыбу).
· Соблюдение беременными режима сна и бодрствования (должны спать не менее 8 часов в сутки), прогулки на свежем воздухе.
· “Гендевит” (поливитамины для беременных) - “с первого дня беременности”.
· С 36 нед беременности назначают галаскорбин, который повышает чувствительность матки к эндогенному окситоцину.
· Одновременно с этим применяются линетол и арахиден, электроаналгезия и рефлексотерапия.
· В 38 нед дородовая госпитализация в отделение патологии беременных для оценки готовности организма к родам, решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. Неготовность организма к родам - относительное показание к кесареву сечению.
· Если решено роды вести через естественные родовые пути, то проводится подготовка женщины к родам:
а) немедикаментозные методы, в том числе и анодическая гальванизация головного мозга (АГГМ);
б) простагландины в виде вагинального или интрацервикального введения в целлюлозном геле (препедил-гель);
в) ГВГКФ.
Профилактика аномалий родовой деятельности в родах:
1. Физический и психический покой.
2. ГВГКФ: 40% р-р глюкозы - в/в 2 мл, Pg - 5 мг (минимум): синестрол 2%-2 мл, аскорбиновая кислота - 5%, 10%-ный р-р СаСl - 10 мл в/в.
3. АТФ, ККБ.
Первая помощь при различных степенях асфиксии н/р:
|
|
|
1 степень асфиксии (6-7 баллов):
n отсасывание слизи из дыхательных путей;
n вспомогательная вентиляция лёгких;
n 10% р-р глюкозы 5 мл /кг массы тела.
n ККБ (8 мг/кг массы тела).
2 степень (4-5 баллов):
· отсос слизи;
· вспомогательное дыхание;
· глюкоза 10%-5 мл/кг массы тела;
3 степень (1-3 балла):
n отсос слизи;
n ИВЛ в течение 2 мин;
n Глюкоза 10%-4 мл/кг массы тела в пуповину;
n ККБ;
n преднизолон 1 мг/кг массы тела;
n массаж;
n Глюкоза +Са;
n при остановке сердца - в вену пуповины или под язык 0,1%-0,1 мл адреналина.
Лечение хронической гипоксии:
· глюкоза + вит С + ККБ;
· глюкоза + рибоксин;
· можно одномоментно: эссенциале, курантил, ККБ, персантин, барокамера.
Узкий таз
Различают анатомически узкий таз (3-7%) и клинически узкий таз(3-5%). Диагностика анатомически узкого таза проводится до или во время беременности и после родов, клинически узкого таза - только в родах.
Анатомически узкий таз - это сужение 1-го или нескольких наружных размеров таза на 1,5-2 и более см.
Клинически узкий таз - это несоответствие размеров плода и размеров таза женщины.
Классификация:
· По форме:
а) часто встречающиеся:
¨ поперечно-суженный таз (1 место за счёт акселерации, эмансипации, появления рентгенопельвиометрии);
¨ плоские тазы:
- таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;
- простой плоский таз;
- плоскорахитический таз;
¨ общеравномерносуженный таз.
б) редко встречающиеся:
¨ кососмещённый таз;
¨ таз суженный различными опухолями.
· По степени сужения (в основе размер - conjugata verae, которая в норме = 11см). Классификация по Лицману:
· 1 степень сужения- 11-9см;
· 2 степень - 9- 7см;
· 3 степень - 7- 5 см;
· 4 степень - менее 5 см.
Методы измерения истиной конъюгаты:
1. По наружной конъюгате (НК): НК - 9 см. В норме НК=20см.
2. По диагональной конъюгате: 13 см - 2 см = 11 см.
3. По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (размер Лицмана), который равен истиной конъюгате.
4. Ренттгенопельвиометрия (проводится до предполагаемой беременности).
5. УЗИ-исследование.
6. ЯМР.
Размеры малого таза:
1. Прямой размер плоскости входа в малый таз (conjugata verae) = 11см.
2. Поперечный размер плоскости входа в малый таз (самый большой размер малого таз) = 13см.
3. Поперечный размер плоскости узкой части малого таза (самый малый размер) = 10 см.
4. Плоскость широкой части полости малого таза - круглая, Д=12см.
5. Все остальные размеры малого таза = 11см.
Поперечно-суженный таз
Тазоизмерение малоинформативно. Диагностика проводится при помощи рентгенопельвиометрии. В основу классификации по степени сужения положен размер плоскости входа в малый таз:
· 1 степень сужения - 11,5-12,5 см.
· 2 степень сужения - 11,5-10,5 см.
· 3 степень сужения - менее 10,5 см.
Диагностика:
1. Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей.
2. Острый лонный угол.
3. Сближение седалищных остей.
4. Лёгкая достижимость терминальной линии.
5. Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см).
6. Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см).
7. Мужской тип телосложения.
Роды при 1 и 2 ст возможны через естественные родовые пути при благоприятном механизме родов. 3ст - показание к КС.
Особенности биомеханизма родов:
1. Высокое прямое стояние головки (при переднем виде - стреловидный шов в прямом размере).
2. Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания).
Таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза
Характерно:
1. Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны.
2. Удлинение крестца.
3. Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей.
4. Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см).
Особенности биомеханизма родов:
· Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере.
· Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую.
Течение беременности: характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии лёгких, одышка, неправильное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод, так как головка долго не опускается, характерен остроконечный отвислый живот.
Ведение беременности:
1. Анамнез.
2. Акушерский анамнез.
3. УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать).
4. Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам.
5. Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод).
6. Провести анатомическую оценку таза.
Ведение родов:
1. При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются.
2. Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст - относительное показание к КС; 3 ст - при живом плоде - КС, при мёртвом плоде - возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения - абсолютное показание к КС.
Возможные осложнения в родах:
1. Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей.
2. Неправильное вставление головки.
3. Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения.
4. Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния), мертворождения.
5. Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз.
6. Клинически узкий таз.
Профилактика осложнений при родах с узким тазом:
1. Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить.
2. Перинео- и эпизиотомия.
3. Функциональная оценка таза в родах.
Признаки клинически узкого таза:
1. Неправильное вставление головки.
2. Положительный признак Вастена.
3. Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается - отрицательный.
4. Симптомы угрожающего разрыва матки.
5. Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает.
6. Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела).
При диагностике клинически узкого таза - родоразрешить путём КС в экстренном порядке. Родоусиление противопоказано, так как может быть разрыв матки.
|
|
|
