 |
Сывороточные иммунные препараты. Лечебно-профилактические сыворотки и их классификация. Получение, очистка, единицы активности антитоксических сывороток, их применение и примеры.
|
|
|
|
Сывороточные препараты - применяют для создания пассивного искусственно приобретенного иммунитета.
Они содержат антитела.
Сыворотки используют для лечения, экстренной профилактики и диагностики инфекционных заболеваний.
Различают лечебно-профилактические и диагностические сыворотки.
Диагностические сыворотки: агглютинирующие, преципитирующие, гемолитические, антивирусные и антитоксические сыворотки.
Лечебно-профилактические сыворотки: противовирусные, антибактериальные и антитоксические.
Сыворотки из крови животных называются гетерологичными, а из крови людей – гомологичные.
Для получения антитоксических сывороток проводят гипериммунизацию лошадей токсинами.
Антитоксические сыворотки используют для создания антитоксического иммунитета, т.е. для лечения и профилактики токсинемических инфекций (ботулизма, столбняка, газовой гангрены, дифтерии).
Активность антитоксических сывороток выражают в Международных единицах (ME).
Например, для дифтерийной сыворотки 1 ME — это наименьшее количество сыворотки, которое нейтрализует 100 DLM дифтерийного токсина для морской свинки.
Характеристика возбудителя ВИЧ-инфекции. Понятие о СПИДе и ВИЧ-инфекции. Эпидемиология, патогенез и клиника. Принципы лабораторной диагностики заболевания. Применение ИФА и иммуноблотинга. Препараты для лечения. Профилактика заболевания.
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита или AIDS (acquired immunodeficiency Syndrom) - тяжелое заболевание человека, характеризующееся преимущественным поражением иммунной и нервной систем, длительным течением, полиморфностью клинических проявлений, высокой летальностью. В естественных условиях передается при половых контактах, а также с кровью при медицинских манипуляциях и способна к быстрому эпидемическому распространению.
|
|
|
Характеристика возбудителя СПИДа. Возбудитель СПИДа - вирус иммунодефицита человека - ВИЧ или HIV (human immunodeficiency virus) относится к сем. Retroviridae, подсемейству Lentivirinae. ВИЧ был открыт в 1983 г. французской исследовательской группой Л.Монтанье в Институте Пастера в Париже и обозначен LAV (связанный с лимфоаденопатией). В 1984 г. этот вирус был выделен группой уче-ных (Р.Галло) из онкологического института в Мериленде (США) и обозначен как HTLW - III (на родства с вирусом «человеческой Т-лейкимии» I и II). На 2-ом международном кoнгресе по проблеме СПИДа дано название HIV (ВИЧ). В 1984 г. в США создан институт по проблеме СПИДа. Морфология. РНК-содержащий вирус сферической формы (100нм). Имеет сердцевину (РНК + белковая оболочка) и липидную оболочку, пронизанную гликопротеидами, выполняющими антигенную функцию. ВИЧ имеет ферменты обратную транскриптазу или ревертазу (РНК-зависимая ДНК-полимераза), а также протеазу и интегразу. Культивирование. Вирус очень трудно культивируется. Размножается только в культурах лимфоцитов, но накопление вируса невысокое.
Антигенная структура. Имеет поверхностные антигены - gp 160, gp 120, gp 41 и сердцевинные антигены - р 24, р18. Различают 2-е антигенные разновидности: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Антигены вызывают образование в крови антител вначале к gp 120, затем gp 41 и р 24. Они длительно сохраняются в крови. ВИЧ обладает уникальной изменчивостью (в 100 и 1000 раз больше, чем у вируса гриппа). Это затрудняет диагностику и профилактику заболеваний. Резистентность. Сравнительно малоустойчив к физическим и химическим факторам. При комнатной температуре сохраняется 4 суток, после обработки спиртом, эфиром, гипохлоритом инактивируется через 5-10 мин, быстро погибает при действии моющих средств. Кипячение убивает через 1-3 мин, 80°С - 6-7 мин, 60°С - 30 мин. Для ВИЧ губительно солнечное и УФ - излучение. Возможно сохранение вируса во внешней среде в жидкостях, содержащих вирус в высоких концентрациях (кровь и сперма). В крови, предназначенной для переливания, вирус живет годы, в замороженной сперме - несколько месяцев. Восприимчивость животных. К вирусу чувствителен только человек. Отдельные проявления инфекции можно вызвать только у шимпанзе. ВИЧ - подобные вирусы выделены из мартышек в Африке. Нашли СПИД - подобные болезни у обезьян, кошек, овец и других животных.
|
|
|
Эпидемиология заболевания. СПИД впервые был зарегистрирован зимой 1981 г. в Нью-Йорке и Сан-Франциско, где появились больные мужчины-гомосексуалисты с пневмоцистной пневмонией (возбудитель этого заболевания не является патогенным для людей с нормальной иммунной системой) и саркомой Капоши (злокачественное заболевание кожи, которое является излечимым). К августу уже было зарегистрировано 111 таких больных. Все погибли. Иммунологические исследования показали, что у всех больных наблюдалось снижение Т-4 и относительный рост Т-8 (Т-4/Т-8 < 1). Это позволило сделать вывод о поражении иммунной системы неизвестной этиологии. Позже были выявлены случаи заболеваний среди инъекционных наркоманов, больных гемофилией, реципиентов донорской крови, новорожденных от матерей групп риска, сексуальных партнеров лиц, заболевших СПИД. Был сделан вывод, что возбудитель находится в крови и передается вполне определенными путями - с кровью и препаратами или веществами, полученными на основе крови. Эпидемия СПИДа стала стремительно распространятся по всем странам и континентам. В 1981 г. - 300 больных в Европе, 1985 г. - 40 стран, 1987 г. - 113 стран. В 1987 г. - 52 тыс. случаев СПИДа в мире, в 1988 г. - 75 тыс. Число больных удваивается через 8-10 мес. и за 15 лет достигло нескольких млн. при 20 млн. носителей. В России СПИД появился в 1987г., в 1994 г. зарегистрировано 800 больных и 8 тыс. инфицированных, в 2000 г. - 10 тыс. инфицированных. В Ставропольском крае сейчас зарегистрировано 176 человек, из них 109 человек - на КавМинВодах. Особенно много больных в Африке, Америке и Европе. СПИД отнесен к кризисным инфекциям, угрожающим существованию человечества, поэтому ВОЗ разработаны специальные меры по ограничению распространения этого заболевания.
|
|
|
Источник инфекции - больной человек и носитель ВИЧ (ВИЧ-инфицированный человек, как в период бессимптомного вирусоносительства, так и в период развернутых клинических проявлений). СПИД- антропоноз. Механизм передачи - гемический (вирус из крови или других жидкостей попадает в кровь'). Пути передачи: 1) половой; 2) парентеральный; 3) вертикальный.
- половой контакт (особенно извращенный), вероятность заражения повышается при воспалительных заболеваниях половых органов;
- парентеральное введение ВИЧ-инфицированных материалов (кровь, сыворотка, плазма, препараты крови), факторами передачи могут быть органы и ткани доноров, используемые при трансплантации;
- использование нестерильных инструментов и приборов, загрязненных кровью больных иглы, шприцы, системы переливания крови)(особенно у наркоманов);
- от матери к плоду и через молоко матери (вероятность инфицирования плода составляет50%), ребенок может быть инфицирован до, во время и после родов.
Не передается при бытовых контактах, воздушно-капельным путем и через кровососущих членистоногих и пр.
ВИЧ является трудно переносимым вирусом и его передача может состояться лишь в том случае, когда жидкости с высокой концентрацией вируса (кровь, сперма, вагинальная жидкость) попадают непосредственно в кровь, например, при инъекциях или через мелкие трещины слизистых оболочек половых органов, прямой кишки при половых контактах. Факторы наивысшего риска - анальное сношение (т.к. слизистая оболочка прямой кишки может быть легко повреждена) и использование шприцев наркоманами, где находятся остатки загрязненной крови. В моче, поте, слюне, носовых выделениях, слезной жидкости концентрация вируса настолько мала, что передача через эти жидкости маловероятна. Появились сведения, что ВИЧ теряет активность под воздействием защитных ферментов, содержащихся в слюне и поте.
СПИД в сознании многих людей выглядит как постоянно подстерегающая их, почти неизбежная опасность. Но СПИД, как и другие венерические заболевания, это типичная «болезнь поведения», но болезнь смертельная и пока что неизлечимая. От СПИДа легко уберечься - не попадать в «группу риска». Однако это заболевание встречается и вне этой группы (заражение происходит при половом контакте с инфицированным партнером из «группы риска»), поэтому нельзя и преуменьшать опасность заражения. В связи с этим, кроме индивидуальных мер профилактики, необходима широкая разъяснительная работа среди населения.
|
|
|
ВИЧ-инфекция распространена повсеместно. Восприимчивость у людей всеобщая. Причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть иммуноглобулины класса А, обнаруживаемые на слизистых оболочках половых органов. Патогенез и клиника заболевания. Входные ворота - поврежденные слизистые оболочки или вирус сразу же попадает непосредственно в кровь (использование игл, шприцев и пр.). Кровью вирус разносится по всему организму. ВИЧ обладает лимфотропностью, т.к. gp 120 имеет сродство к рецепторам СД-4 на Т-хелперах. ВИЧ может поражать и другие клетки, на которых имеются СД-4-рецепторы: В-лимфоциты, макрофаги, клетки Лангерганса, клетки нервной ткани. Вирус прикрепляется к этим рецепторам, проникает в клетки и размножается в них. Благодаря обратной транскриптазе РНК вируса превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы-копии РНК-вируса и оставаясь в клетке пожизненно. Экспрессия вирусных антигенов на поверхности СД4-лимфоцитов приводит к гибели клеток, и количество Т-хелперов постепенно снижается, либо нарушается их функциональная активность. Снижение количества СД4-лимфоцитов - главная особенность патогенеза СПИД. Т-хелперы (Т-4) участвуют в клеточном и гуморальном ответе. Соотношение Т-4/Т-8 -показатель способности организма к иммунному ответу. В норме этот показатель больше 1. При ослаблении иммунитета он становится меньше 1 (Т-4 снижаются, а Т-8 увеличиваются, т.е. гасится иммунитет). Поскольку Т-хелперы влияют на функции других лимфоцитов (Т-киллеров, Т-индукторов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов), то снижение их количества приводит к нарушению деятельности этих клеток: наблюдается спонтанная активация В-лимфоцитов и повышается продукция неспецифических антител. Это приводит к повышению концентрации циркулирующих иммунных комплексов. Т.о. поражение иммунокомпетентных клеток приводит к расстройству деятельности иммунной системы, ослаблению иммунных реакций, снижению интерферона, комплемента, интерлейкинов и других иммунных факторов. В результате развивается иммунодефицитное со-стояние и организм становится беззащитным против экзогенных и эндогенных антигенов, что приводит к развитию вторичных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы (опухоли). За счет прямого цитотоксического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) поражаются клетки нервной системы, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и др. На процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися вторичными заболеваниями. Все это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической картины.
|
|
|
Инкубационный период - от 2 недель до 6 и более месяцев. Заражение не сразу ведет к продукции новых вирусов. Вначале вирусы находятся в латентной (скрытой) фазе, которая может продолжаться несколько лет. Все это время заразившийся, но не больной человек, заразен для окружающих. Причем у большинства зараженных ВИЧ к 6 месяцам от момента инфицирования появляются антитела к ВИЧ. Согласно сегодняшним данным лишь часть зараженных лиц (вирусоносителей) заболевают СПИДом (20-30% в течение первых 5 лет). До сих пор не ясно, какие факторы приводят к активации ВИЧ. Среди них могут быть другие микробы - возбудители гепатита В, гонореи, сифилиса, вирусы герпеса.
ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением с прогрессирующим снижением иммунитета, что приводит к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний. Развитие СПИДа проходит несколько стадий:
1) лихорадочная стадия: уже через 1-2 месяца появляется лихорадка, которая сопровождается увеличением лимфоузлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки и другими неспецифическими симптомами (8-10 лет);
2) бессимптомная стадия: ранние клинические проявления проходят (за исключением увеличение лимфоузлов) и затем в течение нескольких лет другие клинические признаки ВИЧ-инфекции не обнаруживаются. Человек внешне здоров, однако у него в крови появляются антитела к ВИЧ, что свидетельствует о наличии иммунного ответа на заражение (но заболевание, называемое СПИДом еще не развилось); в этот период происходит медленное снижение количества СД4- клеток; когда защитные силы организма достаточно ослабевают, развивается следующая стадия (имеется несколько гипотез, объясняющих то, почему наличие антител не приводит к действенной защите; это может быть связано с высокой изменчивостью вируса, и антитела не реагируют («не узнают») с вновь образующимися вирусами, которые не являются точными копиями предыдущих; поскольку вирусы способны размножаться и в других клетках, имеющих СД-4 рецепторы, происходит постепенное увеличение количества вирусов и прогрессирующее снижение Т-хелперов, т.е вырабатывается все меньше антител для борьбы с размножающимся возбудителем; кроме высокой антигенной изменчивости, причиной неэффективности антител является способность вируса избегать действия иммунных механизмов за счет интеграции его генома в ДНК клеток хозяина);
3) стадия вторичных заболеваний - осложнения ВИЧ-инфекции в виде 4 групп заболеваний: а) поражения ЦНС (абсцессы, менингиты, энцефалиты и др.); б) поражения легких (пневмонии, вызываемые бактериями и простейшими); в) поражения пищеварительного тракта (диарея, снижение массы тела); г) возникновение опухолей (саркома Калоши); при значительном снижении СД4-ЛИМФОЦИТОВ развивающиеся оппортунистические инфекции приобретают угрожающий для жизни характер и при отсутствии адекватной терапии больной погибает;
4) терминальная стадия: кахексия (резкое похудание), адинамия, деменция, снижение всех иммунологических показателей.
Считают, что только терминальная стадия - собственно СПИД, все предыдущие - ВИЧ-инфекция. Летальность при СПИДе - 100%. Кроме соматических поражений, у больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с известием о заражении. Неблагоприятный прогноз заболевания, особенности передачи возбудителя, молодой возраст заразившихся усугубляют социально-психологическую ситуацию.
Имеются достоверные различия в течение заболевания, вызываемого ВИЧ-1 и ВИЧ-2.Течение инфекции при заражении ВИЧ-2 более продолжительное и заболевание прогрессирует более медленно. Часто наблюдаемая стадия, предшествующая СПИДу - синдром лимфоаденопатии - распространяющееся и затяжное воспаление лимфоидных желез (на шее, затылке, подмышечных впадинах). Если присоединяются и другие симптомы (резкая потеря веса, повторные приступы лихорадки, сильная потливость, хронический насморк, налет и воспаление полости рта и глотки, жидкий стул), возникает подозрение, что данный комплекс симптомов относится к СПИД и лишь их совокупность позволяет поставить диагноз. Считается, что в большинстве случаев ВИЧ-инфекция имеет единственный исход - гибель зараженного ВИЧ организма. Но нельзя исключать существование маловирулентных и дефектных штаммов, а также устойчивых к инфекции людей. ВИЧ-инфекция может не привести к СПИДу, СПИД развивается у 10% больных пре-СПИДом продолжительность жизни инфицированного человека оценивают сейчас в 12 лет.
(В России принята классификация ВИЧ-инфекции по Покровскому, 1989 г.:
Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений:
A. Острая лихорадочная стадия.
Б. Бессимптомная стадия.
B. Генерализованная лимфоаденопатия.
3. Стадия вторичных заболеваний:,
A. Потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные и вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай. Повторные фарингиты.
Б. Потеря массы тела более 10%. необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес., туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные и протозойные поражения внутренних органов или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, саркома Капоши.
B. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые и протозойные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, поражения ЦНС.
4. Терминальная стадия. Различают 3 иммунологические категории в зависимости от количества СД4-лимфоцитов: 0,5х109 клеток в 1 мл крови; 0,2-0,5х109 в 1 мл и менее 0,2x109 в 1 мл).
Иммунитет клеточный и гуморальный. Роль антител не выяснена.
Лабораторная диагностика заболевания. Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных, клинических и лабораторных исследований.
Диагностика включает 2 этапа: 1) установление диагноза, т.е. определения состояния инфицирования ВИЧ; 2) определение стадии и прогноза заболевания.
Клиническое обследование является обязательным этапом диагностики. Лабораторная диагностика заключается в следующем:
1) обнаружение вируса или его антигенов в жидкостях и тканях организма (кровь, лимфоциты, макрофаги, сперма, слюна, содержимое влагалища);
2) обнаружение антител к ВИЧ в сыворотке крови в основном при помощи ИФА; наличие антител подтверждается при помощи иммуноблотинга; появление антител - свидетельство иммунного ответа на заражение, но положительный результат еще не показатель того, заболеет ли и когда заболеет человек СПИДом.
Тест обязательно необходим, если есть симптомы, т.к. при своевременном диагнозе можно целенаправленно воздействовать на болезнь.
Выделение вируса проводят на культурах клеток лимфоцитов, что довольно трудно в обычных условиях.
Клиническими критериями оценки тяжести заболевания является наличие, тяжесть и частота возникновения клинических проявлений и вторичных поражений. Чем чаще возникают оппортунистические заболевания, чем они тяжелее, и чем хуже они поддаются лечению, тем тяжелее прогноз заболевания.
Лабораторные критерии оценки тяжести - определения количества СД4-лимфоцитов количества вируса в крови (вирусная нагрузка). Уровень СД4-лимфоцитов свидетельствует о глубине развившегося иммунодефицита. Высокий показатель вирусной нагрузки - наиболее ранний признак начинающегося прогрессирования заболевания. Этот показатель также используется для быстрой оценки эффективности противовирусной терапии. На основании клинических и лабораторных исследований каждый больной может быть отнесен к той или иной категории (стадии ВИЧ-инфекции), в соответствии с которой проводится лечение этого заболевания (определяется необходимость противоретровирусной терапии и химиотерапии вторичных, заболеваний). Своевременно и правильно начатое лечение может на несколько лет увеличить продолжительность жизни инфицированных лиц.
Лечение и профилактика. Лечение ВИЧ-инфекции является важнейшей проблемой современной медицины. Хотя в России количество ВИЧ-инфицированных невелико, но оно неуклонно возрастает. Проблема заключается в следующем. Возможно 3 направления в лечении ВИЧ-инфекции: 1) этиологическое - противоретровирусная терапия - торможение развития вируса путем блокирования обратной транскриптазы или синтеза вирусных белков; но пока нет лекарственных препаратов, которые могли бы полностью освободить организм от возбудителя; 2) патогенетическое — стимуляция иммунитета; для этого имеются лекарственные препараты, но они не нормализуют количество Т-4, а лишь дополнительно стимулируют еще имеющиеся возможности; 3) симптоматическое - лечение сопутствующих заболеваний, но лечение этих заболеваний... является малоэффективным, т.к. человек живет среди микроорганизмов и укрыться от них больному негде, а постоянное применение противомикробных средств истощает организм. Т.о. лечение неэффективно, но предупреждение прогрессирования заболевания является вполне реальной задачей. Основная цель лечения при ВИЧ-инфекции - предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить более длительное сохранение качества жизни больного. Для этого необходимо: 1)своевременное начало противоретровирусной терапии и профилактика вторичных заболеваний; 2) ранняя диагностика и своевременное ле-чение вторичных заболеваний; 3) тщательный подбор комбинаций лекарственный препаратов.
Безусловным показанием к противоретровирусной терапии являются: острая ВИЧ-инфекция в клинически выраженной форме и наличие у больных клинических проявлений оппортунистических заболеваний. При бессимптомной ВИЧ-инфекции больных можно только наблюдать, т.к. ранняя терапия может привести к развитию устойчивости вируса. К противоретровирусным средствам относятся:
1) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин и др.); 2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ифавиренц, делавирдин и др.); 3) ингибиторы протеазы (индинавир, саквинавир и др.).
Наиболее эффективной считается комбинация одного ингибитора протеазы и двух нуклеозидных ингибиторов. Монотерапия любыми противоретровирусными средствами считается неэффективной. Антиретровирусная терапия снижает вирусную нагрузку и благоприятно влияет на иммунную функцию, однако отдаленный клинический эффект подобной терапии изучен недостаточно. Многие эксперты считают целесообразным продолжать лечение неопределенно долгое время, т.к. после прекращения терапии виремия может появиться вновь или возрасти.
Развитию резистентности вируса препятствует комбинированное применение с антивирусными препаратами иммуномодуляторов, интерферона. Борьба с оппортунистическими инфекциями проводится при помощи подбора адекватных химиотерапевтических средств: сульфаниламиды, бактрим, тобрамицин (при пневмоцистной пневмонии), клотримазол, миконазол (при грибковых заболеваниях), рибавирин, ацикловир, интерферон (при вирусных заболеваниях) и т.д.
Существует острая потребность в новых средствах и способах лечения для постоянно растущего числа ВИЧ-инфицированных. Получен новый класс противовирусных препаратов - ингибиторы фузии (препарат Т-20), которые препятствуют не размножению вируса в клетке, а его проникновению в клетки.
Специфическая профилактика не разработана. Разработаны живые, убитые, субъединичные, генно-инженерные вакцины (около 100 вакцин). Но заметная эффективность вакцин не установлена. Разработка эффективных вакцин против ВИЧ сложна из-за отсутствия адекватных животных моделей и адекватных индексов защиты у людей. Отсутствие защитного эффекта антител обусловлено изменчивостью gp.120. Различные штаммы вируса по его структуре отличаются более, чем на 20%, и антитела, действующие на один штамм, не дают перекрестных реакций с другими. Однако некоторые штаммы циркулируют более активно, и это делает возможным изготовление вакцин из смеси наиболее распространенных штаммов.
Создана генно-инженерная вакцина на основе гликопротеида 160 вируса и около 20 адъювантов для нее, но иммунный ответ развивается слабый. Усиление эффекта найдено у препарата - мурамилпептида, который сейчас испытывается в качестве адъюванта. Эта вакцина проходит 2-ой этап клинических испытаний, которые завершаться через 10-15 лет. В связи с тем, что на сегодняшнем уровне медицинских знаний СПИД неизлечим, отсутствуют эффективные вакцины, заболевание приводит к летальному исходу, имеет продолжительный латентный период и является болезнью определенных групп людей, очень важна общая профилактика. Основным в общей профилактике является предохранение от заражения:
- пресечение возможностей инфицирования при половых контактах: использование механических средств защиты - женские и мужские кондомы и химических средств защиты - микробициды (женские - свечи, шарики, растворы и мужские - растворы и гели);
- борьба с проституцией, наркоманией;
- использование одноразовых шприцев, игл, систем для переливания крови; - строгий иммунологический контроль за кровью, предназначенной для переливания, и препаратами крови на ВИЧ;
санитарно-просветительная работа среди населения: давать нужные сведения о болезни, особенно о путях заражения, объяснять необходимость здорового образа жизни, правильного сексуального поведения.
Билет 8.
|
|
|
