Методы диагностики хламидиоза

Лекция 7

Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ

Урогенитальный трихомониаз – инфекционное заболевание, передаваемое половым путем. Возбудитель – Trichomonas vaginalis.

Классификация.

1. Урогенитальный трихомониаз (неосложненный);
2. Урогенитальный трихомониаз (с осложнениями).

Клиника. У женщин при неосложненном течении трихомониаза очаг поражения локализуется в уретре, во влагалище и его преддверии. При осложненном течении в воспалительный процесс могут вовлекаться большие вестибулярные и парауретральные железы, влагалищная часть шейки матки, эндометрий, маточные трубы и придатки. Сдавление инфильтратами устьев выводных протоков желез может привести к застою гноя и формированию псевдоабсцессов. Имеются сообщения о связи урогенитального трихомониаза с осложнениями беременности (преждевременные роды, ранний разрыв плодного пузыря и др.)

Трихомонадный кольпит– наиболее частая форма трихомониаза у женщин. Больные жалуются на выделения (обильные, жидкие, часто пенистые, бело-желтого цвета бели, иногда с сероватым оттенком), зуд в области половых органов, боли в низу живота или в области поясницы, усиливающиеся при половом контакте и мочеиспускании. При осмотре слизистых – диффузная гиперемия и отечность пораженной области. Стенка влагалища покрыта серозным, гнойным, серовато-гнойным или крошковидным экссудатом.

Воспаления шейки матки (цервицит) и цервикального канала (эндоцервицит) почти никогда не встречаются изолированно, а являются следствием острого воспаления слизистой оболочки влагалища. При эндоцервиците слизистая канала отечна, разрыхлена, нередко кровоточит. В окружности зева встречаются различного характера и различной величины эрозии, полипы.

На слизистой оболочке матки трихомонады находятся временно, вызывая в ней гиперемию, набухание, отек, отслоение поверхностного эпителия, местами его метаплазию и инфильтрацию.Эндометрит проявляется увеличением количества белей, нередко с примесью крови, появлением болей в низу живота, которые могут быть объяснены плохим оттоком секрета, застаивающегося в полости матки, что особенно выражено у нерожавших женщин. Наступает расстройство менструаций (их обилие и нерегулярность), происходит сильное разрастание желез и соединительной ткани. В результате чего следующий менструальный цикл не будет сопровождаться отторжением слизистой оболочки.

Изолированноговоспаления придатков матки не бывает. Из трубы трихомонады распространяются на поверхность яичника, разрушая его нежный зачатковый эпителий. Образующиеся рубцы могут сдавить придаток, нарушая питание в нем, что ведет к атрофии органа. Возможно развитие псевдоабсцессов внутри придатков, а также тубооварильных кист, наполненных серозной жидкостью.

Диагностика. Верификация диагноза трихомониаза базируется на обнаружении Trichomonas vaginalis одним из методов:

1. Исследование нативного препарата.
2. Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого и по Грамму.
3. Культуральное исследование.

Больным с трихомониазом показано дополнительное исследование: постановка комплекса серологических реакций на сифилис; определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С; клинический анализ крови и мочи; консультация уролога, УЗИ органов малого таза.

Лечение. Урогенитальный трихомониаз (неосложненный): орнидозол 1,5 г внутрь однократно перед сном или тинидозол 2 г внутрь однократно перед сном, или орнидозол по 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней, или метронидозол по 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней, или ниморазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 дней, или 2 г внутрь однократно, или секнедазол 2 г внутрь однократно перед едой, или нифурател 200-400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней. Местное лечение: осарбон по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней или санация влагалища тантум роза в течение 10 дней, гексикон по 1 свече в течение 10 дней, или тержинан по 1 свече в течение 10 дней, или макмирор—комплекс по 1 свече перед сном в течение 8 дней (крем по 2-3 г с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней).

Урогенитальный трихомониаз (осложненный): орнидозол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 дней, или метронидозол по 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней, или тинидазол 2 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней, или ниморазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 дней, или 2 г внутрь однократно, или секнидозол 2 г внутрь перед едой.

Критерием излеченности является отсутствие Trichomonas vaginalis при исследовании в мазках в течение 3 последующих месяцев. Мазки рекомендуется брать в первый день менструации.

Лечение половых партнеров. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах.

Лечение во время беременности (не ранее второго триместра): орнидозол 1,5 г внутрь однократно перед сном, или тинидазол 2 г внутрь однократно перед сном, или нифурател 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней, или макмирор—комплекс: свечи, крем – местно.

 

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Среди внелегочных локализаций первое место занимает туберкулез половых органов. У девочек туберкулез внутренних половых органов встречается чаще, чем у женщин, и составляет в среднем 5,5-15%, у взрослых – 1-3%.

Оседание микобактерий на внутренних половых органах происходит задолго до полового созревания, в период первичной гематогенной диссеминации. Начальные очаговые поражения локализуются в слизистой оболочке ампулярно-фимбриального отдела маточных труб, где имеется особый характер микроциркуляции: обширность микроциркуляторного бассейна, обилие анастомозов. Указанные особенности обусловливают замедленный кровоток в ампулярном отделе труб, что способствует не только оседанию микобактерий, но и реактивации латентной инфекции под воздействием индивидуальных факторов риска.

Туберкулезный процесс первоначально поражает ампулярные отделы маточных труб, распространяется в нисходящем направлении по эндосальпингсу и постепенно вовлекает в процесс стенку матки. Клиническими наблюдениями подтверждено преимущественное поражение маточных труб (почти в 100%). Туберкулезный эндометрит отмечают в 30-40% случаев генитального туберкулеза, причем всегда в сочетании с поражением маточных труб. На яичники туберкулезный процесс переходит в 10-12% наблюдений; здесь возможно как гематогенное поражение, так и по протяжению. Туберкулез шейки матки, влагалища и вульвы в настоящее время наблюдают крайне редко.

Классификация. 1.Патогенетическая классификация Э.Н. Беллендира (1986), согласно которой гематогенные («метастатические») формы внелегочного туберкулеза (кости, суставы, глаза, кожа, мочеполовые органы) имеют сходные местные патологические изменения.

I стадия – первичный очаг в пораженном органе. На практике выявить эту стадию заболевания у больных с активным туберкулезом половых органов не представляется возможным в связи с отсутствием клинических признаков заболевания и несовершенством существенных методов обследования. По мнению ряда авторов, эта стадия у большинства больных развивается, как правило, в подростковом периоде, до начала половой жизни.

II стадия—начальное распространение туберкулезного процесса из первоначального очага(ампулярно-фимбриальный отдел маточных труб) на другие органы половой системы. Вторая стадия характеризуется непосредственным распространением процесса в придатках матки как по слизистой оболочке трубы в нисходящем направлении, так и на серозную оболочку с развитием перитубарного процесса и поражениями яичников. II стадия клинически знаменует начало заболевания.

III стадия – выраженное распространение туберкулезного процесса с поражением матки.

IV стадия – субтотальное поражение матки и придатков матки.

Согласно клинической классификации, различают форму заболевания, характер течения процесса (острый, подострый, хронический), распространенность процесса(изолированный туберкулез придатков или матки или в сочетании с туберкулезом других органов половой системы), по фазам (инфильтрация, рассасывание, обызвествление, рубцевание), по бактериовыделению(ВК+1, ВК-).

 Клиническая картина. Туберкулезное поражение половых органов характеризуются двумя кардинальными признаками: болевым синдромом и нарушением менструального цикла на фоне симптомов общей интоксикации. Боли в животе чаще всего ноющие, носят «беспричинный» характер и могут сопровождаться дисфункцией кишечника (запоры, метеоризм). Следует отметить, что болевой синдром патогномоничен для генитального туберкулеза. Нарушение менструального цикла обусловлено свойством туберкулезных токсинов поражать регулирующие половые гормоны, а также вызывать атрезию незрелых фолликулов. Нарушения чаще всего бывают по типу альгодисменореи, гипоменореи, опсоменореи, аменореи, метроррагии.

При бимануальнальном исследовании обнаруживают увеличенные, уплотненные и малоподвижные придатки матки, незначительно болезненные при пальпации. На фоне проведенного неспецифического противовоспалительного лечения отмечается отсутствие или незначительна положительная динамика.

Диагностика. Диагноз ставят по совокупности анамнестических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Важную роль играют указания на контакт с больными туберкулезом, на перенесенный туберкулез легких, костей, суставов и других органов; на частые острые респираторные заболевания, пневмонии и бронхиты с длительным кашлем и субфебрилитетом Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления туберкулеза.

К дополнительным методам исследования относят гистеросальпингографию, лапароскопию, исследование аспирата из полости матки и посев материала.

Задача гинеколога — заподозрить специфическую патологию и направить больную в туберкулезный диспансер для углубленного обследования и лечения.

Лечение туберкулеза проводят противотуберкулезными препаратами различных химических групп: этамбутол, пирозинамид, производные тиоамида изоникотиновой кислоты: изониазид, протионамид; антибиотики широкого спектра действия: рифампицин, циклосерин.

 

ГОНОРЕЯ

 

Гонорея — инфекционное заболевание передаваемое половым путем. Характеризуется многоочаговыми проявлениями, преимущественно в органах половой и мочевой систем.

Возбудитель заболевания гонококк относится к роду Neisseria, открыт в 1879 г. А. Neisser. По морфологическим свойствам гонококки — диплококки бобовидной формы, неподвижны, не образуют спор, грамотрицательны. Гонококки содержат гонотоксин, который вызывает интоксикацию организма хозяина. Источником инфекции является только больной человек. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее не существует.

Классификация. Согласно современным представлениям, различают две формы гонореи: свежую (с длительностью заболевания до 2 мес) и хроническую, если длительность заболевания превышает 2 мес или начало заболевания не установлено. Свежая гонорея подразделяется на острую (2/3 всех случаев), подострую и торпидную.

Очагами реинфекции при рецидивах являются железы преддверия влагалища, уретры, шеечного канала.

Большая часть пациенток переносит болезнь без особых нарушений общего состояния. Между тем имеются указания, что при затяжном течении болезни возможны нарушения нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем и системы крови.

Продолжительность инкубационного периода 3-5 дней, иногда больше.

Гонорейный уретрит характеризуется резкой гиперемией, отеком губок уретры и гнойными выделениями из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Больная жалуется на рези при мочеиспускании и на частые позывы к нему, иногда появляется недержание мочи. Острые симптомы уретрита исчезают через 1-2 недели, однако остается гиперемия наружного отверстия мочеиспускательного канала, область которого затем приобретает сине-багровый цвет; нередко возникают кондиломатозные разрастания слизистой оболочки уретры. Уретра поражается в передней трети (железистый аппарат уретры).

Острый вестибулит проявляется резко разлитой гиперемией и отеком преддверия влагалища. Если процесс распространяется на подслизистый слой, возникает гипертрофия сосочков подслизистого слоя с гиперплазией лимфоидной ткани. Клинически это проявляется в виде фолликулярного вестибулита. Нередко развивается эрозивный вестибулит с появлением эрозий и язвочек. После того как в процесс вовлекаются большие половые губы, развивается вульвит. Симптомы гонорейного вульвита идентичны вестибулиту: отек и гиперемия, гнойные густые с зеленоватой окраской выделения, при высыхании оставляющие корочки на покровах. Гонорейный вульвит может сопровождаться дерматитом промежности, паховых складок, внутренней поверхности бедер. Явления острого воспаления проходят через 2-3 нед, после чего слизистая оболочка преддверия становится бледной. Одновременно с этим определяются те участки преддверия, где надолго локализуется патологический процесс: парауретральные ходы, выводные протоки больших вестибулярных желез, внутренняя поверхность малых половых губ. Следует учитывать, что парауретральные ходы и выводные протоки больших вестибулярных желез вовлекаются в воспалительный процесс.

Вагинит. Внешним признаком изолированного вагинита (кольпита) являются густые гнойные выделения из влагалища при неизмененном преддверии. Во время вагиноскопии в острых случаях констатируют, что слизистая оболочка влагалища отечна, резко гиперемирована, особенно в области сводов, выделения обильные, гнойные. В хронических случаях обнаруживают очаговую гиперемию. Очаги гиперемии чередуются с участками слизистой оболочки нормальной окраски, имеются гнойные налеты. Нередко при хроническом вагините наблюдают картину гранулезного вагинита, при котором на влагалищных стенках видны множественные зерновидные образования красного цвета (разрастания сосочков подслизистого слоя). Известно, что гонорейные вагиниты отличаются длительностью и упорством течения. Это связано с тем, что гонококки проникают в подслизистые и мышечные слои влагалища, образуя в них капсулированные очаги инфекции. Реактивация латентной инфекции возникает под воздействием факторов риска.

Бартолинит. Поражение выводного протока бартолиновой железы клинически чаще проявляется в форме поверхностного каналикулита, каналикулита и ложного абсцесса. При поверхностном каналикулите воспаляются устья выводных протоков, которые выступают в виде красных пятен. Каналикулит (чаще двусторонний) проявляется утолщением выводных протоков железы за счет перигландулярной мелкоклеточной инфильтрации и прощупывается в виде удлиненного тяжа или узелка величиной от просяного зерна до горошины, болезненного при пальпации. При надавливании на проток из устья может выделяться гной. В результате воспалительного набухания слизистой оболочки или склерозирующего процесса устье выводного протока закрывается. Гной, не имея оттока, скапливается в протоке, растягивая его, и формируется ложный абсцесс, т.е. ретенционное образование. Клинически при пальпации определяют подвижную болезненную флуктуирующую опухоль в нижней трети большой половой губы, выступающую из половой щели в виде овальной болезненной опухоли величиной в крупную сливу и более. Больные жалуются на боль в области наружных половых органов, усиливающуюся при ходьбе и сидении, на повышение температуры и ухудшение самочувствия. При ложном абсцессе показано хирургическое лечение.

Гонорейный проктит. Прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3-4 см проксимальнее его, реже в процесс вовлекаются либеркюновы железы. В острой стадии проктит проявляется болями при дефекации, тенезмами и наличием гноя в кале. При осмотре складки сфинктера отечны, гиперемированы. Между складками могут быть трещины, эрозивные участки, покрытые густыми плотными гнойными выделениями. Наличие трещин и эрозий в области сфинктера чаще встречается при хронической гонорее.

Лечение. Цефалоспорины 3 поколения.

Ведение половых партнеров. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Лечение во время беременности. Лечение беременных осуществляется в соответствии с диагнозом на любом сроке беременности. Препаратами выбора являются: макролиды (эритромицин), некоторые цефалоспорины (цефтриаксон).

 

ХЛАМИДИОЗ

 

К числу заболеваний, вызванных Chlamydia trachomatis у женщин относят уретрит, цервицит, эндометрит, сальпингит, периаппендицит, перигепатит, конъюнктивит, венерическую лимфогранулему. Осложнениями этой инфекции являются бесплодие, нарушение фертильности, эктопическая беременность, хронические абдоминальные боли, постинфекционный артрит -синдром Рейтера.

Выделяют две формы течения заболевания – свежую (острую, подострую, латентную) и хроническую (в фазе обострения и вне обострения). Свежая острая форма встречается редко. Значительно чаще (24%) наблюдается свежая подострая и латентная формы.

При клиническом обследовании женщин с генитальным хламидиозом наиболее часто (22-67%) отмечаются проявления цервицита, что согласуется с установленной тропностью хламидий к цилиндрическому эпителию.

Поражение шейки матки в виде эктопии встречается довольно часто. Выявленную связь между хламидийной инфекцией и эрозией шейки матки можно объяснить тем, что эктопия цилиндрического эпителия облегчает взятие материала для выявления хламидий, а также тем, что эктопия шейки матки является наиболее удобными входными воротами для хламидий.

Часто поражается уретра и парауретральные железы.Уретральный синдром характеризуется болью и жжением при мочеиспускании, появлением лейкоцитов в моче при отсутствии бактерий. Присоединение пиелонефрита также нередкое явление.

При восходящей инфекции возникают аднекситы, сальпингиты, эндометриты, которые даже в острой стадии не всегда заставляют обращаться за помощью к врачу.

Каждая четвертая женщина, больная сальпингитом, либо становится бесплодной, либо имеет эктопическую беременность, либо страдает хроническими абдоминальными болями, вызванными спаечным процессом в пубертатной области и полости малого таза. У больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия частота хламидийной инфекции составляет 50%.

Особую проблему составляет тактика ведения беременных с выявленной хламидийной инфекцией, особенно когда присоединяются осложнения беременности: угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие. В родах имеют место такие осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, несвоевременный разрыв плодных оболочек, слабость и дискоординация родовой деятельности, гипотоническое кровотечение сразу после родов. В послеродовом периоде отмечается субинволюция матки, эндометрит. В 40-70% случаев, при наличии инфекции у матери, хламидии передаются плоду и новорожденному ребенку.

Хламидии могут поражать плаценту и оболочки, вызвать образование патогенных иммунных комплексов, что ведет к плацентарной недостаточности, задержке развития и гипотрофии плода. У новорожденных развиваются манифестные формы конъюнктивита, ринита, назофарингита, пневмонии, несколько реже – гастроэнтериты (проявляющиеся обычно в ранние сроки после рождения). Возможно развитие генерализованной инфекции с тяжелым поражением легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, других органов, заканчивающейся смертью ребенка в первые часы и дни после рождения.

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика урогенитального хламидиоза проводится:

· у новорожденных при наличии диагностированной хламидийной инфекции у матери;

· при хронических циститах;

· при хронических воспалительных заболеваниях мочеполовой системы и эктопиях шейки матки;

· в случае нарушения менструального цикла по типу метроррагии;

· при самопроизвольных и искусственных абортах;

· перед лечебными и диагностическими выскабливания­ми слизистых оболочек шейки и тела матки и других внутриматочных вмешательствах;

· при использовании внутриматочной контрацепции;

· при указаниях на частую смену половых партнеров;

· при реактивном артрите и хроническом конъюнктивите;

· в случаях атипичной пневмонии;

· при лихорадке неясного генеза.

Трудности выявления хламидий связаны с их малыми раз­мерами, а также неспособностью расти на искусственных пи­тательных средах. Учитывая, что хламидий обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, в качестве материала для исследования используют соскобы, а не выделения со слизис­той оболочки уретры, шеечного канала, прямой кишки, конъюнктивы и других органов. Для получения адекватного результата необходимо, чтобы исследуемый материал содержал достаточное количество эпителиальных клеток и минимальное количество слизи и примеси крови. Присутствие в исследуе­мом материале большого количества слизи и примеси крови может привести как к ложноположительным, так и к ложноот-рицательным результатам.

При взятии материала из уретры рекомендуется воздер­жаться от мочеиспускания в течение 1,5—2 ч. При наличии гнойных выделений соскоб берется через 15—20 мин после мочеиспускания.

Методы диагностики хламидиоза

Метод исследования	Достоинства	Недостатки
Морфологический (цитологический) метод	Простота выполне­ния, доступность для большинства лабораторий	Низкая чувствительность (15-30%)
Метод прямой им­мунофлуоресценции (ПИФ)	Обнаружение хламидий непосредственно в области их локализации по специфической люминесценции комплекса анти­ген—антитело, высокая специфич­ность метода	Возможность лож-ноположительного результата, субъективность оценки
Иммуноферментный анализ (ИФА)	Автоматизация процесса, возможность скрининга большого числа людей, объективный учет результата	Недостаточно высокая чувствительность (70-80%)
Культуральный метод	Высокоспецифич­ный метод — «золо­той стандарт»	Высокая трудоемкость и дороговизна
Молекулярные методы (ПЦР, ЛЦР)	Очень высокая чувствительность и специфичность	Высокие требования к качеству реактивов и квалификации специалиста, возможность ложно-положительного результата
Серологический Метод	Возможность скрининга больших групп населения и отбор серопозитивных лиц для дальнейшего обследования	Положительные результаты у ранее переболевших хламидиозом

Морфологический (цитологический) методоснован на вы­явлении включений хламидий при использовании различных методов окраски. Метод простой и доступный, однако чувстви­тельность его невысока — 15—30%, возбудитель выявляется в основном при свежем, нелеченном хламидиозе.

Более высокой специфичностью (85-98%) и чувствитель­ностью (95%) обладает иммуноморфологический метод, реко­мендованный приказом МЗ РФ для постановок диагноза хламидиоза. Метод основан на обнаружении антигенных суб­станций хламидий путем обработки препаратов специфичес­кими антителами. Метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) предусматривает прямое выявление антигенов хламидий. При люминесцентной микроскопии включения хламидий определяются в виде зеленой или желто-зеленой флуоресценции включений на коричнево-оранжевом фоне цитоплазмы клеток. Включения могут иметь зернистую, гомо­генную или смешанную структуру. Оценка результатов субъективна.

Метод иммуноферментного анализа, являясь вариантом иммуноморфологических методов, основан на выявлении растворимого хламидийного антигена в исследуемых клинических пробах. Учитывая его высокую специфичность (90%) и доста­точно высокую чувствительность (80%), метод может быть ис­пользован в качестве скрининга при обследовании большого количества пациенток.

Одним из высокоинформативных методов диагностики урогенитального хламидиоза является выделение возбудителя на культуре клеток (Неllа L-929, МсСоу) или курином эмбрио­не, который называется культуральным методом и принят за «золотой стандарт» диагностики. Обладая высокой специфич­ностью и почти 100% чувствительностью, метод имеет высо­кую стоимость, трудоемок и длителен по исполнению (до 72 ч).

Культуральный метод позволяет выявить минимальное количество хламидий, содержащихся в исследуемом материа­ле.

В последние годы широкое распространение получили такие молекулярно-биологические методы, как полимеразная цепная реакция(ПЦР)и лигазная цепная реакция (ЛЦР), метод транскрипционного анализа, ДНК-зонды. По сравнению с широко используемыми в клинической практике иммунологическими тестами ПЦР-диагностика об­ладает рядом преимуществ: высокой специфичностью, адек­ватной чувствительностью, позволяющей диагностировать не только острые, но и латентные инфекции в клинически значи­мом титре, возможностью идентификации возбудителя в тече­ние 4-5 ч. Важной отличительной особенностью ПЦР-диагностики является относительно низкая стоимость оборудования и тест-систем для проведения анализа, которые сочетаются с универсальностью метода.

123	Поделиться: