 |
Папилломавирусная инфекция гениталий
|
|
|
|
Папиллома-вирусная инфекция (ПВИ) является трансмиссивным заболеванием, передающимся половым путем и вызываемым вирусом папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время известно свыше 60 типов ВПЧ. Каждый тип имеет цифровое обозначение, например тип 6, 11, 16, 18. ВПЧ способен персистировать в базальном слое эпителия больной либо ее партнера длительно, чем обусловлена высокая частота рецидивирования процесса. Наиболее онкогенными принято считать вирусы типов 16 и 18, которые наиболее часто выявляют при злокачественных поражениях шейки матки.
Клиника. Клинические проявления ПВИ гениталий высоковариабельны. Условно выделяют 2 формы ПВИ – эндофитную и экзофитную, которые могут диагностироваться как порознь, так и в различных сочетаниях.
Экзофитные формы ПВИ – остроконечные кондиломы (ОК) являются наиболее специфичным проявлением ВПЧ-инфекции и известны с давних пор.
Описаны случаи малигнизации кондилом, что послужило поводом считать их факультативным предраком. ОК представляют собой фиброэпителиальное образование на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже – широким основанием в виде одиночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминающие цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность их покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. В подлежащей строме имеются сосуды и могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции.
Эндофитные кондиломы шейки матки гистологически подразделяются на плоские, инвертирующие и атипические, которые обычно в клинической практике называют плоскими кондиломами.
|
|
|
Плоские кондиломы (ПК) располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом.
Локализация генитальных кондилом различна, в основном в местах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 месяцев (в среднем – 3 месяца).
Почти у каждой четвертой из них ассоциированные с нею заболевания: цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (CIN) той или иной степени тяжести.
По мнению Рейда, известного в мире специалиста в области ПВИ, любое проявление папиллома-вирусной инфекции и все степени CIN относятся к одной биологической совокупности и представляют собой ступени неопластического процесса на шейке матки.
Кольпоскопический и цитологический скрининг. При обнаружении соответствующих признаков ПВИ следует производить прицельную биопсию с диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала.
Лечение. Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса. Обязательно должна быть проведена терапия других имеющихся инфекционных заболеваний и осуществлена коррекция микробиоценоза влагалища.
Наиболее перспективным считается комплексный комбинированный метод терапии, когда локальное удаление кондилом производится на фоне системного противовирусного лечения.
Эпиген, Подофиллин, Подофиллотоксин, Резорцин – 5-10% мазь, Омаиновая мазь 0,5%, Ферезол, Солкодерм, Бонафтон и риодоксол. Криотерапия. Лазеротерапия.
Лечение половых партнеров. Больных кондиломами следует предупреждать о том, что папиллома-вирусная инфекция является заболеванием, передающимся половым путем. Поэтому обследование и лечение необходимо проводить обоим партнерам, а на период терапии и в течение 6 месяцев после нее следует рекомендовать барьерную контрацепцию.
|
|
|
Лечение во время беременности. Кондиломы во время беременности нередко увеличиваются и могут достигать больших размеров, однако часто регрессируют после родов. Большинство авторов рекомендуют их активное лечение, поскольку они представляют собой очаг инфекции, увеличивающий опасность инфицирования плода. Криотерапия, солкодерм и ТХУ являются методами выбора при лечении.
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
Генитальный герпес – это хроническая вирусная инфекция, проявляющаяся ощущением покалывания, жжения, зуда, болезненностью, появлением везикулезных элементов, преимущественно на половых органах.
Возбудителем генитального герпеса является вирус простого герпеса (ВПГ) – дерматонейротропный ДНК-овый вирус. Выделяются два его серотипа – ВПГ-1 и ВПГ-2. Наиболее часто генитальный герпес вызывает ВПГ-2.
Заражение происходит обычно половым путем, даже при отсутствии у партнера симптомов герпетической инфекции, а также, возможно, через предметы общего пользования.
Проникнув в организм человека через слизистую оболочку или кожу, ВПГ достигают лимфатических узлов и внутренних органов. В дальнейшем вирусы оседают в регионарных чувствительных нервных ганглиях, где они находятся в латентном состоянии.
Инфицирование плода происходит во время родов только при наличии везикулезных элементов на половых органах у матери.
Рецидивам генитального герпеса способствуют стресс, переохлаждение (перегревание) организма и интеркуррентные заболевания, аборты, введение внутриматочных спиралей, а также воздействие других неблагоприятных факторов, снижающих иммунитет.
Клиника .Первичная инфекция, когда человек впервые сталкивается с вирусом простого герпеса и не обладает антителами к нему. Она может сопровождаться симптомами или протекать бессимптомно, как это происходит в большинстве случаев (65%).
Непервичная инфекция наблюдается у пациенток, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ.
Резидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса.
В продромальном периоде больные отмечают зуд, жжение или боль, затем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов, величиной 2-3 мм на эритематозном основании, имеющих тенденцию к возвратным проявлениям на том же месте. Высыпания могут сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, головной болью, субфебрильной температурой, нарушением сна. В дальнейшем визикулы вскрываются с образованием эрозивной поверхности.
|
|
|
Характерная локализация генитального герпеса у женщин – малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки.
Генитальный герпес характеризуется периодическим появлением на коже и слизистых оболочках очагов поражения с различной степенью выраженности и активным выделением ВПГ, что проявляется в виде различных клинических форм:
- манифестная,
- атипичная,
- абортивная,
- субклиническая.
Для манифестной формы рецидивирующего генитального герпеса характерно типичное развитее герпетических элементов в очаге поражения. Постоянными признаками заболевания являются пузырьки, эрозии, язвочки, экссудация, рецидивирующий характер болезни. Больные генитальным герпесом часто жалуются на недомогание, головную боль, иногда на субфебрильную температуру, нарушение сна, нервозность. Обычно в начале заболевания отмечается чувство жжения, зуда и боли в области гениталий. Пораженное место слегка отекает, краснеет, затем на гиперемированном основании появляется группа мелких пузырьков величиной 2-3 мм. Прозрачное содержимое пузырьков впоследствии мутнеет, становится гнойным. Через несколько дней пузырьки вскрываются и начинают засыхать в тонкие корочки, которые по мере эпителизации очагов поражения отпадают, оставляя временную гиперемию или вторичную пигментацию на месте бывших высыпаний.
Среди вариантов атипичной формы рецидивирующего генитального герпеса у женщин встречаются отечная и зудящие формы. Очаг поражения может быть представлен глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки вульвы и подлежащих тканей малых и больших половых губ. Трещины самостоятельно эпителизируются в течение 4-5 дней.
|
|
|
Абортивная форма генитального герпеса обычно встречается у пациентов, получивших ранее противовирусное лечение и вакцинотерапию. Очаг поражения при абортивном течении минует некоторые стадии, характерные для манифестной формы, и может проявляться в виде зудящего пятна или папулы, разрешающихся за 1-3 дня.
Субклиническая форма генитального герпеса обычно выявляется при обследовании половых контактов больных, страдающих ИППП, или супружеских пар с нарушением фертильности. Для этой формы характерны микросимптоматика (кратковременное появление на слизистой оболочки наружных гениталий поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом) или полное ее отсутствие.
Диагностика Лабораторные методы исследования позволяют обнаружить и идентифицировать ВПГ в содержимом пузырьков или отпечатках эрозивных поверхностей. При необходимости определяют титр антител (ИФА) или морфологические изменения в инфицированных клетках.
ПЦР
Генитальный герпес следует дифференцировать с сифилисом и стрептококковым импетиго на основе анамнеза, клинической картины и лабораторных данных. В анамнезе имеет значение половой контакт с партнером, страдающим тем или иным заболеванием. С клинической точки зрения сифилитические высыпания имеют большие размеры, чем элементы при генитальном герпесе. При первичном сифилисе везикулезные элементы вообще не наблюдаются, а при вторичном они крайне редки. У основания эрозивных твердых шанкров пальпируется безболезненный инфильтрат, а также отсутствуют субъективные ощущения. Кроме того, при первичном сифилисе наблюдается безболезненный регионарный склероденит, иногда лимфоденит, что нехарактерно для генитального герпеса. При вторичном сифилисе появляются пятнисто-папулезные элементы.
Важными аргументами в распознавании сифилиса являются наличие бледных трепонем на поверхности высыпания, а также положительные серологические реакции.
Для стрептококкового импетиго характерны формирование фоликтен и регионарный лимфоденит. Высыпания появляются без предшествующих субъективных ощущений.
Лечение. В настоящее время химиотерапия и профилактика генитального герпеса заключаются в применении противовирусных препаратов экзогенного интерферона, индукторов интерферона, иммуномодуляторов, местных средств. 1) Ацикловир, пановир, валациновир.
2) иммуномодуляторы – циклоферон, виферон, ниферон.
3) местно – зовиракс, фанавир мазь.
Лечение во время беременности. Лечение беременных является обязательным и проводится ацикловиром по 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5-10 дней. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или при первичном клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца беременности. В остальных случаях возможно естественное родоразрешение.
|
|
|
