Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Предметная область доказательной медицины




Д 75 Основы доказательной медицины: Методические рекомендации.

Т.М. Мажитов., Р.К. Кипшакбаев., Г.А. Дербисалина., В.В. Койков., Р.Ж. Карабаева. Астана, 2010.- 41 с.

Рецензенты:

Г.М.Мулдаева - д.м.н., заведующая кафедрой амбулаторно-поликлинической терапии и скорой неотложной медицинской помощи Карагандинской государственной медицинской академии.

С.Н.Уразова - к.м.н., доцент, заведующая кафедрой общей врачебной практики №3 АО «Медицинский университет Астана»

 

Методические рекомендации посвящены основным принципам доказательной медицины. Рассматриваются и обсуждаются актуальные проблемы и предпосылки для внедрения доказательной медицины, приводятся определение, предметная область, преимущества и недостатки доказательной медицины. Раскрываются аспекты определения степени достоверности информации, принципы проведения поиска и анализа доказательной информации.

Пособие предназначено для студентов, интернов и резидентов медицинских ВУЗов, практических врачей, научных работников, организаторов здравоохранения, фармацевтов, экспертов Формулярной Комиссии МЗ.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Сокращения

Введение

Основы методологии научного познания и клинических исследований

Актуальные проблемы и предпосылки для внедрения доказательной медицины

Определение понятия доказательная медицина Предметная область доказательной медицины

Преимущества и недостатки доказательной медицины. Споры вокруг доказательной медицины

Доказательность медицинских решений

Приложение.

Литература

 

СОКРАЩЕНИЯ

 

ДМ - Доказательная медицина

РКИ - Рандомизированные контролируемые испытания

ЛС - Лекарственные средства

ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение

СОЖВЛС - Список основных жизненно-важных лекарственных средств

ЕВМ - evidence based medicine - медицина, основанная на доказательствах, доказательная медицина

PICO - Patient or Population, Intervention, Comparison, Outcomes.

SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network

 

ВВЕДЕНИЕ

Современное состояние медицинской науки и здравоохранения диктует необходимость разработки и применения новых подходов и технологий сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации, позволяющих преобразовывать результаты исследований в ясные, четкие рекомендации, как для врачей, так и для решения общих проблем организации оптимальной системы медицинской помощи.

Принятие оптимального решения врачом, научным работником, менеджером здравоохранения, наряду с его профессиональными знаниями, требует умения критически и грамотно оценивать новейшие результаты научных и клинических исследований. Поэтому реализация доказательного подхода в клинической практике возможна только при постоянном обучении и самообучении медицинских специалистов современным технологиям поиска, анализа и обобщения медицинской информации.

Прогресс в ХХ веке в области клинических исследований, в частности, разработка и усовершенствование методологии рандомизированных контролируемых испытаний (далее РКИ) послужили основой развития современной доказательной медицины. Быстрое развитие медицинской науки во второй половине ХХ века привело к расширению объема медицинских знаний, в связи, с чем возникли проблемы с оценкой исследований и рекомендаций в области диагностики и лечения. Обзор эпидемиолога Арчибальда Кокрана «Действенность и эффективность. Случайные размышления о здравоохранении», опубликованный в 1972 году, послужил отправной точкой в развитии подходов к оценке и внедрению в клиническую практику результатов клинических исследований. При этом основным принципом был следующий - «ограниченные ресурсы здравоохранения следует использовать справедливо, предоставляя тем видам медицинской помощи, которые, как показано в правильно проведенных исследованиях, эффективны».

В настоящее время стало очевидным, что решение о внедрении нового способа лечения, профилактики или диагностики на государственном и популяционном уровне должно основываться на анализе достоверности научных фактов, полученных в ходе проверки эффективности новых методов. Только те методы профилактики, диагностики и лечения, действенность которых доказана в надежных исследованиях, можно финансировать за счет государственных средств. В Великобритании, Швеции, Нидерландах, Канаде, США были организованы службы, получившие название Агентства по оценке новых медицинских технологий. В задачу этих агентств входит всестороннее изучение и критическая оценка имеющейся информации о новых методах диагностики и лечения.

К середине 90-х годов ХХ века сформировалась методология проведения систематических обзоров и мета-анализа - основных аналитических методов доказательной медицины.

Усиление роли научных принципов в медицинских исследованиях привело к появлению на рубеже 80-90 годов ХХ века так называемой медицины основанной на доказательствах или доказательной медицины (evidence-based medicine). К настоящему времени сформулирована концепция сбора, анализа и оценки научной информации для принятия решений относительно конкретных клинических задач. Эта концепция получила название доказательная медицина.

В РК до 2008 года разрабатывался список основных жизненно-важных лекарственных средств (СЖВЛС), который в основном исходил из принципов составления списка жизненно важных лекарственных средств (ЛС), предложенного всемирной организацией здравоохранения. С учетом этого перечня принимались решения по закупкам ЛС для всей страны и в регионах, оптимизировалась система закупок ЛС. Перечень с годами становился все более методически обоснованным, но всегда включал более чем жизненно важные ЛС (по сути он уже выступал в качестве республиканского формуляра) и всегда был объектом лоббирования и критики.

Однако главная проблемная сторона СОЖВЛС было отсутствие методики составления, основанной на научных принципах. Такими основными правилами являются включение ЛС с действенностью, доказанной в доброкачественных исследованиях, а также ЛС, имеющих выгодное соотношение затрат и эффективности. Мы считаем, что в документе эти принципы не удалось воплотить. Существует множество примеров из СОЖВЛС, когда включены ЛС с недоказанной эффективностью, небезопасные, выпускаемые единственным производителем, дорогие и неоправданные с точки зрения эффективности затрат. Из-за отсутствия строгого методического подхода появляются дополнительные поводы для лоббистских манипуляций для его изменения. Следствием этого стало отмена в декабре 2008 года СОЖВЛС и начало внедрения Формулярной системы в РК.

 

ОСНОВЫ МЕТОДОЛОГИИ НАУЧНОГО ПОЗНАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

Практикующий врач в своей практике постоянно сталкивается со следующими вопросами: Болен пациент или здоров? Насколько точен применяемый метод диагностики, имеется ли вероятность ошибочного диагноза? Что привело к развитию заболевания? Какой прогноз у данного пациента? Какой метод лечения применить при данном клиническом случае и велика ли вероятность успеха? В связи с этим врач традиционно руководствовался следующими принципами (таблица 1).

 

Таблица 1 - Традиционная парадигма медицинской практики и комментарий

 

Традиционная парадигма медицинской практики Комментарий с актуализацией
Собственные знания и опыт Опыт и знания врача играют большую роль в принятии решений. Вместе с тем они у каждого врача индивидуальны. При этом мнение, полученное на основе знаний и опыта, как показывает история медицины, может быть и ошибочным.
Мнение авторитетных специалистов. Известно, что авторитетные специалисты также могут расходиться во мнениях. Как правило, авторитет в той или иной области медицины представляет свою школу и входит в дискуссию с другими.
Сведения в руководствах и учебниках. В условиях прогресса медицинской науки и практики такие сведения могут устаревать к моменту их выхода в свет. Вопросы согласования, утверждения на разных уровнях, рецензирования, финансирования могут существенно влиять на сроки продвижения учебных пособий. Имеющая практика во многих странах СНГ не предусматривает денежного вознаграждения авторов за издаваемые пособия, а мотивацией к их выпуску являются получение ученого звания, план выпуска изданий научным/образовательным учреждением. Наряду с профессиональной компетенцией, все это также может отложить отпечаток на качество учебных пособий.
Традиционные подходы к диагностике и лечению. Знания патофизиологических и патогенетических принципов развития заболеваний. Вместе с тем традиционные подходы к диагностике и лечению одного и того же заболевания могут отличаться большим разнообразием и существенно различаться в зависимости от принятой клинической практики. Эти данные играют существенную роль в понимании патологического процесса, обосновании терапии врачом. Однако на практике патогенетически обоснованные методы лечения не всегда могут оказаться эффективными.
Знания, полученные из специализированных периодических медицинских журналов. Качество таких статей может быть низким. Имеет место продвижение лекарственных средств заинтересованными группами. Так в публикации The Public Library of Science Medcine авторы статьи предупреждают, что фирмы-производители лекарств лечат потребителей от выдуманных болезней. Пропаганда несуществующих болезней и раздувание незначительных проблем до уровня хронических заболеваний, требующих интенсивного медикаментозного лечения ставит под угрозу здоровье граждан, полагают сотрудники Университета Ньюкастла (Австралия) Дэвид Хенри (David Henry) и Рей Мойнихэн (Ray Moynihan). Как утверждают авторы публикации, яркими примерами подобных маркетинговых стратегий являются продвижение на американском рынке многочисленных лекарств, предназначенных для женщин, переживающих период менопаузы, и попытки убедить американских потребителей в том, что до 43% женщин в США страдают сексуальными дисфункциями. http://medportal.ru/mednovosti/news/2006/04/11/farm/

 

Все источники информации медицинской практики имеют свои преимущества и недостатки (5). Мы постарались их систематизировать в таблице 2.

Таблица 2. Преимущества и недостатки источников информации

Источник Преимущества Недостатки
Книги Легкий доступ Глубина охвата Анализ Компактность Можно брать в библиотеке Быстро устаревают Дороги Доступ к библиотекам может быть ограничен Требуется много времени для поиска и просмотра
Журналы первичной информации Журналы вторичной информации Более свежая информация Легкий доступ Компактность Структурированные рефераты Комментарии независимых экспертов Критические оценки доказательств Методологически надежные исследования Строгие критерии отбора информации Клинически применимые исследования Не всегда содержат обзоры Дороги Доступ к библиотекам может быть ограничен Требуется много времени для поиска и просмотра Их слишком много Пристрастность публикаций Только рефераты Полные тексты исследований отсутствуют
Рефераты Широкий обзор литературы В целом хорошее качество Ограниченная глубина Часто пишутся самими авторами
Библиография / списки литературы Полезные ссылки на связанную литературу по определенной теме Выделяют статьи высокого качества Субъективность авторского выбора Неясные критерии
Коллеги Персональная и конкретная помощь в соответствии с вашими потребностями Помощь легкодоступна Общение между группами Пристрастность Приоритеты могут отличаться от Ваших Недостаток времени
Интернет Самые свежие данные Ценная / уникальная информация Профессиональная организация сети Полные тексты Доступ к информации со всего мира Круглосуточный доступ Отсутствие центрального каталога - трудно найти информацию Отсутствие цензуры и редактирования Никаких гарантий качества и достоверности Медленно Дорого Требуется компьютер, подключение к Интернету и минимальные навыки в области информационных технологий
Электронная почта Быстрая передача информации Документы можно присоединять к сообщениям Частные сообщения могут быть зашифрованы С прикрепленными файлами бывает трудно работать Спам Угроза заражения вирусами Требуется подключение к Интернету и минимальные навыки в области информационных технологий Никаких гарантий качества и достоверности
Списки рассылки Связь «один со многими» Определенная тематика Можно получать только еженедельные обзоры Доступен широкий диапазон мнений Очень дешевые средства распространения Могут быть открыты или закрыты для посторонних Возможен поиск или просмотр архивов Количество сообщений может быть разным Ошибочные сведения рассылаются всем Трудно поддерживать обсуждение Никаких гарантий качества и достоверности
Библиографические базы данных Широкий набор индексируемых журналов Регулярное обновление Экономия времени Удобство пользования Свободный текстовый поиск Развитые инструменты поиска Отсутствие полных текстов Отражает пристрастность публикаций Не всегда доступны Иногда неудобны в использовании Трудно получать иностранные статьи
Medline Универсальность доступа Международный охват Индексация на основе тезауруса Поиск по типам публикаций Имеются фильтры качества Уклон в пользу американских работ Избирательный подход к отбору журналов Плохая индексация
Кохрановская библиотека Данные высококачественных исследований Международное сотрудничество Новейшая информация Хорошее структурирование информации Сокращает время поиска и оценки Проблемы доступа Некоторые тематические области представлены недостаточно Угроза интуиции и клинической свободе

 

Понимание механизмов развития болезни необходимо, но недостаточно для принятия решений в медицине. Клинический опыт, навыки, здравый смысл и интересы больного остаются неотъемлемыми компонентами врачебной практики. Каждое решение в медицинской практике должно основываться на научных фактах, строго доказанных в ходе клинических исследований.

Известно, что прогноз для конкретного больного базируется на предшествующем опыте наблюдения аналогичных больных. От методов наблюдения и способов их анализа, зависит насколько правильными и оптимальными для больного, окажутся сделанные заключения. Деятельность врача - это решение проблем конкретного больного. Традиционное клиническое обучение ориентировано на познание механизмов развития заболеваний на основе сведений, полученных из анатомии, физиологии, биохимии и других фундаментальных наук. Однако, клинические подходы и прогнозы, основанные на знаниях биологических механизмов развития болезни, следует рассматривать только как гипотезы, которые должны быть доказаны. В клинической практике часто встречаются противоречия касательно теоретических представлений.

Например, гипотеза: противоаритмические средства I класса должны снижать смертность больных инфарктом миокарда; реальный факт: противоаритмические средства I класса ухудшают прогноз у больных инфарктом миокарда (исследование CAST).

Принимая во внимание опыт клинициста и значение механизмов развития заболевания, необходимо принимать во внимание следующее:

· в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть выражены через вероятности;

· эти вероятности для конкретного больного лучше всего оценить на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных;

· поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам, ведущим к неверным заключением;

· клинические наблюдения (как и другие наблюдения) подвержены случайности;

· чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок.

Указанные моменты и есть положения клинической эпидемиологии. Рост числа клинических исследований и стремление к повышению их качества привели к формированию новой дисциплины - клинической эпидемиологии, которая обосновала методологические подходы доказательной медицины. Клиническая эпидемиология - это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Среди задач клинической эпидемиологии выделяют следующие: определение нормы, значимость диагностических тестов, естественное течение заболеваний и прогноз, эффективность лечения и побочные эффекты, профилактика в клинической практике.

Методология научного познания включает в себя эмпирический и теоретический пути. Эмпирический путь - это когда знание получают путем проведения эксперимента или наблюдения, а теоретический - знание получают путем логических построений (гипотез). При этом теория должна подтверждаться практикой. Гипотеза - это вероятное знание и может быть опровергнута или подтверждена, тогда как научный факт - это достоверное знание. Необходимо получение достаточных доказательств для подтверждения достоверности научного факта. В результате проверки гипотез появляются научные факты. При этом научные исследования могут проводиться в формате выдвижения гипотез, их проверки и смешанном, когда в одном исследовании проверяются гипотезы и выдвигаются новые.

Весомость научного факта определяют следующие критерии:

1. Достоверность полученных данных (Internal validity, methodological quality). Достоверность зависит от соответствия плана исследования поставленной цели, от степени учета и минимизации систематических и случайных ошибок в исследовании. В таблице 3,4 приведены характеристика и источники систематической и случайной ошибки.

2. Обобщаемость результатов (External validity, generalisability). Обобщаемость результатов зависит от критериев включения-исключения, повышается при проведении многоцентровых исследований.

 

Таблица 3 - Систематическая и случайная ошибки

 

Систематическая ошибка Случайная ошибка
Однонаправленное отклонение результатов измерения Одинаковая вероятность завышенной или заниженной оценки
Величина не зависит от объема выборки Величина зависит от объема выборки
Может быть минимизирована на этапе планирования или учтена на этапе анализа результатов исследования Может быть оценена и учтена на этапе анализа результатов

 

Таблица 4 - Источники систематических ошибок и методы их нивелирования

 

Систематическая ошибка на этапе отбора Основная группа Контрольная группа Рандомизация, стратификация, подбор пар
Систематическая ошибка на этапе вмешательства или воздействия Вмешательство Отсутствие вмешательства Плацебо-контроль
Систематическая ошибка вследствие «отсева» Наблюдение Наблюдение Анализ чувствительности
Систематическая ошибка при оценке результатов Оценка результатов Оценка результатов «Ослепление» участников исследования

 

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ

ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

 

Среди актуальных проблем медицины и предпосылок для внедрения доказательной медицины следует отметить следующие: информационные, экономические, социальные и этические (Фокин В.А., Карась С.И., Калитвянская Т.А., 2002).

Поток медицинской информации различного характера (практического, научного, рекламного) влияет на выбор лечебных вмешательств. Для современного информационного обеспечения характерны следующие особенности:

· увеличивающееся количество медицинских журналов и публикаций (в мире издается около 40 000 журналов биомедицинского толка, где публикуется порядка 2 миллионов статей в год).

· расширение электронных способов предоставления информации медицинского характера.

· широкие возможности использования сети Internet для получения медицинской информации. Реальная или потенциальная доступность мировых информационных ресурсов многим медицинским специалистам и медицинским организациям. При этом возникают проблемы по достоверности и оценке информации.

· внедрение новых медицинских информационных, обучающих и справочных программ, которые потенциально могут влиять на выбор медицинских вмешательств. Внедрение дистанционных методов обучения.

· активная информационная политика, включая рассылку информаций рекламного характера и продвижение медицинского продукта (лекарственных средств, медицинских технологий) в медицине.

Все эти факторы способствовали уменьшению интервала между появлением новых знаний о заболеваниях, методах диагностики и лечения. Произошло повышение доступа врачей и медицинских работников к традиционным (учебники, пособия, обзоры и др.) и регламентированным источникам (клинические руководства, протоколы диагностики и лечения, мнения экспертов и т.д.). Таким образом, массив получаемой информации стал существенно влиять на принятие врачами решений в плане ведения и лечения больных.

Среди экономических аспектов медицинской практики, обеспечивших становление ДМ, можно обозначить следующие:

· дефицит средств, выделяемых на нужды здравоохранения. Это в свою очередь заставляет рационально использовать ресурсы - отказ от расходов на неэффективные виды вмешательств и концентрации усилий на предоставление равного доступа пациентов к наиболее эффективным вмешательствам.

· представление о медицинской помощи как услуге. Медицинская помощь рассматривается как сфера производственной деятельности, целью которой является здоровье общества и отдельного человека, а оказываемая медицинская помощь является той услугой, спрос на которую формируется потребностями пациентов (покупателей) и возможностями системы здравоохранения. Однако следует отметить некоторые противоречия. Медицинская услуга специфична сточки зрения оценки пациентом качества предлагаемой помощи. Здесь играют такие факторы как дефицит времени на принятие решения, недостаток или отсутствие специальных знаний и др. Пациенту приходится доверять врачу, который и определяет вид услуги. Также в условиях дефицита ресурсов диапазон услуг может становиться узким и не оставлять потребителю выбора. С другой стороны это не стимулирует продавца к совершенствованию услуг или снижению цены. В связи с этим появилась необходимость в единых, понятных как для клиницистов, так и для потребителя медицинских услуг в «правилах игры», при которой было бы ясно какие лечебные вмешательства являются действительными эффективными и в какой степени. Эти вопросы тесно переплетаются и с этическими аспектами оказания медицинской помощи.

· различные источники финансирования (бюджетное, медицинское страхование, собственные средства физических и юридических средств), конечно, де-юре все направлены на обеспечение эффективности. Однако, в зависимости от вида финансирования выделение средств выделяются приоритеты не всегда связанных с целями обеспечения максимальной эффективности медицинского вмешательства. Так при бюджетном финансировании получатель средств больше заинтересован в наиболее полном их расходовании, чем в рациональном применении. Медицинское страхование производит оплату только тех услуг, которые включены в соответствующие перечни страхования, а это ограничивает выбор врача и пациента в процессе лечения. Лечение за счет собственных средств в настоящее время для большей части населения не приемлемо и приводит к ограничению доступа медицинской помощи.

Из социальных и этических аспектов, также обеспечивших развитие ДМ, можно выделить следующие:

· право пациента на информацию о состоянии своего здоровья. Ожидания пациентов и выбор ими медицинских услуг во многом определяется информацией, полученной от лечащего врача. Врач несет ответственность за качество передаваемой информации. Поэтому клиницисты нуждаются в надежных, достоверных клинических руководствах.

· лечебная деятельность врача сопряжена с давлением, оказываемой со стороны администрации организаций здравоохранения, образовательных учреждений, медицинских представителей фармацевтических фирм. При этом имеется угроза навязывания врачу стереотипов лечения, дешевого лечения, лоббирования каких-то диагностических и лечебных технологий. Также следует отметить и давление пациента на врача с требованиями назначить тот или иной препарат, при этом может доходить и до обращения в различные контролирующие качество медицинских услуг организации. Все эти моменты могут сказаться на качестве оказываемой помощи, а также вызывать определенные этические, психологические проблемы у врача. Понятно, что в этих условиях как никогда врач нуждается в клинических руководствах (протоколах), основанных на принципах доказательности, которые помогли бы ему не только эффективно оказывать медицинскую помощь, но и защитить его.

· противоречия понятия общественного и индивидуального здоровья. Проблем баланса общественных и личных интересов. Например, вакцинация повышает в среднем уровень здоровья общества, но с другой стороны может привести к негативным последствиям у отдельных граждан. Или применение дорогого вмешательства у отдельного пациента «съедает» ресурсы других. Необходим компромисс между интересами пациента и общества, базирующийся на некоторых критериях оптимальности и эффективности медицинских вмешательств.

Согласно новому стандарту высшего медицинского и фармацевтического образования 2006 года введена новая дисциплина - «основы доказательной медицины», которая преподается студентам 3 курса по трем специальностям: общая медицина, общественное здравоохранение, фармация. Проблемы преподавания данной дисциплины включают ее относительную новизну, специфическую терминологию, отсутствие достаточного количества русскоязычной (а тем более казахскоязычной) литературы, а, самое главное, отсутствие достаточного количества подготовленных, сертифицированных преподавателей. Работа с различными источниками информации с учетом фильтров доказательной медицины требует не только навыков работы на компьютере, но и соответствующего оснащения учебных классов. К тому же доказательную медицину, определяемую как «интеграция наилучших научных доказательств с клиническим опытом и нуждами и потребностями пациента» (Sackett, et al, 2001), трудно методологически соотнести к теоретической или клинической дисциплине. Хочется верить, что в последующем, студенты, вооруженные основными принципами доказательной медицины, могут применять их при разборе клинических случаев, планировании и проведении научных исследований, при изучении вопросов управления и организации здравоохранения. С этой точки зрения не совсем верным кажется нам отсутствие этой дисциплины на других факультетах нового стандарта - стоматологии и сестринском деле. Ведь выпускники этих факультетов также должны будут использовать научно обоснованные диагностические и лечебные вмешательства, уметь проводить клинический аудит своей деятельности, планировать научные работы.

Еще одной предпосылкой для успешного внедрения ДМ в нашей стране может стать проект Всемирного банка, направленный на открытие центров доказательной медицины в 6 государственных медицинских университетах страны. По этому проекту сотрудники центров и института развития здоровья обучаются за рубежом и впоследствии обучают каскадным методом профессорско-преподавательский состав, студентов и сотрудников своих университетов.

Все эти указанные аспекты тесно взаимосвязаны и приводят к необходимости внедрения доказательной медицины.

Любая система здравоохранения ставит своей целью улучшение здоровья населения, что в условиях дефицита ресурсов требует оптимизации затрат, как на финансирование разработок новых технологий, так и проведение профилактических, диагностических и лечебных вмешательств.

Оптимизация возможна в направлении разработки методов обобщения и учета всего мирового опыта, оценки потребности в медицинской помощи и на базе сокращения расходов на неэффективные виды вмешательств, концентрации усилий на предоставлении доступа к наиболее эффективным вмешательствам.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

 

Понятие «evidence-based medicine» или «медицина, основанная на доказательствах» (далее доказательная медицина) предложено канадскими учеными по главе с Дэвидом Сакеттом из университета Мак-Мастера в Торонто в 1990 году.

Первоначально медицина, основанная на доказательствах или доказательная медицина определялась как «точное, добросовестное и разумное использование существующих лучших данных при принятии решений по лечению отдельных пациентов (или групп населения)» (Sackett, D.L.,1996). В последующем определение ДМ трансформировалось как «интеграция лучших исследовательских данных с клиническим опытом и потребностям пациента» (Sackett, D.L. 2000).

Имеются и другие определения, так под ДМ понимают:

· сбор, интерпретацию и интеграцию надежных клинических данных, полученных в результате сообщений пациентов, наблюдений специалистов и при проведении испытаний;

· технологию поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющую принимать оптимальные клинические решения;

· парадигму клинической медицины, отличающуюся от прежней меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований;

· информационную технологию выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности;

· наведение мостов между результатами научных исследований и клиниче ской практикой;

· усиление традиционных навыков клиницистов в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска.

Несмотря на многообразие перечисленных определений ДМ, следует отметить, что все они содержат один общий конструктивный момент: потенциальные возможности ДМ позволяют дополнить интуицию и квалификацию врача, мнения авторитетных экспертов и рекомендации клинических руководств (протоколов) и справочников новейшей и достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных современных подходах к лечению на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта решения в каждом конкретном случае (Горьков В.А. и др., 1999).

Большинством ученых ДМ рассматривается не как наука, а метод, который следует из научных принципов клинической эпидемиологии. При этом ДМ рассматривают как практическую реализацию определенных методологических принципов клинической эпидемиологии.

 

ПРЕДМЕТНАЯ ОБЛАСТЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Главной задачей ДМ является обучение врача тому, как определять степень пригодности опубликованных данных для использования у постели конкретного больного (CookD., 1998).

В применении научно обоснованных подходов в практике выделяются следующие пять этапов:

 

1) Определение проблемы или вопроса.
2) Поиск.
3) Оценка доказательств на предмет их достоверности и полезности.
4) Применение результатов для конкретного контингента.
5) Оценка результатов вмешательства.

 

На уровне медицинского сообщества основной предметной областью ДМ являются принятые стратегии лечения, которые чаще всего обозначают как клинические руководства (рекомендации). Если такие рекомендации приняты согласительными комиссиями профессионалов и утверждены определенным органом здравоохранения, то они могут приобрести статус протоколов (стандартов) лечения (Власов В.В., 2001).

Основные принципы принятия клинических решений с позиций ДМ приведены на рисунке 1.

Рис. 1. Основные принципы принятия клинических решений с позиций

Доказательной медицины.

 

На данной схеме показаны главные принципы ДМ, которые позволяют врачу определить стратегию и тактику лечения в конкретной клинической ситуации. Стратегия лечения воплощает реализацию наилучших клинических рекомендаций для типовой клинической ситуации.

В РК в настоящее время внедряется схема принятия решения включения новых медицинских технологий в нормативные документы, стандартизирующие медицинскую помощь (рис.2)

 

Рис. 2. Схема принятия решения включения новых медицинских технологий в нормативные документы, стандартизирующие медицинскую помощь.

 

Шаг1 Наличие условий внесения ЛС, диагностических, лечебных методов, медицинских технологий в нормативы оказания МП
Шаг 2 Проверка пакета НД, определенных уполномоченным органом.
Шаг3 Проверка объективных данных об их эффективности и безопасности ЛС, диагностических, лечебных методов, медицинских технологий, включаемых в нормативы, стандартизирующие МП
Шаг 4 Проведение оценки экономической эффективности ЛС, диагностических, лечебных методов, медицинских технологий, включаемых в нормативы, стандартизирующие МП.
Шаг 5 Проверка Безопасности внедряемых ЛС, диагностических, лечебных методов, медицинских технологий.
Шаг 6 Внесение любые дополнительные сведения, обосновывающие необходимость включения (исключения)
Шаг 7 Проверка Безопасности внедряемых ЛС, диагностических, лечебных методов, медицинских технологий.
Шаг 8 Рассмотрение на заседании Формулярной Комиссии МЗ РК.
Шаг 9 Принятие решения

 

Специально следует отметить рекомендации для больных. Поскольку в современной медицинской практике за больным признается право на принятие решений в отношении своего здоровья и выбора различных служб здравоохранения, он нуждается в надежной информации, излагаемой более доходчиво, но, тем не менее, объективной и научно обоснованной. Обычно такие рекомендации отличаются тем, что в них более полно отражены возможные предпочтения больных. При разработке этих рекомендаций, как правило, учитывается мнение обществ больных, с ними проводится предварительное обсуждение материалов.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...