 |
Преимущества и недостатки доказательной медицины. Споры вокруг доказательной медицины
|
|
|
|
В настоящее время существуют различные мнения специалистов по поводу методологической, практической значимости доказательной медицины. В таблице 4 приведены мнения, как сторонников, так и противников доказательной медицины.
Таблица 4 - Аргументы противников и сторонников доказательной медицины
| Противники | Сторонники |
| ДМ не нова. Новым является только название. Клиницисты всегда пользовались данными литературы для принятия решений. | Новый подход к ДМ «формализует» этот процесс и фильтрует литературные данные, чтобы решения принимались на основе «весомых» доказательств. |
| ДМ - это «медицина поваренной книги». Она основана только на доказательствах и принижает значение собственного суждения клинициста. | ДМ должна быть частью процесса. Принимаемые решения должны учитывать и индивидуальный опыт, и предпочтения пациента и доступные доказательства. |
| ДМ - бездумное приложение данных популяционных исследований для лечения индивидуума. Она использует результаты исследований на больших группах людей и пытается применить их в отношении отдельных пациентов, которые могут обладать уникальными характеристиками/обстоятельствами, не учтенными в этих исследованиях. | Последним этапом ДМ является решение вопроса о том, применима ли информация, полученная в ходе популяционных исследований, к конкретному пациенту, а также обсуждение результатов с самим пациентом. |
| Часто в литературе отсутствуют данные о результатах рандомизированных клинических испытаний, или «золотой стандарт», необходимые для решения конкретного клинического вопроса. | Клиницистам следует помнить о «пирамиде доказательств» и искать следующий в иерархии доказательств и уровень обоснования. Нужно понимать, что весомые доказательства в поддержку клинического решения могут иметься не всегда. |
| Часто бывает очень трудно получить доступ к необходимым доказательствам и выбрать лучшие. | Для того, чтобы помогать в поисках лучших доказательств и обучать клиницистов эффективным технологиям поиска, нужны информационные координаторы. |
|
|
|
D.A.Grimes выделил 5 препятствий на пути использования ДМ
· безоговорочное принятие авторитетного мнения
· принятие новой технологии без критической оценки
· тенденция соглашаться с существующими догмами
· консерватизм в медицинском образовании
· зависимость медицинской практики от неконтролируемых впечатлений в отношении клинических аспектов
Вышеприведенные сведения свидетельствуют о том, что ДМ, как и любой другой клинический принцип должна основываться на здравом смысле. Для природы человека характерно отрицание того, что не знаешь, или неприятии того знания, освоение которого требует существенных усилий. Не зная сущности и принципов ДМ, нет оснований давать какие-либо оценки клинической практике основанной на доказательствах.
В настоящее время имеется противоречие между теорией методологии ДМ и сравнительно низким уровнем использования ее в практической работе медицинскими специалистами. При этом традиционная система медицинского образования, менталитет большинства ученых, врачей, преподавателей, сложность задач в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения мало способствуют внедрению принципов доказательной медицины. У врачей практически отсутствует опыт работы с информационными технологиями, проблемы по выбору критериев оптимального лечения. В связи с этим имеется необходимость в планомерном проведении широких образовательных программ и мероприятий на всех этапах подготовки и деятельности врача, внедрение доказательной медицины в учебные программы.
|
|
|
Преимущества доказательной медицины:
· ДМ интегрирует медицинское образование с клинической практикой;
· ДМ доступна для специалистов с опытом работы в различных областях на любом этапе карьеры;
· ДМ обладает потенциалом для улучшения непрерывности и единообразия медицинского обслуживания благодаря общим подходам и руководящим принципам.
· ДМ способствует клинически обоснованным и экономически выгодным вмешательствам в здравоохранении. Необходимые ресурсы не тратятся впустую на лечение, которое не дает результатов. Лечение, которое приносит больше вреда, чем пользы становится достоянием гласности и прекращается.
· Пациенты чувствуют себя спокойнее и увереннее, когда им известен четкий прогноз данного метода лечения;
· ДМ может оказать значительное влияние на качество медицинской помощи если и врачи, и руководители правильно используют её принципы и работают как одно целое;
· Решения, основанные на лучших доказательствах, гарантируют юридическую защищенность врачей.
Г. Гайятт, Д. Ренни в 2003 г выделили преимущества знания принципов ДМ в индивидуальной клинической практике. Они звучат так:
· Овладев принципами ДМ, вы научитесь понимать язык любых медицинских статей, избавитесь от работы по шаблону, по наитию и сообразно личному опыту, который далеко не всегда бывает достаточным.
· Вы освободитесь от диктата фармацевтических компаний, навязывающих свои препараты, и от давления больных, вдохновленных новыми методами лечения, оценить эффективность которых у вас нет возможности.
· Овладев принципами ДМ, вы перестанете целиком и полностью зависеть от мнения малограмотных экспертов.
· У вас появится возможность использовать данные, опубликованные в литературе, при решении частных клинических проблем, оценивать актуальность и достоверность этих данных.
· Перед вами откроется возможность использовать самый мощный информационный ресурс из всех, существующих в медицине.
Проблемы, возникающие при внедрении доказательной медицины:
· Затраты, связанные с временным ресурсом. Для того чтобы научиться ДМ и использовать ее на практике необходимо время.
|
|
|
· Затраты на приобретение компьютерной техники и поддержание программного обеспечения, доступа к мировым информационным ресурсам. (Однако этот недостаток не должен сдерживать применение ДМ. В свою очередь, эти расходы могут привести к снижению затрат на неэффективные медицинские вмешательства).
· ДМ неизбежно обнаруживает пробелы в имеющихся свидетельствах. Это может отобразиться на мотивации врачей. Поэтому необходимо определение таких пробелов для проведения местных или национальных исследовательскихпроектов.
· Вопросы, связанные с поиском информации. Отсутствие компьютерной грамотности и навыков у врачей старшего возраста. Так, по данным английских авторов, 75% врачей не понимает статистики, а 70% не умеет критически оценивать статьи/исследования.
Автор одного из наиболее популярного в мире руководства по ДМ практикующий врач Т.Гринхальх предупреждает о том, что: «политики и менеджеры здравоохранения, примкнув к доказательной медицине, будут использовать клинические рекомендации для лечения болезней в целом, а не конкретных больных» [15, с. 162]. По мнению автора, это может привести к формированию формальных подходов в клинической практике.
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ
Степень надежности доказательств существенным образом зависит от того, в результате каких исследований они получены. Наибольшей доказательностью обладают результаты рандомизированных контролируемых исследований. В США и Европе становится законодательным стандартом положение о том, что ни один новый метод диагностики, лечения и профилактики не может быть внедрен в практику без оценки его эффективности в ходе РКИ. Данные, полученные в исследованиях «случай-контроль», когортных исследованиях, являются основным источником формирования научных гипотез о патогенезе, прогнозе и лечении заболевания. Важным аспектом повышения доказательности результатов исследований является смещение акцентов со статистических оценок различий к анализу исходов медицинских вмешательств, оценке качества жизни.
|
|
|
Приведение научного доказательства предполагает идентификацию специфической клинической проблемы, получение всей доступной информации, распределение всех данных в соответствии с силой их доказательств, использование наилучших данных для формулировки клинических рекомендаций.
Отбор ключевых статей, критическая оценка отобранных статей
Стержневой принцип научно обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации. Значимость каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен.
Критическая оценка включает в себя характеристику рассматриваемого исследования (обычно опубликованной работы) с точки зрения его ДОСТОВЕРНОСТИ, НАДЕЖНОСТИ и ПРИМЕНИМОСТИ.
Под ДОСТОВЕРНОСТЬЮ обычно подразумевается «близость к правде» СХЕМЫ исследования. Любое экспериментальное исследование может испытывать влияние «помех», связанных с условиями его проведения. Вопрос, который необходимо задать, формулируется так: не было ли исследование искажено подобными помехами до такой степени, что уже нельзя считать, что оно представляет точную картину «реального мира»?
Под НАДЕЖНОСТЬЮ обычно подразумевается уровень доверия к РЕЗУЛЬТАТАМ исследования. Вопрос, который необходимо задать, формулируется так: насколько мы можем быть уверены, что представленные здесь результаты действительно надежны? Какова вероятность того, что это «случайный результат»? Насколько велика вероятность того, что при многократном повторении этого исследования мы вновь и вновь будем получать тот же самый результат?
Под ПРИМЕНИМОСТЬЮ обычно понимают вероятность того, что мы сможем использовать ВЫВОДЫ этого исследования в условиях нашего собственного учреждения. Бремя доказательства лежит на нас: можно ли в силу каких-либо причин предполагать, что выводы данного исследования нельзя применить в условиях моего учреждения? Чем именно оно отличается от учреждения, где проводилось исследование?
Представленные классификации могут быть последовательными этапами в формировании массива данных с определенной степенью достоверности. На первом этапе оценке подвергаются данные отдельных клинических исследований, а на втором этапе анализируются научные обзоры и данные мета-анализа.
На последнем этапе верификации осуществляется анализ содержания отобранных статей, чтобы отсеять те, которые не соответствуют сформулированной в начале исследования гипотезе.
На каждом из этих этапов имеется ряд факторов, оказывающих влияние на ход верификации, и в конечном итоге способных вызвать искажение результатов. Например, на этапе поиска информации могут быть найдены не все значимые источники по интересующей теме из-за плохого индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отрицательные результаты клинических испытаний.
|
|
|
После отбора ключевых статей необходимо их критически оценить. С этой целью в международной практике принято использовать шкалу так называемых «уровней доказательности»
Сила доказательности следует ранжировать следующим образом:
1. Систематические обзоры, мета-анализы
2. Рандомизированное контролируемое испытание.
3. Нерандомизированное контролируемое испытание.
4. Когортное исследование.
5. Исследование типа «случай-контроль»
6. Серии случаев, описание одного случая
В исследованиях 4-6 эффективность не оценивается.
Чтобы организовать эффективный поиск, результатом которого станет получение высококачественной информации по интересующему вас вопросу, необходимо соотнести тип вопроса с соответствующей схемой исследования.
Распространенным типам вопросов соответствуют следующие виды доказательных данных (наиболее пригодных схем исследования) (5):
| Лечение | систематические обзоры и мета-анализы, РКИ |
| Диагностика | перекрестные аналитические исследования (сравнение с «золотым стандартом») |
| Прогноз | когортные исследования |
| Этиология/вред | когортные исследования, популяционные исследования «случай - контроль» |
| Экономическая эффективность | РКИ, систематические обзоры, модель анализа принятия решений |
Данные с высоким уровнем доказательности доступны не для всех клинических вопросов в силу самой природы медицинских проблем и исследований, а также из-за этических ограничений. В некоторых ситуациях невозможно провести рандомизированные контролируемые испытания. Важно также отметить, что уровень доказательности относится только к общей схеме исследования - не все исследования, построенные по одной и той же общей схеме, являются одинаково достоверными.
|
|
|
