Методики мониторинга уровня НМБ.

Важный компонент общей анестезии — блокада двигательной ак­тивности скелетных мышц, осуществляемая с помощью внутривенного введения мышечных релаксантов. Под действием этих препаратов про­исходит стойкое нарушение передачи возбуждения от двигательного не­рва к мышце, в результате чего образуется нейромышечная блокада (НМБ) проводимости. Достижение НМБ является обязатель­ным условием при проведении хирургических операций. Методика оценки нейромышечной функции ос­нована на стимулирующем воздействии на двигательные нервные про­водники импульсами электрического тока, и регистрации реакции на электронейростимуляция (ЭНС).

После введения миорелаксантов ответ мышцы на ЭНС уменьшает­ся пропорционально числу блокированных мышечных волокон. Изме­ряя величину ответа мышцы, можно зарегистрировать уменьшение ам­плитуды ответа и соответственно степень НМБ.

В анестезиологической практике для мониторинга уровня НМБ ис­пользуют несколько режимов диагностической ЭНС:

стимуляцию одиночными импульсами; стимуляцию пачкой из четырех импульсов; тетаническую стимуляцию; посттетаническую стимуляцию с подсчетом ответов;стимуляцию двойными пачками

Различные режимы ЭНС обладают неодинаковой эффективностью на различных этапах анестезии, поэтому мониторы уровня НМБ обыч­но включают все перечисленные режимы стимуляции.

Стимуляция одиночными импульсами (ST-стимуляция) заклю­чается в приложении к периферическому двигательному нерву одиноч­ных стимулов сверхмаксимальной амплитуды, стандартной формы и длительности. Частота 0,1 Гц или 1 Гц. Частота в 1 Гц используется для быстрого поиска сверхмакси­мальной амплитуды стимулирующего тока.

Режим ST чаще всего применяется при работе с деполяризующими миорелаксантами. Использование одиночного супрамаксимального сти­мула (амплитудой 50...60 мА) с низкой частотой (не более 1 Гц) позво­ляет нейромышечному синапсу в промежутках между стимулами вос­становить свою функцию и исключает развитие феномена угасания в присутствии конкурентной НМБ.

При стимуляции пачкой из четырех импульсов (TOF-стимуляции) используются стимулы в виде пачек, состоящих из четырех стан дартных импульсов сверхмаксимальной амплитуды тока. Частота сле­дования пачек выбирается равной 0,1 Гц, частота следования импуль­сов в пачке — 2 Гц. Каждый импульс в пачке вызывает мышечное со­кращение, после чего до прихода следующего импульса наступает рас­слабление.

Определение уровня НМБ в режиме TOF производится по количе­ству зарегистрированных ответов в ответ на TOF-стимул и по TOF-ot-ношению, равному частному от деления амплитуды четвертого ответа на амплитуду первого (рис. 31).

TOF-отношение начинает снижаться, при увеличения введенного соответственно.

По мере углубле­ния НМБ, происходит снижение амплитуды всех четырех ответов.

Преимуществом TOF-стимуляции является возможность оценки динамики изменения нервномышечной передачи для короткодейству­ющих недеполяризующих миорелаксантов, так как определяется изме­нение реакции, происходящее за время действия пачки, т. е. за 1,5 с. К достоинствам мониторинга с использованием TOF-стимуляции можно отнести простоту и наглядность представляемой информации.

Тетаническая стимуляция (Т-стимуляция) представляет собой тетаническое воздействие стандартными импульсами, следующими с высокой частотой (50... 100Гц) в течение 5 с. В нормальных условиях в ответ на Т-стимуляцию поддерживается постоянное сильное мышеч­ное сокращение.После окончания Т-стимуляции при недеполяризующем блоке на­блюдается явление посттетанического увеличения амплитуды мышеч­ного ответа на ST- стимуляцию. Т-стимуляция обладает рядом недостатков. Она очень болезненна и не применима в нормальных условиях. В ряде случаев может быть зарегистрирован антагонизм НМБ в стимулируемой мышце.Обычно Т-стимуляция используется в оценке остаточных явлений НМБ в сочетании с методикой подсчета ответов на посттетаническую стимуляциюИспользуется определения и для исключения всех минимальных мышечных активностей.

Посттетаническая стимуляция с подсчетом ответов (РТС-сти­муляция) включает в себя следующие воздействия: Т-стимуляцию с ча­стотой следования импульсов 50 Гц в течение 5 с и затем с интервалом в 3 с, ST-стимуляцию с частотой следования импульсов — 1 Гц. В усло­виях интенсивного НМБ, например после инъекции большой дозы не­деполяризующего препарата, ответ на TOF- и Т-стимуляцию отсутствует (рис. 33).

Стимуляция двойными пачками (DBS-стимуляция) использует­ся для определения уровня остаточной НМБ при пробуждении пациен­та. Эта методика предусматривает определение малых величин оста­точной НМБ в клинических условиях без регистрирующей аппарату­ры. DBS-стимуляция состоит из двух коротких пачек тетанической сти­муляции с частотой следования импульсов 50 Гц, сдвинутых на 750 мс относительно друг друга (см. рис. 31). В каждой пачке содержатся по три стандартных импульса (DBS 3,3). Феномен угасания в этом режи­ме более выражен, чем в TOF.В нормальных условиях реакция на DBS-стимуляцию проявляется в двух одинаковых по силе мышечных сокращениях, которые можно проконтролировать вручную (тактильно), придерживая большой палец руки После введения миорелаксанта в дозе, можно выделить три фазы НМБ:

Интенсивная блокада возникает через 3...6 мин после введения «интубационной» дозы неполяризующих миорелаксантов. Этот пери­од называют также периодом отсутствия ответа, так как ответ на ST- и TOF-стимуляцию отсутствует.

Фаза умеренной или хирургической блокады начинается с появ­ления первого ответа на TOF-стимуляцию. Данная фаза характеризует­ся постепенным появлением всех четырех ответов на TOF-стимуляцию. Число зарегистрированных ответов определяет уровень НМБ..Присутствие одного или двух ответов свидетельствует об уровне НМБ, достаточном для проведения большинства хирургических про­цедур.

Фаза восстановления нервно-мышечной проводимости начина­ется с появления четвертого ответа на TOF-стимуляцию.

Степень восстановления хорошо коррелирует с величиной TOF--ношения и клиническими наблюдениями. При отношении менее 0,4, пациент не может поднять головы или руки. Объем дыхания может быть нормальным, но жизненная емкость легких и сила вдоха могут быть уменьшены. При OF-отношении, равном 0,6, пациент может поднять голову на 3 с, но респираторные показатели все еще снижены, при 0,7...0,75 пациент может широко открыть глаза, высунуть язык, откаш­ляться, поднять голову примерно на 5 с. Рост TOF-отношения до 0,8 и более означает, что показатели дыхания приходят в норму. Следователь­но, в конце операции режим TOF демонстрирует плавное увеличение амплитуды ответов в обратном порядке.