Методики мониторинга уровня НМБ.
Важный компонент общей анестезии — блокада двигательной активности скелетных мышц, осуществляемая с помощью внутривенного введения мышечных релаксантов. Под действием этих препаратов происходит стойкое нарушение передачи возбуждения от двигательного нерва к мышце, в результате чего образуется нейромышечная блокада (НМБ) проводимости. Достижение НМБ является обязательным условием при проведении хирургических операций. Методика оценки нейромышечной функции основана на стимулирующем воздействии на двигательные нервные проводники импульсами электрического тока, и регистрации реакции на электронейростимуляция (ЭНС). После введения миорелаксантов ответ мышцы на ЭНС уменьшается пропорционально числу блокированных мышечных волокон. Измеряя величину ответа мышцы, можно зарегистрировать уменьшение амплитуды ответа и соответственно степень НМБ. В анестезиологической практике для мониторинга уровня НМБ используют несколько режимов диагностической ЭНС: стимуляцию одиночными импульсами; стимуляцию пачкой из четырех импульсов; тетаническую стимуляцию; посттетаническую стимуляцию с подсчетом ответов;стимуляцию двойными пачками Различные режимы ЭНС обладают неодинаковой эффективностью на различных этапах анестезии, поэтому мониторы уровня НМБ обычно включают все перечисленные режимы стимуляции. Стимуляция одиночными импульсами (ST-стимуляция) заключается в приложении к периферическому двигательному нерву одиночных стимулов сверхмаксимальной амплитуды, стандартной формы и длительности. Частота 0,1 Гц или 1 Гц. Частота в 1 Гц используется для быстрого поиска сверхмаксимальной амплитуды стимулирующего тока.
Режим ST чаще всего применяется при работе с деполяризующими миорелаксантами. Использование одиночного супрамаксимального стимула (амплитудой 50...60 мА) с низкой частотой (не более 1 Гц) позволяет нейромышечному синапсу в промежутках между стимулами восстановить свою функцию и исключает развитие феномена угасания в присутствии конкурентной НМБ. При стимуляции пачкой из четырех импульсов (TOF-стимуляции) используются стимулы в виде пачек, состоящих из четырех стан дартных импульсов сверхмаксимальной амплитуды тока. Частота следования пачек выбирается равной 0,1 Гц, частота следования импульсов в пачке — 2 Гц. Каждый импульс в пачке вызывает мышечное сокращение, после чего до прихода следующего импульса наступает расслабление. Определение уровня НМБ в режиме TOF производится по количеству зарегистрированных ответов в ответ на TOF-стимул и по TOF-ot-ношению, равному частному от деления амплитуды четвертого ответа на амплитуду первого (рис. 31). TOF-отношение начинает снижаться, при увеличения введенного соответственно. По мере углубления НМБ, происходит снижение амплитуды всех четырех ответов. Преимуществом TOF-стимуляции является возможность оценки динамики изменения нервномышечной передачи для короткодействующих недеполяризующих миорелаксантов, так как определяется изменение реакции, происходящее за время действия пачки, т. е. за 1,5 с. К достоинствам мониторинга с использованием TOF-стимуляции можно отнести простоту и наглядность представляемой информации. Тетаническая стимуляция (Т-стимуляция) представляет собой тетаническое воздействие стандартными импульсами, следующими с высокой частотой (50... 100Гц) в течение 5 с. В нормальных условиях в ответ на Т-стимуляцию поддерживается постоянное сильное мышечное сокращение.После окончания Т-стимуляции при недеполяризующем блоке наблюдается явление посттетанического увеличения амплитуды мышечного ответа на ST- стимуляцию. Т-стимуляция обладает рядом недостатков. Она очень болезненна и не применима в нормальных условиях. В ряде случаев может быть зарегистрирован антагонизм НМБ в стимулируемой мышце.Обычно Т-стимуляция используется в оценке остаточных явлений НМБ в сочетании с методикой подсчета ответов на посттетаническую стимуляциюИспользуется определения и для исключения всех минимальных мышечных активностей.
Посттетаническая стимуляция с подсчетом ответов (РТС-стимуляция) включает в себя следующие воздействия: Т-стимуляцию с частотой следования импульсов 50 Гц в течение 5 с и затем с интервалом в 3 с, ST-стимуляцию с частотой следования импульсов — 1 Гц. В условиях интенсивного НМБ, например после инъекции большой дозы недеполяризующего препарата, ответ на TOF- и Т-стимуляцию отсутствует (рис. 33). Стимуляция двойными пачками (DBS-стимуляция) используется для определения уровня остаточной НМБ при пробуждении пациента. Эта методика предусматривает определение малых величин остаточной НМБ в клинических условиях без регистрирующей аппаратуры. DBS-стимуляция состоит из двух коротких пачек тетанической стимуляции с частотой следования импульсов 50 Гц, сдвинутых на 750 мс относительно друг друга (см. рис. 31). В каждой пачке содержатся по три стандартных импульса (DBS 3,3). Феномен угасания в этом режиме более выражен, чем в TOF.В нормальных условиях реакция на DBS-стимуляцию проявляется в двух одинаковых по силе мышечных сокращениях, которые можно проконтролировать вручную (тактильно), придерживая большой палец руки После введения миорелаксанта в дозе, можно выделить три фазы НМБ: Интенсивная блокада возникает через 3...6 мин после введения «интубационной» дозы неполяризующих миорелаксантов. Этот период называют также периодом отсутствия ответа, так как ответ на ST- и TOF-стимуляцию отсутствует. Фаза умеренной или хирургической блокады начинается с появления первого ответа на TOF-стимуляцию. Данная фаза характеризуется постепенным появлением всех четырех ответов на TOF-стимуляцию. Число зарегистрированных ответов определяет уровень НМБ..Присутствие одного или двух ответов свидетельствует об уровне НМБ, достаточном для проведения большинства хирургических процедур.
Фаза восстановления нервно-мышечной проводимости начинается с появления четвертого ответа на TOF-стимуляцию. Степень восстановления хорошо коррелирует с величиной TOF--ношения и клиническими наблюдениями. При отношении менее 0,4, пациент не может поднять головы или руки. Объем дыхания может быть нормальным, но жизненная емкость легких и сила вдоха могут быть уменьшены. При OF-отношении, равном 0,6, пациент может поднять голову на 3 с, но респираторные показатели все еще снижены, при 0,7...0,75 пациент может широко открыть глаза, высунуть язык, откашляться, поднять голову примерно на 5 с. Рост TOF-отношения до 0,8 и более означает, что показатели дыхания приходят в норму. Следовательно, в конце операции режим TOF демонстрирует плавное увеличение амплитуды ответов в обратном порядке.
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|