 |
ЭТАП: обследование (сбор данных)
|
|
|
|
1. Причина обращения:
мнение больного о своем состоянии_______________________________________________
ожидаемый результат___________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал и др. источники
_____________________________________________________________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента: в настоящий момент_________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. история болезни:
когда началась_________________________________________________________________
как началась___________________________________________________________________
как протекала__________________________________________________________________
проведенные исследования______________________________________________________
лечение и его эффективность____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. история жизни:
от какой беременности родился ребенок___________________________________________
каких родов___________________________________________________________________
течение настоящей беременности (гестоз, его течение, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза самопроизвольного аборта, питание беременной, профессиональные вредности) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
течение родов_________________________________________________________________
родился: доношенный, недоношенный (подчеркнуть)
масса тела при рождении_______________________________________________________
закричал: сразу, после реанимации(подчеркнуть)
степень асфиксии_____________________________________________________________
родовая травма_______________________________________________________________
|
|
|
на какой день выписан домой__________________________________________________
остаток пуповины отпал на___________ день
пупочная ранка зажила на ___________день
приложен к груди через___________ часов
на естественном вскармливании до _____________________месяцев
на смешанном _________________________до месяцев
причины перевода__________________________________________________________________-_
питание ребенка в настоящее время____________________________________________
___________________________________________________________________________
держит головку с___________________ месяцев, сидит с _____________месяцев,
первые зубы с _________________месяцев,
профилактика рахита проводилась с __________________месяцев
доза витамина «Д»________________, в течение_____________________месяцев
большой родничок закрылся к_______________________________________________
улыбается с _____________месяцев, гулит с ______________месяцев
первые слова с ______________месяцев
какие сделаны профилактические прививки______________________________________
____________________________________________________________________________
туберкулиновые пробы________________________________________________________
перенесенные заболевания в период новорожденности______________________________
____________________________________________________________________________
перенесенные заболевания (ветряная оспа, корь, скарлатина, вирусный гепатит, корь, краснуха, эпидемический паротит, кишечные инфекции, ОРВИ, пневмония и др.),
в каком возрасте_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
непереносимость лекарств______________________________________________________
непереносимость пищи_________________________________________________________
непереносимость препаратов бытовой химии______________________________________
особенности питания (что предпочитает)__________________________________________
контакт с туберкулезными больными______________________________________________
наследственность (наличие у кровных родственников заболеваний)____________________ ____________________________________________________________________________
материально-бытовые условия семьи: где и кем работают родители, в какой квартире проживает семья, число детей, кто ухаживает за ребенком, имеется ли отдельная кровать, игрушки и т.д.
|
|
|
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
вредные привычки родителей __________________________________________________
____________________________________________________________________________
отношение ребенка к курению (если курит- с какого возраста, сколько раз в день) ____________________________________________________________________________
отношение ребенка к алкоголю_________________________________________________
отношение ребенка к наркомании, токсикомании__________________________________
духовный статус (верование, развлечения, отдых, занятие спортом, моральные ценности)___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
социальный статус (роль в семье, в школе – как учится, имеет ли друзей)
____________________________________________________________________________
2 этап: Объективные исследования
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)
2. положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
3. Рост____________________
4. Вес______________________
5.окружность головы________________
6. окружность грудной клетки________________________
7. температура_________________
8. состояние кожи и слизистых:
- тургор, влажнось____________________________________________________________
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)________________________________
дефекты (опрелости, сыпи, шелушение, кровоизлияния)____________________________ ____________________________________________________________________________
- отеки______________________________________________________________________
- состояние пупочной ранки____________________________________________________
- толщина подкожно-жировой складки____________________________________________
- выделения (из глаз, уха, носа), их характер_______________________________________
- лимфоузел (увеличены) да, нет (подчеркнуть)
9.Костно-мышечная система:
- форма головы________________________________________________________________
- размеры большого родничка____________________________________________________
- состояние большого родничка: выбухает, западает, на уровне костей черепа (подчеркнуть)
- форма груди_________________________________________________________________
- деформация скелета (искривление позвоночника, конечностей -о-образное, х-образное, плоскостопие)_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
- деформация суставов__________________________________________________________
|
|
|
- тонус мышц__________________________________________________________________
- атрофия мышц________________________________________________________________
10. Дыхательная система:
- изменение голоса: да, нет___________________
- крик_____________________________________
- число дыхательных движение____________________
- дыхание: глубокое, поверхностное (подчеркнуть)
- дыхание ритмичное: да, нет_____________
- характер одышки: экспираторная, смешанная (подчеркнуть)
- экскурсия грудной клетки:
- симметричность: да, нет_____________
- кашель: да, нет_________________
- мокрота: да, нет________________
- характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая (подчеркнуть)
- запах (специфический) да, нет_________
- перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупленный, тупость (подчеркнуть)
- аускультация легких:____________________________________________________
- дыхание: везикулярное, жесткое)подчеркнуть)
- хрипы: наличие, отсутствие (подчеркнуть)
11. Сердечно-сосудистая система:
- пульс (симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- число сердечных сокращений_________________________________________________
- дефицит пульса_____________________________________________________________
- АД на двух руках: левая_______________правая_______________
12. Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)
- глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть)
- язык обложен: да, нет____________________
- рвота: да, нет_____________________
- характер рвотных масс_______________________________________________________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной (подчеркнуть)
- живот:
обычной формы: да, нет___________________
увеличен в объеме: метеоризм, асцит (подчеркнуть)
ассиметричен: да, нет______________________
болезненность при пальпации: да, нет _________________________
напряжен: да, нет_____________________
13. Мочевыделительная система:
- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено (подчеркнуть)
- цвет мочи: обычный, изменен: гематурия, «пива», «мясных помоев» (подчеркнуть)
- прозрачность: да, нет____________________
14. Эндокринная система:
- нарушение роста (гигантизм, карликовость)______________________________________
|
|
|
- нарушение массы тела (истощение, ожирение)____________________________________
- распределение подкожно-жирового слоя: мужской, женский тип (подчеркнуть)
- видимое увеличение щитовидной железы: да, нет_______________
- признаки акромегалии: да, нет___________________
- половые органы по мужскому, женскому типу (подчеркнуть)
- вторичные половые признаки и степень их выраженности__________________________
____________________________________________________________________________
15. Нервная система и нервно-психическое развитие ребенка:
- настроение__________________________________________________________________
- сон: нормальный, беспокойный (подчеркнуть), длительность________________________
- контакт с окружающими людьми _______________________________________________
- интерес к игрушкам___________________________________________________________
- тремор: да, нет____________________
- парезы, параличи: да, нет___________________
- сухожильные рефлексы: нормальные, патологические (подчеркнуть)
- состояние двигательной активности: (держит головку, поворачивается, стоит при поддержке, ползает, садится, встает, ходит, приседает, наклоняется, перешагивает через препятствия и т.д.)__________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- состояние психического развития: (улыбается, узнает мать, играет в игрушки, смеется, гулит, лепечет, понимает речь, делает «ладушки», «до свидания», произносит предложения, знает стихи)_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- навыки (пьет из чашки, сам держит хлеб, самостоятельно ест, умеет раздеваться, одеваться, застегивать пуговицы, просится на горшок и т.д.___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
|
|
|
