 |
Этап. Основные потребности человека ( нарушенные подчеркнуть)
|
|
|
|
Дышать, есть, пить. выделять, поддерживать состояние, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, играть, учиться.
Этап. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных
(сравнить с нормативными показателями)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Этап. Работа по карте сестринского ухода.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Этап. Заполнение листа динамической оценки пациента
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7 этап. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому. ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Планирование сестринского ухода
по этапам сестринского процесса
1-й этап. Первичная оценка, сбор информации (п. I. II)
2-й этап. Проблемы пациента
Настоящие:
1. ____________________________________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
3. ____________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные:
1. ____________________________________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетная:________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
3 –й этап. Формулировка целей
1. Краткосрочная ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
2. Долгосрочная _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4 – й этап. План сестринских вмешательств с мотивацией.
| № п/п | Действия медицинской сестры | Мотивация |
| 1. 2. 3. 4. 5. |
5-й этап. Оценка результатов сестринского ухода.___________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата ______________________ Подпись м/с __________________________
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
Саратовский государственный медицинский университет
Им. В.И. Разумовского
Медицинский колледж
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
|
|
|
ПО МДК 02.01. Раздел «СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ»
СТУДЕНТ _____________________
ГРУППА______________________
САРАТОВ
Ф.И.О. студентки_______________________группа______________________________
Название ЛПУ_______________________________________________________________
Отделение______________________Палата_______________________________________
Переведен в отделение________________________________________________________
Дата поступления__________________Время_____________________________________
Проведено дней______________________________________________________________
Вид транспортировки: на каталке, кресле-каталке, может передвигаться самостоятельно (нужное подчеркнуть)
Группа крови_________________Резус-принадлежность_________________________
Побочное действие лекарств__________________________________________________-
___________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
Ф.И.О. пациента(ки)______________пол______________возраст__________________
(полных лет, для детей до 1 года- месяцев, до 1 мес-дней)
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность__________________________________________
_____________________________________________________________________________
( Кем направлен больной_________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
Через________часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Врачебный диагноз (по направлению)
- основное заболевание
- сопутствующие заболевания
- осложнения
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
ЭТАП: обследование (сбор данных)
1. Жалобы
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал и др. источники
|
|
|
_____________________________________________________________________________
3. история болезни (состояние пациента перед заболеванием: наличие травмы, в т.ч. психической, переутомление, переохлаждение, погрешности в диете и т.д)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. перенесенные заболевания и операции (вид обезболивания)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Аллергоанамнез____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Наследственность (здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, уделить внимание патологии важной для данного заболевания данного пациента)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Эпидемиологический анамнез (туберкулез, венерические заболевания, инфекционные заболевания, инъекции, гемотрансфузии, операции, выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за 6 мес.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики, лекарства)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Профессионально-производственные условия
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность принимать пищу, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции и т.д.)
|
|
|
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, отношение в семье, поддержка пациента родственниками, есть или нет)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. Отношение к процедурам
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективное обследование пациента.
А. Физические данные
- общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
- сознание ______________________________________________________
- положение в постели____________________________________________
- телосложение__________________________________________________
- рост_____________________ масса тела____________________________
- состояние кожи и слизистых оболочек
цвет_____________________________тургор________________________
влажность______________________
дефекты (рубцы, сыпь, пролежень, сосудиситый рисунок, волосяной покров)
___________________________________________________
___________________________________________________
- оценка состояния раны
вид (случайная, преднамеренная)______________________________________
локализация (площадь, глубина)______________________________________
размеры______________________________________
признаки воспаления________________________________________________
наличие отделяемого (характер,запах,количество)
___________________________________________________
___________________________________________________
вид повязки___________________________________________________
- костно-мышечная система (деформация скелета, суставов,атрофия мышц)
___________________________________________________
при травмах, заболеваниях конечностей сравниваются симметричные участки
(название конечности) ___________________________________________________
| Методы исследования | конечности правая левая |
| состояние кожи (цвет,дефекты) форма пальпация: Ø локальная болезненность (указать место) Ø местная температура Ø характеристика пульса на (название артерии)_________________ Ø сосудистый рисунок (локализация) Ø отек Ø деформация Ø крепитация Измерение: Ø длина Ø объем |
9. Дыхательная система:
ЧДД в минуту___________________________________________________
одышка___________________________________________________
кашель___________________________________________________
наличие мокроты и ее характер___________________________________________________
10. Сердечно-сосудистая система:
пульс на обеих руках: левая_____________ _____правая_____________________
11. Система органов пищеварения и брюшной полости:
Осмотр полости рта и зева (язык, зубы, десна, акт глотания) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________осмотр живота (участие в акте дыхания, форма, особенности кожи передней брюшной стенки, увеличение в объеме) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
12. Мочевыделительная система.
функционирование мочевого пузыря (частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы___________________________________________________
14. Нервная система
Психическое состояние
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
вегетативная нервная система (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
зрачковые рефлексы____________________________________________________________
нарушение походки____________________________________________________________
тремор_______________________________________________________________________
парезы,параличи_______________________________________________________________
Б. Данные лабораторных и инструментальных исследований
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В. Сестринский диагноз
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Планирование сестринского ухода
по этапам сестринского процесса
1-й этап. Первичная оценка, сбор информации (п. I. II)
2-й этап. Проблемы пациента
Настоящие:
4. ____________________________________________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные
4. ____________________________________________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетная:________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
3 –й этап. Формулировка целей.
3. Краткосрочная ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
4. Долгосрочная _____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
4 – й этап. План сестринских вмешательств с мотивацией.
| № п/п | Действия медицинской сестры | Мотивация |
| . |
5-й этап. Оценка результатов сестринского ухода.___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата ______________________ Подпись м/с __________________________
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
|
|
|
