 |
Осложнения острого инфаркта миокарда
|
|
|
|
Во всех случаях выявления осложнений острого инфаркта миокарда, независимо от сроков, а также глубины поражения сердечной мышцы, вызов специализированной бригады «на себя» обязателен. При этом в ожидании специализированной бригады должны проводиться как общие лечебные мероприятия, так и терапия соответствующего осложнения.
К основным осложнениям острого периода инфаркта миокарда относятся:
• Нарушения ритма и проводимости сердца;
• Острая левожелудочковая недостаточность;
• Кардиогенный шок.
Нарушения сердечного ритма
В условиях догоспитального этапа следует различать:
А. Наджелудочковые аритмии;
Б. Желудочковые аритмии;
В. Фибрилляцию желудочков;
Задачи и объем медицинской помощи при осложнении инфаркта миокарда аритмией определены в таблице «Аритмии при остром инфаркте миокарда» (Табл. 2).
При этом необходимо помнить следующие правила:
• недопустимо одновременное применение антагонистов кальция и препаратов, блокирующих β-адренорецепторы из-за усиления отрицательного инотропного и проаритмогенного эффектов;
• не следует пытаться купировать единичные монотонные желудочковые экстрасистолы, а также наджелудочковую экстрасистолию, т.к. риск медикаментозных осложнений превышает опасность самой аритмии;
• по той же причине нецелесообразно купировать на догоспитальном этапе пароксизм мерцательной аритмии;
• если нарушение ритма протекает с падением АД или явлениями левожелудочковой недостаточности, допустима только электрокардиоверсия (исключение составляет желудочковая пароксизмальная тахикардия);
• терапия нарушений сердечного ритма должна проводиться только под контролем ЭКГ.
|
|
|
| Таблица 2. Аритмии при остром инфаркте миокарда | ||
| Аритмии | Объем терапии | Задача бригады на догоспитальном этапе |
| Наджелудочковые экстрасистолии | Не требуют лечения на ДГЭ | |
| Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия | Обзидан до 5 мг в/венно медленно или Кордарон150-300 мг в/венно Верапамил 5-10мг в/венно болюсом (не разводить!) | Восстановление синусового ритма |
| Мерцание-трепетание предсердий | Кордарон 150-300мг в/венно медленно или Обзидан 2-5 мг или Верапамил 5мг в/венно болюсом (не разводить!) | Не купировать на ДГЭ! Терапия проводится только при выраженной тахисистолии (ЧСС >140 в мин) |
| Желудочковые экстрасистолы | Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом, затем 200 мг капельно в Изотоническом р-ре (2 мг в мин) или Магния сульфат 25%-20 мл (Кормагнезин 20%-20 мл) в/венно медленно | Купирование частых, ранних, групповых, полиморфных экстрасистол (3-5 градации по B.Lown) |
| Желудочковая тахикардия: | ||
| а) однонаправленная | Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом, затем 200 мг капельно в Изотоническом р-ре (2 мг в мин) | Восстановление синусового ритма |
| б) полиморфная (веретенообразная, Torsade de pointes) | Магния сульфат 25%-20 мл (Кормагнезин 20%-20 мл) в/венно медленно | Восстановление синусового ритма |
| Фибрилляция желудочков | 1. Прекордиальный удар (При наличии дефибриллятора - немедленная дефибрилляция разрядами 250, 300,350 Дж) 2. НМС, ИВЛ (Не прекращать до прибытия спецбригады!) 3. Адреналин по 1 мл в/венно каждые 5 минут | Поддержание жизненных функций до прибытия спецбригады. |
Нарушения сердечной проводимости встречаются при остром инфаркте миокарда в 8-12% случаев, чаще при задней локализации. Развивающийся некроз сердечной мышцы создает благоприятные условия для развития аритмогенных брадисистолических осложнений.
Отсрочка мероприятий, направленных на учащение ритма сердца, способствует быстрой трансформации брадиаритмогенной недостаточности в истинный кардиогенный шок.
|
|
|
При синоатриальной и проксимальной атриовентрикулярной блокаде ΙΙ-ΙΙΙ степени, учащение ритма может быть достигнуто внутривенным болюсным введением 0,5-1,0 мл 1% раствора Атропина. Противопоказания к его использованию могут не учитываться, если брадикардия сопровождается гемодинамическими нарушениями.
В случае дистального типа атриовентрикулярной блокады, замещающий источник ритма располагается в структурах ножек пучка Гиса, либо волокнах Пуркинье (водители ритма ΙΙ-ΙΙΙ порядка), что делает применение Атропина неэффективным. Добиться некоторого временного увеличения числа желудочковых сокращений, в ряде случаев можно внутривенным капельным или медленным струйным введением симпатомиметиков (изупрела, астмопента, алупента, допмина). Однако препараты этого ряда способствуют увеличению потребности миокарда в кислороде, поддерживают высокий риск развития опасных аритмий, и усугубления гемодинамических нарушений. Методом выбора при дистальных блокадах на догоспитальном этапе является временная эндокардиальная или пищеводная электростимуляция сердца.
| Таблица 3. Лечение атриовентрикулярной блокады при остром инфаркте миокарда | ||
| A-V блокада II ст. 2:1 (I и II тип) | Как правило, не требует терапии на ДГЭ | |
| Далекозашедшая блокада (3:1 и более) и полная A-V блокада (III ст.) | ||
| а) проксимальная (QRS < 0,1 сек, ЧСC > 40 в мин) | 1. Атропин 0,1% - 0,5-1,0 в/венно 2. Преднизолон 60-90 мг в/венно | Учащение ритма. При отсутствии эффекта - временная электрокардиостимуляция |
| б) дистальная (QRS > 0,1сек, ЧСС < 40 в мин) | Только временная электрокардиостимуляция | Терапия сопутствующих осложнений. При затяжном приступе МЭС – реанимационные мероприятия |
Кардиогенный шок.
Кардиогенный шок - наиболее грозное гемодинамическое осложнение инфаркта миокарда. Характеризуемое чрезвычайно высоким уровнем летальности, которая при истинном шоке достигает 80-90%, а при ареактивном 100%, это осложнение встречается при остром инфаркте миокарда в 10-25% случаев.
Диагностические критерии кардиогенного шока на ДГЭ:
|
|
|
• снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт.ст. (для больных с артериальной гипертензией 100-110 мм рт.ст.);
• низкое (менее 20-25 мм рт.ст.) пульсовое давление;
• наличие «периферического микроциркуляторного синдрома»: бледность, цианоз, потливость, снижение температуры тела;
• олигурия, анурия.
В работе врача «скорой помощи» можно использовать следующую классификацию кардиогенного шока:
Рефлекторный кардиогенный шок или коллапс.
Характеризуется снижением минутного объема сердца в результате подавления насосной функции миокарда и снижения сосудистого тонуса рефлекторным влиянием из зоны повреждения. При этой форме шока отчетливый положительный эффект может быть достигнут адекватным обезболиванием (Морфин или нейролептаналгезия). (см. «Лечение неосложненного инфаркта миокарда»).
Аритмогенный тахисистоличесий и брадисистолический кардиогенный шок.
Устранение нарушения ритма сердца обычно приводит к исчезновению признаков шока. Несвоевременно проведенные или недостаточные лечебные мероприятия при рефлекторном шоке могут привести к его трансформации в истинный шок как в случае аритмогенного, так и рефлекторного шока.
|
|
|
