 |
Глава 3. Реабилитационные мероприятия
|
|
|
|
Направленных на тренировку мелкой моторики и развитие функций кисти
В проведении реабилитационных мероприятий после перелома [5] фаланг и пястных костей различают следующие основные этапы:
1)период выраженных реактивных явлений после перелома (период иммобилизации);
2)процесс консолидации отломков (в ближайшее время после прекращения иммобилизации);
3)период после сращения отломков;
С первых дней после наложения гипсовой повязки больной производит активные движения по возможности в полном объеме пальцами, смежными с поврежденными, а также движение в локтевом, плечевом суставах содружественно с движениями здоровой рукой. Упражнения выполняются самостоятельно, в медленном темпе: они должны быть безболезненны. В ближайшее время после травмы, когда отмечается рефлекторное напряжение мышц, нерационально добиваться их интенсивного напряжения (например, путем тренировки в изометрических условиях с помощью подавления импульсов к движениям). Периодические попытки к совершению активных движений могут предприниматься главным образом для улучшения условий кровообращения и предупреждения застойных явлений.
При наличии у больного спайки между отломками и частично сохраняющейся припухлости, напряжения мышц и болезненности в ближайшее время после снятия гипсовой повязки необходимо приступить к движениям производимом на фоне расслабления мышц. В этот период еще сохраняется опасность смещения отломков при грубом манипулировании. Гипсовую лонгету вначале удаляют только для проведения упражнений. В связи с этим физические упражнения должны совершаться безболезненно, при максимальном облегчении нагрузки. Наиболее отвечают данному назначению легкие активные покачивания в суставах повреждения пальцев, выполняемые с небольшим усилием. Основной задачей в ближайшие дни после прекращения иммобилизации является не увеличение амплитуды движений, а воспитание у больного умения расслабить мышцы и устранить у него боязнь выполнения движений. Для того чтобы лучше локализовать движения, кисть и проксимальные отделы поврежденного пальца должны придерживаться инструктором ЛФК. К числу физических упражнений, производимых на данном этапе лечения, следует отнести легкие активные сгибания и разгибания пальцев со скольжением ими по пластмассовой поверхности стола, а также попытку сдавить пальцами ватно-марлевый валик.
|
|
|
Гидротерапия.
При наличии у больного элементарной координации движений переходят к упражнениям в теплой воде. Ванна для выполнения движений пальцами должна быть достаточного размера (в воду погружена не только кисть, но и предплечья), оснащена набором предметов для захватывания пальцами: губками, поролоновыми мячами и цилиндрами, мелкими предметами из пластмассы (пуговицы, пластинки). Упражнения в сжимании губки, захватывании пальцами мелких предметов определяют направление, в котором совершаются движения, делают их целенаправленными. Упражнения в воде должны быть активными. Для того чтобы добиться изолированного движения в одном суставе, необходимо рекомендовать больному в момент выполнения движений в воде придерживать здоровой рукой лежащую выше фалангу. Основными упражнениями в воде являются сгибание и разгибание пальцев, попытка сжать пальцы в кулак, сведение и разведение их, движения в лучезапястном суставе.
При местных нарушениях кровообращения, отечности пальцев показан массаж в форме легкого поглаживания предплечья и кисти [1].
Миоматорика.
При прочной консолидации отломков (установлена рентгенограммой), методика восстановления лечения меняется, активные облегченные движения в суставах пальцев производят с большей амплитудой, с более активным напряжением мышц. Для увеличения амплитуды движений в суставах могут быть использованы инерция, возникающая при скольжении пальцев по пластмассе, активные движения с самопомощью и помощью инструктора. Большое значение для восстановления функции пальцевого захвата имеет группа упражнений на захватывания пальцами предметов различной формы, размера, массы, плотности. Для их выполнения следует использовать три основные формы предметов (прямоугольные, цилиндрические, шаровидные), с учетом необходимости восстановления пальцевого захвата различной формы, щипцов, цилиндров, шаров. Упругие снаряды предназначаются для использования на ранних этапах восстановления двигательной функции пальцев. Легкое противодействие движению пальцами упругого цилиндра играет роль проприоцептивного облегчения, так как при этом лучше мобилизуется мышечное чувство. Для облегчения движений пальцами (сгибание, разгибание, сведение, разведение) используют лист пластмассы, укрепленный на поверхности стола. В зависимости от характера ограничения подвижности пальцев производится захватывание, удержание и вращение пальцами цилиндров большего или меньшего диаметра. Строго дифференцированная функция пальцев, способность производить ими тонко координированные движения восстанавливаются в процессе упражнений на захватывание, сортировку по форме, размеру, цвету мелких кубиков, шариков, спичек, упражнения в ловле подвешенного пробкового шарика и во вставлении штифтов в гнезда различного размера. Для облегчения захватывания пальцами (особенно при снижении кожной чувствительности) поверхность некоторых предметов должна быть рифленой.
|
|
|
Специальные упражнения, направленные на восстановление функции поврежденных пальцев, сочетают с упражнениями в суставах других пальцев и чередуют с движениями пальцев здоровой руки, а также с упражнениями в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и упражнениями укрепляющего характера. Параллельно с лечебной гимнастикой больной выполняет упражнения в теплой воде: выжимание губки, сдавливание резинового мяча, сортировка в воде разноцветных пуговиц, шариков, сгибание и разгибание пальцев самостоятельно.
|
|
|
При диафизарных переломахпястных костей и фаланг пальцев в стадии консолидации показан массаж мышц предплечья (направлен на их расслабление) и легкий массаж кисти (особенно при наличии болезненности). Массаж целесообразнее проводить с целью лучшей подготовки связочно-мышечного-суставного аппарата перед упражнениями лечебной гимнастики.
При внутрисуставных переломахфаланг пальцев в ходе консолидации отломков (на протяжении 4-6 недель после травмы) массаж суставов противопоказан в связи с возможностью гиперплазии костной ткани. Образование чрезмерно большой костной мозоли затрудняет осуществление движений в суставе. При сохранении ограничения подвижности в суставах пальцев в долее отдаленный срок перелома(5-6 недель), снижении силы мышц и не полностью восстановленной трудоспособности больного используются активные упражнения с помощью (методиста ЛФК) противодействием и отягощением груза. С этой целью больному предлагают вращать, удерживать на весу грузы различной формы и размера. Восстановление силы мышц способствует также упражнения на блоковой установке, укрепленной на столе, и движения пальцами при противодействии резины. Толщину резины и величину груза подбирают в соответствии с функциональными возможностями больного (вес мешочков с песком для блоковой установки от 100 до 500г).
Трудотерапия.
При костных повреждениях кисти и пальцев широкие показания имеет трудотерапия. В период иммобилизации гипсовой повязкой могут быть применены трудовые процессы облегченного характера, производимые неповрежденными пальцами больной руки с помощью здоровой руки. В ближайшее время после снятия гипсовой повязки могут быть использованы такие трудовые процессы, как картонажные (склеивание) работы, наматывание ниток на клубок, работа с мягким материалом (шитье), складывание марли для масок, изготовление цветов, игрушек, вырезание. При удовлетворительной степени восстановления подвижности в суставах и достаточно прочной консолидации отломков, помимо перечисленных трудовых процессов используют лепку, плетение сумок, резьбу по дереву и др. При выборе трудового процесса учитывается необходимость восстановления у больного временно утраченных профессиональных качеств. В начале больной выполняет подготовительные работы, в ходе которых постепенно вырабатываются для его профессии двигательные навыки (например, навинчивание гаек на болты различного диаметра). В отдельных случаях стойкого ограничения подвижности в суставах пальцев адаптация больного к трудовой деятельности достигается приспособлением рукоятки инструмента к характеру пальцевого захвата.
|
|
|
В процессе работы, выполняемой с использованием различных специально приспособленных инструментов, функция пальцев улучшается. В более редких случаях стойкой утраты трудоспособности возникает необходимость приспособить к функциональным возможностям больного станок и рабочее место на производстве.
При стойкой контрактуре в суставах пальцев через 2-2.5 месяца и более после перелома может быть применена механотерапия на аппарате, основанном на принципе маятника. Интенсивность воздействия процедуры механотерапии, ее дозировка меняется в зависимости от величины груза (1-3кг), продолжительности воздействия(5-20мин), угла наклона штанги аппарата к площадке для закрепления пальца, а также от амплитуды и темпа движений. Площадка для пальца устанавливается под углом сгибания или разгибания в зависимости от характера ограничения подвижности в суставах. При снижении силы сгибателей пальцев показаны упражнения на блоковом механотерапевтическом аппарате. Обеспечивающем дозированное противодействие движению. Для укрепления мышц сгибателей пальцев и других мышц руки может быть также использована блоковая установка-закрутка в виде цилиндра. На которой наматывается шнур с грузом. Больной производит вращательное движение пальцами в условиях противодействия движению, создаваемому грузом (массой 100-500гр). Учитывается стойкий характер ограничения движений, в поздние сроки после костных повреждений пальцев (наличие контрактуры) целесообразно сочетать механотерапию с физическими упражнениями в воде, теплолечением и лечением положения (коррекция положением). Результат, достигнутый применением лечебной гимнастики, трудотерапии, механотерапии, может быть закреплен бинтованием пальцев в положении сгибания (на мягком валике) или укладкой кисти с разогнутыми пальцами с использованием для сохранения этого положения давления мешочка с песком, помещаемого на тыльную поверхность кисти.
|
|
|
Восстановлению тонкой координации движений и навыков, полезных в быту, помогают также упражнения прикладного характера: застегивание пуговиц, кнопок, крючков, шнурование ботинок, пользование застежкой "молния" и др.
Большие затруднения в восстановлении двигательной функции пальцев возникают при осложнении перелома трофоневротическим синдромом. Следует считать ошибкой грубую разработку движений в суставах пальцев, при которых игнорируется боль и не принимается во внимание резкое нарушение местного кровообращения. В этих случаях благоприятное действие оказывает легкий массаж предплечья и кисти с использованием приемов поглаживания и вибрации в сочетании с тепловой процедурой олиготермического действия (соллюкс, фен); теплая водяная ванна показана при положительной индивидуальной реакции на процедуру.
Физические упражнения применяются строго дозировано, в начале они носят характер легкой пассивной иммобилизации суставов непораженных пальцев и лучезапястного сустава. Используются также активные упражнения для локтевого и плечевого суставов. Положительное влияние на условия кровообращения оказывает приподнятое положение руки. С улучшением функционального состояния кисти постепенно включаются облегченные активные упражнения в суставах пальцев с дозированной нагрузкой [9].
|
|
|
