Проекционная линия артерии соединяет середину расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae с серединой расстояния между лодыжками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ОПЕРАТИВНОЙ

ХИРУРГИИ

для студентов лечебного и педиатрического

факультетов

 

 

ТВЕРЬ 2003

УДК 617.5: 371.38

 

Учебно-методическое пособие: «Практические навыки по оперативной хирургии для студентов лечебного и педиатрического факультетов» /Г.Е. Цай, С.И. Волков, П.А. Лаврентьев: Тверская государственная медицинская академия – Тверь, 2003. – 33 с.

 

 

Данное учебно-методическое пособие: «Практические навыки по оперативной хирургии для студентов лечебного и педиатрического факультетов» является обучающей программой по оперативной хирургии и топографической анатомии. Пособие выделяет главное в учебном материале и облегчает студентам последующую работу с учебником. Важно, что на данном материале можно научиться не только теоретическим, но и практическим навыкам по наиболее распространенным хирургическим манипуляциям и операциям.

Рис. 27. Библиограф.: 8

 

Печатается по решению редакционно-издательского совета Тверской государственной медицинской академии.

 

Р Е Ц Е Н З Е Н Т:

 

заведующий кафедрой общей хирургии Тверской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Е. М. Мохов.

 

© Г.Е. Цай, С.И. Волков, П.А. Лаврентьев

 

ОПЕРАЦИИ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ.

 

На сосудах выполняют 3 основных вида операций: перевязку, сосудистый шов и сосудистую пластику.

Основным и наиболее частым показанием к операциям на сосудах является кровотечение.

Различают следующие виды кровотечений:

1) по источнику – артериальное, венозное, артериально-венозное и капиллярное (паренхиматозное);

2) по направлению вытекания крови – наружное и внутреннее;

3) по времени возникновения – первичное и вторичное.

Артериальное кровотечение составляет подавляющее большинство кровотечений. По данным ВОВ (1941-1945 г.г.) более 80% всех кровотечений было связано с повреждением артериальных стволов.

Повреждение магистральных артерий таит в себе две опасности для пострадавших.

1) угрозу смертельного исхода в связи с кровотечением;

2) возможность омертвения дистальной части конечности за счет недостаточности ее питания коллатеральными артериями.

Магистральные артерии разделяются на «безопасные» для перевязки (a.ulnaris, a.radialis, a.tibialis anterior et posterior) – и «опасные» для перевязки (a.subclavia, a.axillaris, a.brachialis, a.femoralis, a.poplitea, a.carotis communis et interna). На данных артериях предпочтительнее производить наложение сосудистого шва или сосудистую пластику. Степень развития гангрены в случаях перевязки магистральных артерий варьирует в очень широких пределах, в зависимости от уровня перевязки артерий и анатомических условий для развития коллатерального кровоснабжения.

При перевязке «опасных» артерий накладывают две лигатуры и между ними пересекают сосуд для десимпатизации нервов адвентиции, расширения коллатералей и улучшения коллатерального кровоснабжения.

Для выравнивания кровяного баланса В.А. Оппель предложил одновременно перевязывать одноименную вену.

Перевязку сосудов производят в ране и на протяжении, то есть на некотором расстоянии от места повреждения сосуда.

Показаниями к обнажению и перевязке артерии на протяжении служат:

1) невозможность перевязки сосуда в ране при сильном размозжении тканей;

2) травматические аневризмы;

3) ампутация конечности при самопроизвольной гангрене, анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано.

Перевязка на протяжении по сравнению с перевязкой сосуда в ране применяется значительно реже из-за возможности развития гангрены в ближайшем периоде после операции; возникновения в отдаленные сроки при сохранении жизнеспособности конечности, так называемой «болезни перевязанного сосуда», которая проявляется быстрой утомляемостью конечности, периодически возникающими болями, атрофией мышц из-за относительной недостаточности кровоснабжения тканей.

Для остановки кровотечения из опасного для перевязки сосуда, хирург должен стремиться к восстановлению непрерывности поврежденного сосуда с помощью сосудистого шва. Если сосудистый шов нельзя выполнить сразу, на относительно короткий промежуток времени можно произвести метод временного протезирования до 72 часов с помощью трубки из синтетических материалов (полихлорвинил, силикон). Промытую (раствором гепарина) трубку вводят в дистальный и проксимальные концы и закрепляют ее лигатурами.

Подход к кровеносному сосуду обычно осуществляется послойным разрезом тканей по проекционным линиям, соответствующим его проекции на кожу.

Если разрез производят строго по проекционной линии, такой доступ называется прямым. Если разрез для обнажение магистрального сосуда производится несколько в стороне от проекционной линии, то такой разрез называют окольным. Например, при обнажении плечевой артерии в средней трети нужно помнить о срединном нерве, находящимся спереди от артерии. Окольный доступ к плечевой артерии осуществляется через влагалище двуглавой мышцы плеча, предотвращающей в последующем вовлечение срединного нерва в послеоперационный рубец.

 

 

ОБНАЖЕНИЕ A. SUBCLAVIA.

 

Проекционная линия a.subclavia проходит, в надключичном отделе, от грудино-ключичного сочленения до середины ключицы на 1,5 –2,0 см выше её, а в подключичном отделе на 1,0 – 1,5 см ниже и параллельно ключицы.

Выбор доступа к разным отделам a.subclavia зависит от локализации и особенностей патологического процесса. К поврежденному сосуду, пульсирующим гематомам, аневризмам, если окружающие ткани изменены, делаются широкие доступы с пересечением или резекцией ключицы.

Чаще всего применяют дугообразный разрез по Ю.Ю. Джанелидзе, либо Т-образный разрез по Б.В. Петровскому. В первом случае обеспечивается лучший доступ к артерии при переходе ее в a.axillaris, во втором случае Т-образным разрезом создается более широкий доступ к артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области промежутка лестничных мышц (spatium interscalenum).

 

 

 

Рис. 1. Оперативные доступы к a.subclavia.

А - по Петровскому; Б - по Джанелидзе

 

О п е р а т и в н ы й д о с т у п по Ю.Ю. Джанелидзе. Больного укладывают на спину. Руку отводят в сторону и сильно оттягивают кверху, чтобы поднять ключицу. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди от нее) до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении 5-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную, собственную фасции и частично большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы разрезают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок ключицы, который пересекают при помощи пилы Джильи. Концы пересеченной ключицы разводят острыми крючками и рассекают заднюю часть надкостницы с m.subclavius. Тупо разделяя клетчатку, в глубине раны выделяют v.subclavia и лежащую позади нее артерию. Для выделения конечного отдела a.subclavia и начального отдела a.axillaris надсекают волокна m.pectoralis major, рассекают f.clavipectoralis, а иногда и m.pectoralis minor.

 

О п е р а т и в н ы й д о с т у п по Б.В. Петровскому. Больного укладывают на спину. Руку отводят в сторону и сильно оттягивают кверху, чтобы поднять ключицу. Т-образный разрез кожи длиной 10-14 см начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди от нее), а вертикальный часть разреза спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу либо перепиливают пилой Джильи на середине ее, либо резецируют поднадкостнично ее грудинный отдел. Рассекают скальпелем надкостницу на задней поверхности ключицы и подключичную мышцу. Далее выделяют a.subclavia приведенным выше способом.

При доступах к a.subclavia следует помнить о возможности повреждения ductus thoracicus, впадающего в венозный угол.

 

 

ОБНАЖЕНИЕ A.AXILLARIS.

 

Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины fossa axillaris или по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или же является продолжением кверху медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука находится в положении отведения. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1-2 см кнаружи от проекционной линии. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую мышцу крючком отодвигают кнаружи и по зонду рассекают медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади n.medianus или же в вилке, образованной медиальной и латеральной ножками нерва. Кнаружи находится n. musculocutaneus, медиально- n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, сзади - n. radialis. V.axillaris, ранение которой опасно из-за возможности возникновения воздушной эмболии, должна оставаться кнутри от операционной раны.

 

Рис. 2. Проекционная линия a.axillaris.

 

 

ОБНАЖЕНИЕ A.BRACHIALIS.

 

Проекционная линия артерии соответствует медиальной бороздке плеча, или проводится от середины fossa axillaris к середине fossa cubiti. Для подхода к сосуду рекомендуется пользоваться окольным доступом, чтобы исключить ранение или вовлечение в рубец n.medianus. Рука находится в положении отведения. Разрез длиной 5-6 см ведут по медиальному краю m.biceps brachii, на 1-1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Показавшуюся в ране m.biceps brachii крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища m.biceps brachii, находящейся над артерией, n.medianus тупым крючком отодвигают кнутри, изолируют a.brachialis oт сопровождающих ее вен.

 

Рис. 3. Проекционная линия a.brachialis.

 

 

ОБНАЖЕНИЕ A.RADIALIS.

 

Проекционная линия a.radialis соединяет середину лoктeвoгo cгиба с пульсовой точкой или 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Рука находится в положении супинации.

Рис. 4. Проекционные линии артерий предплечья.

а – a. radialis; б – a. ulnaris

 

 

Разрез длиной 6-8 см ведут по проекции сосуда. Собственную фасцию вскрывают по желобоватому зонду и находят a.radialis с сопровождающими ее венами. В верхней половине предплечья она проходит между m. brachioradialis (снаружи) и т. pronator teres (снутри) в сопровождении r.superficialis n.radialis, в нижней половине предплечья - в желобке между m. brachioradialis и, m. flexor carpi radialis. На выделенную артерию накладывают лигатуру.

 

ОБНАЖЕНИЕ A.ULNARIS.

 

Проекционная линия идет от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной кости. Эта линия соответствует ходу a.ulnaris лишь в средней и нижней трети предплечья. В верхней трети предплечья расположение a.ulnaris соответствует линии, соединяющей середину локтевого сгиба с точкой, находящейся на границе верхней и средней трети медиального края предплечья. Рука в положении пронации.

Разрез кожи длиной 8 см ведут по проекционной линии. После рассечения собственной фасции предплечья оттягивают крючком кнутри flexor carpi ulnaris кисти и входят в промежуток между этой мышцей и m.flexor digitorum superficialis. Артерия лежит за глубоким листком собственной фасции предплечья. Ее сопровождают две вены, кнаружи от артерии находится n.ulnaris. Артерию выделяют и перевязывают.

 

ОБНАЖЕНИЕ A.FEMORALIS.

 

Проекционная линия, при ротированной кнаружи и несколько согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности, проходит от середины паховой связки к медиальному мыщелку бедра (tuberculum adductorius femoris).

Рис 5. Проекционная линия a. femoralis.

 

Обнажение артерии можно произвести на всем её протяжении, чаще под паховой связкой, в бедренном треугольнике и бедренно-подколенном канале.

Обнажение a.femoralis в бедренном треугольнике. Разрезом длиной 8-9 см по проекционной линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. У верхушки треугольника портняжную мышцу тупым крючком отводят кнаружи. Разрезав по желобоватому зонду заднюю стенку влагалища m.sartorius, обнажают бедренные сосуды. Артерию, которая лежит поверх v.femoralis, обнажают.

 

 

ОБНАЖЕНИЕ A.POPLITEA.

 

Положение больного на животе. Проекционную линию проводят через середину подколенной ямки. Разрезом длиной 8-10 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Под фасцией в клетчатке проходит n.tibialis, его тупым крючком осторожно отводят кнаружи. Под ним находят v.poplitea, а еще глубже и несколько кнутри в клетчатке около бедренной кости выделяют a.poplitea и обнажают ее.

 

Рис. 6. Проекционная линия a.poplitea.

 

 

ОБНАЖЕНИЕ A.TIBIALIS ANTERIOR.

 

Проекционная линия артерии соединяет середину расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae с серединой расстояния между лодыжками.

Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. После рассечения подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций отводят крючками медиально m. tibialis anterior и латерально - m. extensor digitorum longus. В нижней трети голени нужно проникнуть между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерия с сопровождающими венами расположена на межкостной мембране. Кнаружи от нее лежит n.peroneus profundus.

Рис. 7. Проекционная линия a.tibialis anterior.

 

ОБНАЖЕНИЕ A.TIBIALIS POSTERIOR.

 

Проекционная линия артерии проходит от точки, находящейся на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости (вверху), до середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (внизу).

 

Рис. 8. Проекционная линия a.tibialis posterior.

 

Обнажение a.tibialis posterior в средней трети голени. Разрез кожи длиной 7-8 см ведут по проекционной линии. Послойно рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции голени. Медиальный край m.gastrocnemius крючком отводят кзади. Разрезают по ходу волокон m.soleus, отступя 2-3 см от линии прикрепления ее к кости, и крючком отводят край мышцы кзади. Артерию отыскивают за глубоким листком собственной фасции голени, которую рассекают по желобоватому зонду и отделяют её от сопровождающих ее вен и проходящего кнаружи n.tibialis.

 

 

ОБНАЖЕНИЕ A.CAROTIS COMMUNIS.

 

Проекционная линия a.carotis communis проходит по биссектриссе угла, образованного m. omоhуоideus et m. sternocleidomastoideus или по переднему краю m. sternocleidomastoideus или на середине расстояния между углом нижней челюсти и сосецвидным оторостком к грудино-ключичному сочленению. Производится во всех участках ее протяжения; удоб­нее подходить к ней в пределах сонного треугольника. Разрез проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus с уровня верхнего края щитовидно­го хряща вниз длиной 5—6 см. Рассекают кожу, клет­чатку, поверхностную фасцию с m. р1аtуzmа, влагалище m.sternocleidomastoideus. Мышцу выде­ляют тупым путем и смещают крючком кнаружи. Через тонкий задний листок фасциального ложа обычно про­свечивает m. оmоhуоideus, составляющая угол с m.sternocleido-mastoideus. По биссектрисе угла расположена темная полоса, соответствующая v.jugularis interna. Часто операционное поле пересекает гаmus suреriог аnsа сеrviсаlis, иннервирующая передние шейные мышцы. Нерв отводят кнутри, v.jugularis interna — кнаружи. С помощью желобоватого зонда вскрывают фасциальное ложе m.sternocleidomastoideus. Сосуд тупо выделя­ют и обнажают на протяжении 3см.

Перевязка a.carotis communis приводит к выпаде­нию функции различных отделов мозга, а в 30%' слу­чаев — к смерти. Это вызывается недостаточностью ана­стомозов виллизиева круга.

 

Рис. 9. Проекционные линии разрезов для обнажения:

1) a.carotis communis, v.jugularis interna; 2) a.carotis externa; 3) a.lingualis

 

 

ОБНАЖЕНИЕ A.CAROTIS EXTERNA.

 

Делают разрез длиной 5—б см по переднему краю m.sternocleido-mastoideus или по проекции сосуда (от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком до грудино-ключичного сочленения) от угла нижней челюсти вниз. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и собственную фасции шеи. Следуя тупым путем, хирург смещает в сторону перекрывающие рану венозные стволы и n.hypoglossus. Артерия отличается от a.carotis interna наличием на шее отходящих от нее ветвей. Чтобы не образовалось тромба в a.carotis interna в результате лигирования, следует с ней обра­щаться бережно. Лигатуру накладывают выше первой ее ветви (a.thiroidea superior). При этом со­храняется больше условий для восстановления крово­обращения в периферической части a.carotis externa и меньше условий для образования тромба в перевязанном конце.

 

ОБНАЖЕНИЕ A. LINGUALIS.

 

Проекционная линия проходит параллельно краю тела нижней челюсти посере­дине расстояния между ним и большим рожком подъ­язычной кости, начиная от переднего края m.masseter. Рассека­ют кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с m. рlatysmа. По желобоватому зонду вскрывают влагалище поднижнечелюстной железы, сберегая проходящую лице­вую вену. После вывихивания железы вверх и кнутри во избежание повреждения протока выделяют пироговский треугольник, составленный m. mylohyoideus, сухожили­ем заднего брюшка m. digastricus и п. hуроglossus. В пределах треугольника тупо раздвигают m. hуоglоssus. Сразу под мышцей обнаруживают a.lungualis, которую лигируют. При неосторожных действиях можно разрушить стенку глотки. В необходимых слу­чаях артерию перевязывают в пределах сонного тре­угольника.

 

ОБНАЖЕНИЕ V.JUGULARIS INTERNA.

 

Проекционная линия v.jugularis interna проходит по биссектриссе угла, образованного m. omоhуоideus et m. sternocleidomastoideus или по переднему краю m. sternocleidomastoideus или на середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному сочленению. Обнажение производят через разрез, выполненный так же, как для обнажения a.carotis communis. При ранении вены проводят предварительную остановку кровотечениия путем тампонады и затем отыскивают и перевязывают центральный конец сосуда, учитывая, что через него может засасываться воздух. Попадание воздуха в сосуд распознаётся по характерному свистящему звуку и по пенистой крови, выделяющейся из вены, особенно при кашле. Далее лигируют головной конец вены. Если в ране образовался инфицированный тромб, то её следует вскрыть, тромб постараться удалить, вену перевязать. Перевязка вены у основания черепа и ключицы не всегда удаётся. В этих случаях прибегают к тугой тампонаде раны. Тампоны извлекают не ранее 4-го дня.

 

ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ.

 

На периферических нервах конечностей из восстановительных операций производят шов нерва, невролиз (выделение нерва из рубцовой ткани) и пластику. Основным показанием к этим операциям является повреждение. Изолированные повреждения нервов встречаются сравнительно редко. Чаще всего повреждению нервов сопутствуют повреждение мягких тканей, переломы костей, повреждение кровеносных сосудов.

Нервы верхних конечностей повреждаются в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних конечностей.

Все нервные стволы конечностей, кроме кожных ветвей, являются смешанными и содержат в своем составе двигательные, чувствительные и симпатические отростки (аксоны) клеток.

Каждый аксон покрыт оболочкой из швановских клеток – швановской оболочкой, без швановской оболочки аксоны не жизнеспособны. Каждое нервное волокно окутано тонкой соединительно тканной прослойкой – эндоневрием. Нервные волокна образуют пучки. Каждый пучок нервных волокон окружен плотной соединительнотканной оболочкой – периневрием. В нервном стволе имеется комплекс нервных пучков, окруженных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды.

В зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) повреждения нервов делятся на открытые и закрытые. К закрытым повреждениям относятся: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение нерва.

Открытые ранения сопровождаются не только повреждением эпиневрия, но и нарушением непрерывности аксонов.

При этом, в поврежденном нерве одномоментно развиваются два процесса: в периферическом отделе – дегенерация; и в центральном отделе – регенерация. Если в процессе регенерации аксоны «не найдут» соответствующих пустых швановских оболочек дистального отрезка нерва, то в результате нецелесообразной регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется утолщение – центральная неврома.

Скорость прорастания аксонов центрального отрезка нерва в периферический конец соответствует 1-1,5 мм в сутки.

При повреждениях нервов задача хирурга состоит в создании оптимальных условий для полноценной регенерации путем сопоставления отрезков нерва эпиневральными швами и предупреждения образования рубцов на месте соединения, профилактики сдавления извне и обеспечение возможности прорастания нервных волокон из центрального отрезка в периферический.

 

 

ОБНАЖЕНИЕ N.RADIALIS НА ПЛЕЧЕ.

 

123Следующая ⇒

Поделиться: