 |
Тест с ингибиторами протонной помпы
|
|
|
|
Тест с ИПП проводится в течение 1-2 недель омепразолом (40 мг 2 раза), лансопразолом (60 мг 1 раз) или рабепразолом (20 мг 2 раза). Положительным тест считается при снижении частоты симптомов ≥50% в течение 2 нед.
ИПП-тест может быть полезен в постановке диагноза ГЭРБ до эндоскопии или после негативной эндоскопии. Данный метод проще и лучше переносится, чем суточная рН-метрия. Тест с ИПП имеет чувствительность 78%, а специфичность всего 54% (Numans M.E. et al, 2004).
Эмпирическая терапия ИПП вполне обоснована в случаях, когда не требуется обязательное дополнительное обследование, например, при отсутствии симптомов тревоги и факторов риска пищевода Баррета. При положительном результате можно продолжить лечение ИПП в стандартной дозе до 3 мес и далее при контроле симптомов уменьшить дозу наполовину – терапия "step-down" (Brooks D. et al, 2007).
В случае внепищеводных проявлений ГЭРБ обычно сразу начинают пробное лечение ИПП (предпочтительнее двойной дозой в 2 приема) не менее 2-3 месяцев. Основанием для подобного диагностического подхода является недостаточная диагностическая точность суточной рН-метрии при внепищеводных симптомах.
Эндоскопия
Основным эндоскопическим проявлением желудочно-пищеводного рефлюкса считаются отдельные или сливные очаги повреждения в дистальном отделе пищевода (эрозии). Заметим, что эритема не может быть надежным признаком эзофагита (ASGE, 1999).
В 50-70% случаев при желудочно-пищеводном рефлюксе при визуальном эндоскопическом осмотре не выявляют повреждений пищевода. В этих случаях используют термины «эндоскопически негативная» или «нерозивная» ГЭРБ, а также неэрозивная рефлюксная болезнь.Эта форма заболевания может проявляются выраженной симптоматикой, хотя и редко переходит в эрозивную форма или осложняется. Например, при 7–летнем наблюдении стриктуры, пищевод Баррета и аденокарцинома выявлены лишь в 1.9%, 0% и 1% случаях (Sontag S.J. et al, 2006).
|
|
|
Симптомная ГЭРБ без эзофагита должна лечиться аналогично эрозивному эзофагиту (ACG, 2005).
С другой стороны, умеренный и даже тяжелый эзофагит может быть бессимптомным или проявляться минимальной клинической симптоматикой.
Показания (ASGE, 1999)
· Стойкие или прогрессирующие симптомы, несмотря на лечение
· Дисфагия или одинофагия (боль при глотании)
· Признаки желудочно-кишечного кровотечения или железодефицитной анемии
· Объемное образование, стриктуры или язвы на предшествующих эзофагограммах
· Внепищеводные симптомы ГЭРБ
· Пищеводные симптомы у пациентов с нарушенным иммунитетом
Эндоскопическое исследование нередко назначается чаще, чем описано выше. Такой подход позволяет во многих случаях подтвердить диагноз, исключить другие заболевания (язва или рак желудка) и получить информацию для более адекватного лечения. Вместе с тем достижение клинической ремиссии заболевания с помощью эмпирического лечения обычно не требует контрольного эндоскопического обследования.
У пациентов с тяжелым эзофагитом или при неэффективности лечения биопсия может дать полезную информацию. Биопсию берут из областей подозрительных в отношении метаплазии, дисплазии, рака или нормальной слизистой (5 образов для эозинофильного эзофагита).
В настоящее время неясно, стоит ли проводить скрининг пищевода Баррета. Существуют рекомендации эндоскопического скрининга при симптомах ГЭРБ более 5-10 лет, особенно у белых мужчин >50 лет (Sampliner R.E., 1998). Вместе с тем, риск пищеводной аденокарциномы, ассоциированной с пищеводом Баррета, у пациентов врача общей практики очень низок. Более того, нет доказательств, что эндоскопический скрининг влияет на выживаемость и улучшает качество жизни пациентов.
|
|
|
Катетерная рН-метрия
Для установления диагноза ГЭРБ и подтверждения связи симптомов с желудочно-пищеводным рефлюксом, а также оценки рефрактерных симптомов может быть использована суточная рН-метрия (рисунки 5, 6).
Перед исследованием за 7 сут отменяют терапию ИПП. Для установки электрода в стандартное положение на 5 см выше НПС используют манометрию, рН-метрию или рентгенографию (рисунок 5). Перед каждым исследованием необходимо калибровать рН–систему референтным буферным раствором
Показания к суточной рН-метрии (AСG, 2007)
Показано
· Выявление аномального пищеводного кислотного рефлюкса при эндоскопически негативной ГЭРБ для оценки возможности эндоскопического или хирургического лечения.
· Рефлюксные симптомы, рефрактерные к ИПП, при отсутствии эндоскопических признаков.
Возможно
· Оценка адекватности лечения ИПП у пациентов с осложнениями ГЭРБ, включая пищевод Баррета.
· Оценка атипичных рефлюксных симптомов (боли в грудной клетке, ларингит, кашель, астма) при отсутствии эндоскопических признаков в случае неэффективности приема ИПП 2 раза в сутки.
|
|
Рисунок 6. Суточная рН-метрия пищевода. Стрелки – приемы пищи.
Таблица 2. Нормативные показатели суточной рН-метрии (ACG, 2007).
| Показатели | Норма |
| Общее время рН <4 | <5.3% |
| Общее число рефлюксов за сутки | <55 |
Основным показателем пищеводной суточной рН-метрии является общее время рН<4 в пищеводе – кислотная экспозиция (таблица 2). Специфичность показателя при наличии или отсутствии эрозивного эзофагита составляет 85-100%.
Вместе с тем, около трети всех пациентов с рефлюкс-эзофагитом или неэрозивной рефлюксной болезнью имеют нормальную кислотную экспозицию пищевода. Повторное тестирование может дать положительный результат в 22–55% (Booth M.I. et al, 2001).
Для оценки связи рефлюксов и симптомов предложены следующие показатели:
Бескатетерная рН–метрия
Система оценки рН в пищеводе без использования электрода состоит из маленькой рН капсулы и портативного записывающего устройства (рисунок 5). Капсула прикрепляется эндоскопистом в пищеводе проксимальнее на 6 см чешуйчатоцилиндрического соединения (Z-линии) и постоянно телеметрически передает данные о кислотности. Весь период исследования пациент носит портативное записывающее устройство и ведет дневник симптомов. После окончания исследования данные из записывающего устройства переносятся в компьютер, где происходит анализ данных с помощью специальной программы.
|
|
|
Данный метод позволяет проводить исследование в течение 24–96 ч без дискомфорта от назального катетера при традиционной суточной рН–метрии и позволяет избежать изменений точности оценок связанных с термическим фактором. Установка капсулы требует проведения эзофагоскопии непосредственно перед процедурой, а в ряде случаев требуется повторная фиксация капсулы.
Бескатетерная рН–метрия, по сравнению с катетерной, показывает большую чувствительность для выявления кислотной экспозиции в пищеводе (при более длительной записи) и дает более точную запись параметров. Вместе с тем, при наличии атипичных симптомов увеличение длительности мониторирования рН до 96 ч не дало дополнительной диагностической информации (Gilles M.D. et al, 2007).
Рисунок 7. Система мониторинга рН в пищеводе “Bravo” (Metronic) – регистратор и капсула.
Импедансная рН–метрия
Нормальная кислотная экспозиция пищевода может быть связана с «некислотными рефлюксами» ( дуоденогастроэзофагеальными ), которые также как и кислотные рефлюксы вызывают эзофагит и способствуют развитию пищевода Баррета (Koek G.H. et al, 2008).
Последние можно выявить при использовании совместно с рН-метрией метода импедансного мониторирования, основанного на оценке электрического сопротивления при появлении жидкости с возможностью определения направления потока (Sifrim D. et al, 2004). Комбинированный рН-метрический и импедансный мониторинг может быть полезен для оценки жжения в груди и симптомов регургитации у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии при отсутствии эффекта ИПП в тех случаях, когда выявление некислых рефлюксов может изменить лечение (ACG, 2007).
|
|
|
Разработан метод определения дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов ("Bilitec", Metronic) по оценке оптических свойств билирубина в рефлюктате (рисунок 7). Содержание билирубина тесно коррелирует с концентрацией желчных кислот которые повреждают слизистую. В большинстве случаев желчные рефлюксы развиваются одновременно с кислыми и также подавляются ИПП. Тест на желчные рефлюксы может быть полезен при стойких типичных рефлюксных симптомах, несмотря на нормализацию кислотного состояния в дистальном отделе пищевода по данным рН–мониторинга (ACG, 2007).
Рисунок 8. Комбинированный мониторинг кислых и желчных рефлюксов у пациента с типичными симптомами несмотря на лечение ИПП. Верхний график – уровень рН, нижний – спектральная поглотительная способность билирубина.
При одновременном мониторировании кислотных и некислотных рефлюксов во время рефрактерных к ИПП типичных рефлюксных симптомов в 3 раза чаще встречались некислотные (Mainie I. et al, 2006).
Пищеводная манометрия
Манометрия пищевода используется для оценки состояния НПС и применяется у пациентов с подозрением на ГЭРБ, которые не отвечают на эмпирическую терапию ИПП с нормальной картиной при эндоскопии. Манометрия позволяет локализовать НПС для последующего мониторирования рН, оценить перистальтку в периоперационном периоде, выявить проявления моторных нарушений. Манометрия высокого разрешения имеет более высокую чувствительность, чем обычная, при выявлении атипичных форм ахалазии или дистального пищеводного спазма.
|
|
|
