 |
Рентгеновская гастроэзофагография
|
|
|
|
Эзофагография с барием позволяет выявить только тяжелый эзофагит и недостаточно точна для диагностики нетяжелого эзофагита и пищевода Баррета. В то же время рентгенологический метод полезен для оценки стриктур пищевода и выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому обследование с барием особенно показано при дисфагии.
Рисунок 9. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Рефлюкс бария во время рентгеноскопии выявляется только у 25–75% симптомных пациентов и ложноположительный у 20% здоровых людей (Sellan R.J. et al, 1987).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рисунок 9) встречается у 30% людей старше 50 лет. Около 90% пациентов с выраженным эзофагитом имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Вместе с тем большинство пациентов с грыжей не имеют рефлюкса. Рентгенологически выявляют складки желудка выше на 2-3 см диафрагмы.
Клинически заболевание, кроме симптомов регургитации, может проявляться в случае большого размера грыжи с растяжением острыми загрудинными или эпигастральными болями.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы хирургическое.
Классификация
В настоящее время рекомендуется Лос-Анжелесская эндоскопическая классификация повреждения пищевода при ГЭРБ (таблица 3). Осложнения (язва, стриктура, кишечная метаплазия, аденокарцинома) описываются дополнительно в каждой степени.
Обращаем внимание, что в систематике заболеваний пищевода выделяют также функциональную изжогу, при которой, согласно Римским критериям III, нет патологических рефлюксов и нарушений моторики пищевода.
Таблица 3. Лос-Анжелесская эндоскопическая классификация повреждений пищевода (Lundell L.R. et al, 1999).
| Степень | Повреждения слизистой |
| А | <5 мм в длину, <2 складок |
| В | >5 мм в длину, <2 складок |
| С | ≥2 складок <75% окружности |
| D | >75% окружности |
Формулировка диагноза
|
|
|
ГЭРБ, неэрозивная форма.
ГЭРБ, эзофагит степени A.
ГЭРБ, эзофагит степени С. Пищевод Баррета, дисплазия высокой степени.
ГЭРБ, эзофагит степени B, хронический кашель.
Лечение
Цели лечения заключаются в облегчении симптомов, заживлении эзофагита при его наличии, устранении или предупреждении осложнений, прогрессирования или рецидивов заболевания.
Изменение образа жизни
Избегание провоцирующей пищи. Пациентам может быть полезно ограничение жирной пищи, шоколада, кофе, алкогольных напитков, мяты, лука и чеснока.
Ограничение кислотосодержащих продуктов. Пища, содержащая большое количество кислот, (цитрусовые, газированные напитки, острая пища) может усилить изжогу.
Изменение поведения. Целесообразно снизить вес, отказаться от курения, избегать повышенных физических нагрузок и горизонтального положения в течение 3 ч после еды, а также спать на левом боку. Если симптомы возникают в положении лежа, то целесообразно поднять головной конец кровати на 15-20 см (не подушки). Такая рекомендация обоснована при отсутствии эффекта ИПП и ночных симптомах с длительной экспозицией кислого рефлюктата, но не при постпрандиальных (после приема пищи) симптомах.
Кроме того, следует пересмотреть лечение сопутствующей патологии с ограничением приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, гетероциклические антидепрессанты, прогестерон, холинолитики) или вызывающих повреждение слизистой (нестероидные противовоспалительные препараты, доксициклин, хинидин).
Жевательная резинка (без мяты и ментола) в течение 30 мин после еды уменьшает симптомы регургитации за счет усиления клиренса слизистой пищевода избыточным выделением щелочной слюны.
|
|
|
Изменение образа жизни показано отдельным пациентам в случаях, когда есть основания предполагать, что устранение определенного фактора может облегчить симптоматику. Ограничивая пациента следует учитывать влияние рекомендаций на качество жизни и невысокую эффективность вышеописанных подходов. Нередко эффективный контроль симптомов антисекреторными препаратами позволяет пациенту не изменять своим любимым привычкам.
Медикаментозное лечение
Для лечения ГЭРБ используются ИПП, Н2-блокаторы, прокинетики и антациды (таблица 4). Лечение, особенно легких форм заболевания, может начинаться с Н2-блокаторов с последующим усилением терапии при отсутствии эффекта (терапия "step-up") или ИПП с дальнейшим ослаблением лекарственного воздействия по мере достижения эффекта (терапия "step-down") (рисунок 10).
ИПП лучше устраняют изжогу и эзофагит, чем Н2-блокаторы или другие средства (рисунок 11).
Рисунок 10. Схема лечения ГЭРБ (UMHS, 2007).
У пациентов с симптомами регургитации без эзофагита может быть целесообразным лечение «по требованию» или короткими курсами. При эрозивном эзофагите и осложненных формах заболевания предпочтительнее постоянная терапия ИПП.
Ингибиторы протонной помпы позволяют быстрее купировать симптомы, удобны для врача, позволяет избежать избыточного обследования, однако более дорогие. В настоящее время нет надежных данных о более высокой эффективности новых ИПП (эзомепразол, рабепразол) по сравнению с омепразолом, согласно анализу экспертов FDA.
Если лечение стандартными дозами ИПП в течение 4–8 недель не приносит ожидаемого результата, то можно перейти на двухкратный прием (утром и вечером до еды, не на ночь) или удвоить дозе препарата. Следует также рассмотреть возможность иного диагноза при поскольку резистентность к ИПП встречается очень редко (не более 5%).
Поскольку длительное лечение ИПП может способствовать прогрессированию гастрита и атрофии слизистой, рекомендуют перед лечением при наличии Helicobacter pylori провести эрадикацию (Maastricht 3). Отмечают также небольшое повышение частоты псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile, и бактериального гастроэнтерита.
|
|
|
При неэрозивной рефлюксной болезни эффективность терапии ИПП ниже на 10-30% и чаще требуется лечение двойными дозами препаратов. Вместе с тем ИПП существенно эффективнее Н2-блокаторов и прокинетиков.
Если пероральный прием ИПП невозможен, то можно гранулы капсулированных форм препаратов (омепразол, лансопразол, эзомепразол) вводить через назогастральный зонд, выбрать суспензию (омепразол, лансопразол) или парентеральную форму (омепразол, пантопразол).
Рисунок 11. Эффективность лечения ГЭРБ (Chiba N et al., 1997).
Н2-блокаторы многие специалисты рекомендуют назначать при отсутствии "симптомов тревоги", осложнений, негативной эндоскопии или легком эзофагите. Если ответ на лечение Н2-блокаторами неполный, лучше назначить ИПП нежели продолжать лечение Н2-блокаторами. Удвоение дозы Н2-блокаторов также приносит весьма небольшой эффект.
Недостаточно доказательств эффективности применения препаратов для агрессивного контроля секреции (предупреждения ночного снижения рН) вместе с двукратным приемом ИПП.
Описано развитие толерантности к Н2-блокаторам в период от 1 дня до нескольких суток приема.
Таблица 4. Дозовый режим медикаментозных препаратов (UMHS, 2007).
| Группа | Препараты (суточная доза) | Режим лечения |
| ИПП | Омепразол 20-40 мг Лансопразол 30-60 мг Рабепразол 20-40 мг Эзомепразол 20-40 мг | 1-2 раза в сутки за 30 мин до еды 4-8 недель |
| Н2-блокаторы | Ранитидин 150-300 мг Фамотидин 20-40 мг | 2 раза в сутки за 30 мин до еды 8-12 недель |
| Прокинетики | Домперидон 10 мг | 4 раза в сутки за 30 мин до еды 4-12 недель |
Прокинетики повышают моторику пищевода, тонус НПС, ускоряют опорожнение желудка и облегчают симптоматику. В целом прокинетики менее эффективны, чем ИПП и Н2-блокаторам (Cochrane Database, 2007). Метоклопримид не рекомендуется для длительного применения ввиду риска необратимой дискинезии.
Антациды широко применяются пациентами для быстрого облегчения симптомов регургитации и предупреждения повреждения пищевода. Антациды, содержащие алгиновую кислоту, могут быть предпочтительнее в связи с формированием пенистой антацидной взвеси на поверхности желудочного содержимого.
|
|
|
При дуодено-гастро-эзофагеальных рефлюксах часто выявляется щелочной рефлюктат, содержащий также агрессивные компоненты – желчные кислоты и панкреатические ферменты. Диагностика и лечение данного расстройства разработаны недостаточно. По-видимому, в этом случае целесообразно использовать прокинетики, а также алгинаты, цитопротекторы и урсодезоксихолевую кислоту.
При отсутствии эффекта лечения возможно применение более высоких доз ИПП, замена на Н2-блокаторы, комбинированное лечение с использованием прокинетиков, а также хирургическое лечение. Одной из причин неэффективности антисекреторной терапии являются некислотные рефлюксы, выявляемые при пищеводной импедансной рН–метрии (Tutuian R. et al, 2006). В этом случае предпочтительнее прокинетики и хирургическое лечение.
Кроме того, целесообразно дополнительное обследование с целью уточнения эффективности антирефлюксной терапии и пересмотра диагноза.
Профилактика рецидивов
После достижения ремиссии заболевания возможны два подхода: отмена медикаментов (с постепенным снижением дозы) и продолжение лечения текущими дозами. Выбор метода лечения зависит от состояния пациента, вероятности осложнений, предшествующего ответа на лечение, возможности наблюдения и стоимости.
У 20% пациентов ремиссия может сохраняться в течение 6 месяцев без поддерживающего лечения, поэтому попытка прекратить лечение вполне обоснована. В этом случае нужно максимально устранить триггерные факторы, включая оптимизацию диеты и замену нежелательных лекарственных препаратов (антагонисты кальция, нитраты, теофиллин). При редких ситуационных рефлюксных симптомах можно использовать антациды или Н2-блокаторы.
Многим пациентам требуется длительное, возможно пожизненное, лечение ИПП. Опасения в связи с 2-4 кратным повышением уровня гастрина и значительным снижением секреции соляной кислоты, по-видимому необоснованы. Длительное лечение ИПП позволяет увеличить длительность ремиссии и снизить риск стриктур пищевода.
При неэффективности постоянной терапии ИПП возможно хирургическое лечение.
Хирургическое лечение
Медикаментозное лечение остается первоочередным выбором в борьбе с проявлениями ГЭРБ. Обычно хирургическое лечение используют при неэффективности медикаментов или наличии осложнений. Помогает в выборе лечения пищеводная манометрия, выявляющая эффективность перистальтики пищевода.
Показания к хирургическому лечению (SAGES, 2001)
· Осложнения ГЭРБ (повторные кровотечения, стриктуры, пищевод Баррета с дисплазией высокой степени)
|
|
|
· Осложнения при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы (например, кровотечение или дисфагия)
· Неэффективность или непереносимость антисекреторной терапии
· Предпочтение пациента
Рисунок 12. Эндоскопическая терапия с формированием шовного зажима.
Принимая решение о хирургическом лечении необходимо тщательно взвесить пользу антирефлюксной хирургии и риски послеоперационных симптомов (дисфагия, метеоризм, неспособность срыгивания, кишечная дисфункция).
Среди хирургических методов чаще применяется фундопликация Ниссена (обертывание желудка вокруг НПС) открытая или лапароскопическая. Лапараскопический подход дешевле и дает меньшую продолжительность стационарного лечения.
В последние годы чаще применяют эндоскопическую терапию с формированием шовного зажима (метод Эндокинча, рисунок 12), радиочастотным воздействием на желудочно-пищеводное соединение (метод Стрета), инъекцией нерассасывающегося полимера.
Хирургическое лечение приводит к облегчению состояния пациента, однако не устраняет необходимости в длительном приеме медикаментов и не предупреждает развитие пищевода Баррета или рака пищевода. Важнейшим фактором эффективности оперативного лечения является опыт хирурга.
Литература
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. М; 2003. 30 с.
Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методические указания. М; 2004. 40 с.
Яковенко А.В. рН-метрия в клинической практике. Федеральный гастроэнтерологический центр МЗ РФ. 2001. 35 с.
American College of Gastroenterology. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastr 2005;100:190-200.
American College of Gastroenterology Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. Am J Gastroenterol. 2007;102:668-85.
American College of Gastroenterology. Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol. 2008;103:788-97.
The American Lung Association Asthma Clinical Research Center. Efficacy of Esomeprazole for Treatment of Poorly Controlled Asthma. The New England Journal of Medicine 2009;360(15):1487-99.
American Gastroenterological Association. Technical Review on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2008;135:1392-413.
American Gastroenterological Association. Institute Technical Review on the Use of Endoscopic Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2006;131:1315-36.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed., 2006.
Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons 2001.
Kahrilas P.J., Quigley E.M. Clinical esophageal pH recording: a technical review for practice guideline development. Gastroenterology. 1996;110(6):1982-96.
Management of Gastroesophageal Reflux Disease. University of Michigan Health System; 2007.
VHA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Adults with Gastroesophageal Reflux Disease in Primary Care Practice. March 12, 2003. PBM-MAP Publication No. 03-0016.
Составитель: Белялов Ф.И.
Белялов Ф.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Иркутск; 2009 г. 23 с. Учебное пособие.
Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М
Иркутск ООО “Форвард” Иркутск 664009, ул. Советская 109.
Тираж 500 экземпляров.
© Иркутский государственный медицинский университет, 2009 г.
|
|
|
