 |
По специальности психиатрия
|
|
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ
Больной Н., 21 года, слесарь. Наследственность не отягощена. Раннее психическое развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: право-сторонний гнойный отит, частые ангины, несколько ушибов головы без по-тери сознания. С 12 лет отмечались головные боли.
В возрасте 16 лет днем внезапно перед глазами появились красные круги. Голову стало поворачивать вправо, больной потерял сознание, упал. Со слов родных, наблюдавших приступ, поворот головы был вправо, падение в левую сторону. Отмечались легкие, преимущественно, клонические судороги в правой половине лица и в верхних конечностях. Правая нога была согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена к животу, левая нога вытянута. Прикус языка справа. Приступ продолжался около 1 минуты, после чего наступил сон.
В первое время приступы повторялись 1 раз в 2-3 месяца, потом уча-стились до нескольких раз в неделю. Кроме описанных пароксизмов с ло-кальным началом, появились припадки с внезапным падением, потерей со-знания, четко различимой тонической и клонической фазой, во время которых прикусывал язык, наблюдалось непроизвольное мочеиспускание. После припадков наблюдался продолжительный сон (до полутора суток).
В психическом статусе отмечается тенденция к детализации мышления, незначительная замедленность речевой продукции и двигательных актов, легкое снижение памяти, преимущественно, на недавние события. Интеллект сохранен. Раздражителен, эмоционально лабилен, в беседе легко аффектируется. Расстройств восприятия, бредовых идей не обнаруживается.
ЭЭГ: Альфа-ритм выражен слабо, преобладает тета-ритм. При моно-полярной записи регистрируются разряды высокоамплитудных дельта-волн, главным образом в правом полушарии, в затылочных, теменных, височных и лобных отведениях. В височных областях разряды идут билатерально с преобладанием справа. Таким образом, очаг патологической активности ло-кализуется справа. Не исключено, что в левой височной области имеется зер-кальный очаг.
|
|
|
Вопросы:
1. Какие типы припадков описаны в клинической задаче?
2. Сформулируйте диагноз с учетом анамнестических сведений, клинической картины, результатов дополнительных методов исследования.
3. Между какими психическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
4. Определите индивидуальную терапевтическую тактику для больного Н.
Ответы:
1. простые парциальные припадки с вторичной генерализацией
2. Локализованная(фокальная) (парциальная) эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками с вторичной генерализацией
3. нарколепсия, истерия
4. Препараты 1-го ряда: вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат. 2-го ряда: карбамазепин, фенобарбитал,фенитоин,левитирацетам.
Например, начнем лечить Депакином или конвулексом, начальная доза 300 мг 2 раза в день после еды, в последующем дозу увеличивают на 300 мг 1 раз в неделю до достижения эффекта, эффективная доза от 900-1500 мг/сут, максимальная суть доза 3000 мг(50 мг на кг).
или
лечить карбамазепином начиная с 200 мг 2 р в д, далее увеличивают на 200 мгв неделю до получения эффекта, средняя сут доза около 800 мг, макс-1600.
Если не помогает можно добавить фенобарбитал. Возможно хир лечение если очаг хорошо локализован.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА ОРДИНАТОРОВ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЯ
Больная Ю., 19 лет.
Наследственность психопатологически отягощена: тетя со стороны ма-тери страдает шизофренией. Мать по характеру жесткая, сильная, вспыльчи-вая; отец добрый, слабохарактерный. Родилась от нормальной беременности, срочных родов, старшей из двоих детей. В детстве росла и развивалась по возрасту. Из детских инфекций перенесла корь, ветряную оспу, часто болела простудными заболеваниями. В возрасте 5 - 6 лет боялась темноты, одиночества: засыпала только в присутствии матери, просила не выключать свет, пока она не уснет, часто вскрикивала по ночам. В школу поступила с 7 лет, училась удовлетворительно, больше нравились гуманитарные предметы. В классе никогда лидером не была, держалась обособленно, имела одну близкую подругу, с которой «были родственными душами». Окончила 11 классов средней школы, поступила в медицинское училище, в настоящее время - студентка II курса. По характеру «серьезная», «замкнутая», «ранимая».
|
|
|
Менструации с 13 лет, нерегулярные, умеренно болезненные, по 5-6 дней, через 30-35 дней. В 18 лет вышла замуж. Муж на 8 лет старше, до брака встречались полгода, по характеру супруг «властный», «своенравный», «требовательный». Отношения в семье складываются неровно, частые ссоры, «нет взаимопонимания», «не уверена в будущем», из-за чего не хочет рожать детей. В настоящее время проживают с родителями мужа.
Заболела остро, на фоне задержки менструации на 25 дней: внезапно «поняла, что муж заразил СПИДом», говорила, что «теперь все погибло», она «скоро умрет», стала агрессивной по отношению к родственникам, особенно - к мужу, упрекала его в измене, бросалась драться с ним, много плакала, нарушился сон, практически ничего не ела «из-за тошноты». Отказывалась идти к гинекологу - было «стыдно, что больна СПИДом», «боялась позора». Дважды пыталась повеситься, однако, родственники не допустили суицида. Госпитализирована в психиатрическую больницу по «скорой помощи».
При поступлении в стационар была двигательно возбуждена, металась, пыталась куда-то бежать, плакала, кричала, что ее «здесь убьют из-за СПИДа». На лице - выражение страха, отчаяния. Обвиняла мужа в том, что он «изменял», «заразил смертельной болезнью», была убеждена, что «жить осталось месяц», «все погибло». Расстройств восприятия выявить не удалось. Критика к болезненному состоянию отсутствует.
|
|
|
При осмотре гинеколога диагностирована беременность в сроке 5 - 6 недель. На сообщение о беременности реагировала агрессивно, говорила, что ее «обманывают», «смеются» над ней, «не хотят говорить про СПИД».
Вопросы:
1. Определите симптомы и синдромы психических нарушений у боль-ной Ю.
2. Какое заболевание можно диагностировать у пациентки?
3. Между какими психическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
4. Определите терапевтическую тактику.
Ответы:
1.Депрессивный синдром. Ипохондрический бред. Попытки суицида. Депрессивно-параноидный синдром.
2.Параноидная шизофрения, непрерывно-прогридиентное течение.Депрессивно-параноидный синдром. Попытки суицида.
3.реактивный психоз, неврологические расстройства, шизоаффективное расстройство.
4.трифтазин(антипсихотическое действие) 0,005 2-3 р\д
циклодол (с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов о приема трифтазина) 0,001 1табл. 2 р\д
мелипрамин (антидепрессант для лечения тоскливости, тревоги, суицид.мыслей) 0,0052р\д (у\в)
феназепам (нормализация сна у тревожных больных) 0,5 1 тал. на ночь.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3
|
|
|
