Нарушение сна и их терапия

Нарушения сна бывают первичные – не связанные с патологией каких либо органов или вторичные – возникающие как следствие других заболеваний. Расстройство сна может возникнуть при различных заболеваниях центральной нервной системы или психических нарушениях. При целом ряде соматических заболеваний у пациентов возникают проблемы со сном из-за болей, кашля, одышки, приступов стенокардии или аритмии, зуда, учащенного мочеиспускания и т.п. Интоксикации различного генеза, в том числе и у онкологических больных, часто вызывают сонливость. Нарушения сна в виде патологической сонливости могут развиться из-за гормональных отклонений, например, при патологии гипоталамо-мезэнцефальной области (эпидемический энцефалит, опухоль и др.)

Нарушения сна бывают первичные – не связанные с патологией каких либо органов или вторичные – возникающие как следствие других заболеваний. Расстройство сна может возникнуть при различных заболеваниях центральной нервной системы или психических нарушениях. При целом ряде соматических заболеваний у пациентов возникают проблемы со сном из-за болей, кашля, одышки, приступов стенокардии или аритмии, зуда, учащенного мочеиспускания и т.п. Интоксикации различного генеза, в том числе и у онкологических больных, часто вызывают сонливость. Нарушения сна в виде патологической сонливости могут развиться из-за гормональных отклонений, например, при патологии гипоталамо-мезэнцефальной области (эпидемический энцефалит, опухоль и др.)

 

Симптомы и виды

Классификация нарушений сна

Инсомнии – расстройства засыпания и способности пребывать в состоянии сна

Психосоматическая – ситуативная или постоянная.

Вследствие психических заболеваний, особенно аффективных состояний.

Вследствие употребления лекарственных препаратов и алкоголя:
- толерантность к седативным препаратам или синдром отмены;
- длительный прием препаратов, активирующих ЦНС;
- длительный прием или синдром отмены других препаратов;
- хронический алкоголизм.

Вследствие дыхательных расстройств, обусловленных сном:
- синдром апноэ во сне;
- синдром альвеолярной гиповентиляции.

Вследствие ночных миоклоний и синдрома «беспокойных ног».

Различные – при других медикаментозных, токсических и идиопатических патологических состояниях, а также состояниях, обусловленных воздействием внешних факторов.

Гиперсомнии: поражения, сопровождающиеся патологической сонливостью

Психофизиологические – ситуативные или стойкие.

Вследствие психических заболеваний, особенно аффективных состояний.

Вследствие употребления лекарственных препаратов и алкоголя.

Вследствие дыхательных расстройств, обусловленных сном (так же как и в пункте Г выше).

Нарколепсия-катаплексия.

Различные – при других медикаментозных, токсических, экзогенных и идиопатических состояниях.
Нарушения режима сна и бодрствования

Временные – реактивный сдвиг фаз, изменение графика работы.

Постоянные:
- синдром замедленного периода сна;
- синдром преждевременного периода сна;
- синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования.

Парасомнии – функциональные расстройства, связанные со сном, фазами сна и неполным пробуждением

Хождение во сне.

Ночные страхи и тревожные сновидения.

Энурез.

Ночные эпилептические припадки.

Другие функциональные расстройства сна.

Инсомнии

Термин инсомния, или бессонница, используют повсеместно для описания любых ухудшений длительности, глубины и освежающего влияния сна. Бессонница может развиться в качестве первичного заболевания, в виде вторичного проявления при психических расстройствах, тревожных состояниях, употреблении лекарственных препаратов или терапевтических заболеваниях, а также в сочетании с другими нарушениями сна, например с апноэ во сне.
Для того чтобы установить причины бессонницы, необходимо тщательно проанализировать признаки расстройства сна. Дневник сна, ведущийся больным, а также сообщения родственников о том, что больной храпит во сне, совершает различные движения или неполном пробуждении, помогут предположить более специфический диагноз. При выяснении анамнеза следует установить, что является причиной расстройств сна: нарушение режима сна и бодрствования и периодов пробуждения, кратковременный сон в дневное время, дискомфортные условия ночного сна, самолечение лекарственными препаратами или употребление алкоголя, табака или кофеина и его производных. Особенности жалоб на нарушение сна могут также дать определенную информацию относительно возможных причин этих нарушений. Неспособность заснуть или проснуться, проспав 2-3 ч, может быть обусловлена употреблением лекарственных средств и алкоголя, тяжелой болезнью, периодическими движениями во сне или остановкой дыхания необструктивного характера, произошедшей во сне. В ряде случаев больные быстро засыпают и большую часть ночи хорошо спят, но просыпаются утром слишком рано. Часто к этой категории относятся люди с депрессивными и тревожными состояниями, а также люди пожилого возраста, которые могут спонтанно засыпать и пробуждаться в дневное время.

Психосоматическая бессонница. Ситуативной инсомнией называют бессонницу, продолжающуюся менее 3 нед и имеющую, как правило, эмоциональную природу. Люди, страдающие психосоматической бессонницей, засыпают с трудом, часто просыпаются по ночам, у них отмечают постоянное пробуждение в ранние утренние часы, что приводит к хроническому переутомлению и излишней раздражительности. Состояние больного может усугубляться беспокойством из-за подобных нарушений сна. Проснувшись ночью и раздраженно пытаясь заснуть, такие больные могут пролежать без сна 1-2 ч, но при этом им кажется, что прошло 3-4 ч. Признаки тревожного или депрессивного состояния у подобных больных выявляют не всегда.

Бессонница при аффективных психических состояниях. Нарушения сна при аффективных расстройствах характеризуются постоянной или периодической невозможностью спать в течение необходимого периода времени, Больные жалуются на постоянное беспокойство ночью и ощущение усталости и апатии днем. Клиническую картину дополняют частые пробуждения в течение ночи, поверхностный сон и раннее пробуждение утром.
Аффективные расстройства разделяют на большие депрессии и биполярные состояния (маниакально-депрессивные). Нарушения сна при униполярной депрессии характеризуются частыми пробуждениями с укороченным латентным периодом фазы быстрого сна (время от засыпания до первого периода быстрого сна) и укорочением III и IV стадии медленного сна. Сходные явления также наблюдаются у больных с биполярными депрессиями, но у них часто отмечают повышенную сонливость в дневное время (дремотные состояния) и растянутые периоды сна ночью. Во время эпизодов гипоманиакального состояния может возникнуть частичная или полная бессонница, продолжающаяся в. течение нескольких дней.

Бессонница вследствие употребления лекарственных препаратов и алкоголя. К нарушениям сна и бессоннице может привести широкое употребление веществ, оказывающих угнетающее влияние на центральную нервную систему (снотворных и седативных препаратов, транквилизаторов или алкоголя перед сном). Так как при длительном приеме снотворный эффект таких лекарственных средств теряется, то больной и врач начинают увеличивать дозу. Несмотря на то что больной продолжает принимать препарат, расстройства сна могут усугубляться, в связи с чем доза препарата продолжает увеличиваться. У больных, длительно и регулярно принимающих снотворные средства, сон прерывается частыми пробуждениями (на 5 и более минут), особенно во вторую половину ночи. Укорачивается III и IV стадия медленного сна, разграничение стадий сна становится менее четким. Эти явления указывают на значительную степень дезорганизации сна.
Удельное содержание фазы быстрого сна в значительной степени увеличивается после резкой отмены снотворных средств, принимавшихся длительно и в больших дозах. В это время периодически может возникать ночной миоклонус. Кроме того, определенная симптоматика возникает и днем, например беспокойство, нервозность, миалгии и в тяжелых случаях признаки синдрома отмены препарата, включающие спутанность сознания, галлюцинации и судорожные эпилептические припадки. Эти осложнения наиболее часто возникают после отмены барбитуратов и ноксирона, могут наблюдаться при синдроме отмены бензодиазепинов. В том случае, если больной длительно принимал несколько различных снотворных препаратов в высоких дозах, отменять их следует постепенно и под наблюдением врача. После этого у многих больных отмечают существенное улучшение как объективных, так и субъективных особенностей сна, хотя нормальный сон может восстановиться и не так быстро.
Длительное употребление чрезмерных доз алкоголя значительно нарушает организацию сна. Укорачиваются периоды быстрого сна, больной начинает часто просыпаться по ночам. Острый абстинентный алкогольный синдром v хронических больных алкоголизмом приводит к удлинению латентного периода засыпания, укорочению фазы медленного сна и удлинению фазы быстрого сна с коротким латентным периодом. В тяжелых случаях может развиться острый токсический абстинентный синдром (белая горячка). У алкоголиков, воздерживающихся от употребления спиртных напитков, патологический характер сна может сохраняться в течение нескольких недель, хотя, как правило, нормальный сон восстанавливается в течение 2 нед.

Бессонница при миоклонусе, возникающем во сне. В ряде случаев у больных, страдающих первичной бессонницей, и очень часто у больных с другими разновидностями инсомнии во сне возникает периодическое двигательное беспокойство, особенно во время фазы медленного сна. Подобные явления заключаются в стереотипном повторном сгибании нижней конечности иногда в коленном и тазобедренном суставах или, что значительно чаще, сгибании назад стопы и большого пальца ноги. Эти гиперкинезы длятся около 2 с и повторяются каждые 20-30 с. Их следует отличать от так называемых доброкачественных ночных вздрагиваний, возникающих при засыпании. Регистрация сна показывает, что периодические гиперкинезы во сне отмечают у людей среднего возраста при многих расстройствах сна, таких как нарколепсия-катаплексия, апноэ во сне и бессонница, обусловленная приемом лекарственных препаратов. Поэтому симптоматика скорее является вторичной по отношению к хроническому нарушению цикла сна и бодрствования, чем первичным расстройством.

При синдроме «беспокойных ног» больные испытывают непреодолимое желание пошевелить ногами, в основном в положении сидя или лежа, особенно перед сном. Это ощущение локализуется в глубине икр и исчезает при движении, нагрузке или ходьбе; оно мешает больному заснуть и может повторяться в течение ночи. Обычно к утру симптоматика уменьшается и больной засыпает. Периодические двигательные беспокойства возникают во всех случаях синдрома «беспокойных ног», что подтверждено данными полисомнографии.

Прочие причины бессонницы. Жалобы на неполноценный сон и частые пробуждения могут предъявлять больные, подверженные остановкам или замедлению дыхания во сне, особенно необструктивного характера. На плохой сон могут жаловаться люди, страдающие мучительными заболеваниями, при которых расслабление мышц приводит к открытию pan и усилению болей и беспокойства. Бессонница может развиться при таких болезнях, как пароксизмальная ночная одышка, ночная астма, ревматизм и желудочно-кишечные расстройства.
Нарушения режима сна и бодрствования

Сон является одним из многих суточных ритмов, синхронизированных по отношению к земному 24-часовому геофизическому циклу. У здоровых людей, обследованных в лабораторных условиях, при отсутствии информации об окружающем времени выявили, что эндогенно обусловленная продолжительность «свободно текущего» циркадного периода составляет примерно 25 ч. В таких изолированных временных условиях нарушается сопряжение ритмов температуры тела, уровня гормонов и циклов сна при расстройстве синхронизации связей между ними.
Различают две категории нарушений циркадного цикла сна и бодрствования: преходящие и постоянные. Преходящие расстройства сна при быстром изменении поясного времени («реактивный сдвиг фаз») давно известны, так же как и сходные состояния, наблюдаемые при резком изменении графика работы. Возникающие в результате этого расстройства сна бывают обусловлены как депривацией сна, так и изменением схемы циркадных ритмов. Для подобного состояния характерны кратковременность сна с частыми пробуждениями и сонливость в дневное время. Восстановление синхронизации занимает от нескольких дней до 2 нед.
К стойким расстройствам цикла сна и бодрствования относятся синдром замедленного периода сна; синдром преждевременного наступления сна; синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования. Синдром замедленного периода сна можно отделить от других форм бессонницы. Больные не могут заснуть в часы, необходимые для соблюдения соответствующего режима работы или учебы; обычно они в конце концов засыпают между 2-м и 6-м часом ночи. Однако в том случае, если необходимости придерживаться строго режима нет (например, в выходные дни, праздники и во время отпуска), больной спит нормально, если у него есть возможность ложиться спать и вставать в удобное для него время. У таких людей отмечают нормальную продолжительность сна, однако имеет место нарушение выбора времени сна в течение суток. В подобных случаях хороший эффект приносит лечение с помощью нарастающей задержки периода времени сна (хронотерапия). Задержкой времени отхода ко сну на 3 ч ежедневно (27-часовой цикл сна и бодрствования) сон можно нормализовать и больной сможет засыпать в социально приемлемые часы.
Синдром преждевременного периода сна характеризуется нормальной продолжительностью и структурой сна, но неадекватно ранним отходом ко сну вечером и пробуждением по утрам. В подобных случаях люди редко обращаются за медицинской помощью. С возрастом наступают характерные изменения выбора времени отхода ко сну. Пожилые люди обычно спонтанно просыпаются рано -утром и ложатся спать рано вечером.
Синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования (гипернихтермальный) характеризуется неспособностью больного приспособиться к общепринятым 24-часовым суткам. У таких людей, несмотря на выполнение ими определенных социальных функций, развивается 25-27-часовая продолжительность биологических суток. К данному состоянию могут предрасполагать слепота или определенные изменения личности.

Парасомнии

В связи со всем процессом сна и его отдельными стадиями может возникать множество неприятных поведенческих и физиологических явлений. Поскольку их происхождение и взаимоотношения не ясны, их принято рассматривать как отдельные клинические единицы.

Снохождение (сомнамбулизм). Люди, страдающие этим заболеванием, внезапно садятся в постели, ходят или совершают автоматические полуцеленаправленные сложные движения. Больные находятся в бессознательном состоянии и противятся пробуждению. Иногда они совершают действия, угрожающие их здоровью, например пытаются вылезть в окно. Приступ длится обычно менее 15 мин и завершается возвращением больного в постель или пробуждением (без рассказа о сновидениях). Снохождение возникает во время III и IV стадии медленного сна. До и во время приступа не отмечают признаков судорожной готовности, хотя по клиническим проявлениям данное состояние следует отличать от ночного эпилептического припадка, возникающего при поражении височных долей.
Сомнамбулизм встречается у детей и подростков: у 15% из них отмечали один или несколько подобных эпизодов. У незначительного числа детей (от 1 до 6%) приступы в ночное время могут повторяться часто. Наличие приступов и их постоянство в период полового созревания могут быть психопатологическим признаком.

Ночные страхи и приступы тревожных сновидений. Ночные страхи чаще возникают у детей. Приступ развивается ночью в течение первых 1-2 ч, во время III и IV стадии медленного сна. С криком испуга ребенок вскакивает с постели, взволнованный и охваченный паникой. Отмечают вегетативные расстройства, включая повышенное потоотделение, тахикардию, учащенное дыхание и расширение зрачков. Иногда бывает трудно полностью разбудить ребенка, и приступ может продолжаться в течение нескольких минут, затем ребенок вновь засыпает. На следующее утро он не может вспомнить о приступе или каких-либо сновидениях. Ночные страхи всегда имеют доброкачественный характер и бывают ограниченными во времени. Для прекращения приступа достаточно бывает успокоить ребенка.
Тревожные сновидения (ночные кошмары) появляются поздно ночью во время фазы быстрого сна. Как правило, не сопровождаются вскриками, пробуждение наступает быстро. После приступа больные подробно описывают различные яркие галлюцинаторные и эмоционально окрашенные сновидения. Повторные ночные кошмары могут отражать существующие психологические конфликты.
Ночной энурез. Ночное недержание мочи возникает на III и IV стадии медленного сна, обычно в течение первой трети ночи. Первичным энурезом называют стойкое недержание мочи, продолжающееся в младенческом и детском возрасте; вторичным энурезом называют недержание мочи, развивающееся после выработки у детей навыков самостоятельного отправления физиологических потребностей. Оба этих состояния следует отличать от симптоматического недержания мочи, которое возникает при известных органических поражениях, приводящих к нарушению функций мочевого пузыря, а также от ночных эпилептических припадков, сопровождающихся недержанием мочи.

Ночные эпилептические припадки. У больных эпилепсией во время или вскоре после погружения в сон возникают характерные пароксизмальные изменения электрической активности головного мозга. У 25% больных тонико-клонические эпилептические припадки, сопровождающиеся прикусыванием языка, недержанием мочи и последующей болезненностью в мышцах, развиваются ночью во время сна. Другие формы эпилептических припадков могут скрываться под маской снохождения, ночных страхов, энуреза или быть представлены в виде периодов сна, не приносящих чувства свежести.
Другие функциональные расстройства, связанные со сном. Список этих расстройств продолжает увеличиваться и включает скрежетание зубами, качательные движения головой, болезненные эрекции, мигренозные головные боли, желудочно-пищеводный рефлюкс, пароксизмальную ночную гемоглобинурию и сонный паралич при пережатии периферических нервов.

Лечение и профилактика

Лечение нарушений сна зависит от причины их возникновения. Если это соматическая патология, то терапия должна быть направлена на основное заболевание. Уменьшение глубины сна и его продолжительности, происходящее в пожилом возрасте, является закономерным и часто требует лишь разъяснительной беседы с пациентом. Прежде, чем прибегать к лечению нарушений сна при помощи снотворных препаратов, следует проследить за соблюдением общих правил здорового сна: не ложиться спать в возбужденном или рассерженном состоянии, не есть перед сном, не пить на ночь спиртного, кофе или крепкий чай, не спать в дневное время, регулярно заниматься спортом, но не делать физических упражнений на ночь, соблюдать чистоту в спальне. Пациентам с нарушением сна полезно ложиться спать и просыпаться каждый день в одно и тоже время. Если заснуть не удается в течение 30-40 минут, надо встать и заняться делами, пока не возникнет желание поспать. Можно ввести ежевечерние успокаивающие процедуры: прогулку или теплую ванну. Справиться с нарушениями сна зачастую помогает психотерапия, различные релаксирующие методики.
В качестве медикаментозной терапии нарушений сна чаще используют препараты бензодиазепинового ряда. Препараты с коротким временем действия — триазолам (сомнетон) и мидазолам назначают при нарушениях процесса засыпания. Но при их приеме часто бывают побочные реакции: возбуждение, амнезия, спутанность сознания, а также нарушение утреннего сна. Снотворные препараты с длительным действием – диазепам (реланиум), флуразепам (беназил), хлордиазепоксид (элениум) применяют при ранних утренних или частых ночных пробуждениях. Однако они часто вызывают дневную сонливость. В таких случаях назначают препараты среднего времени действия - зопиклон (имован) и золпидем. Эти препараты характеризуются меньшим риском развития зависимости или толерантности.
Другой группой препаратов, применяемых при нарушениях сна, являются антидепрессанты: амитриптилин, миансерин, доксепин (синэкван). Они не приводят к привыканию, показаны пациентам в возрасте, пациентам с депрессивными состояниями или страдающим от хронического болевого синдрома. Но большое число побочных эффектов ограничивает их использование.
В тяжелых случаях нарушения сна и при отсутствии результата от применения других препаратов у пациентов со спутанным сознанием используют нейролептики с седативным эффектом: тизерцин, прометазин, хлорпротиксен.
В случаях патологической сонливости легкой степени назначают слабые стимуляторы ЦНС: глютаминовую и аскорбиновую кислоту, препараты кальция. При выраженных нарушениях – психотоники: грацидин, ипразид, мелипрамин.
Лечение нарушений ритма сна у пожилых пациентов проводится комплексно сочетанием сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, дибазол, кавинтон), стимуляторов ЦНС и легких транквилизаторов растительного происхождения (валериана, пустырник).
Прием снотворных препаратов можно осуществлять только по назначению врача и под его наблюдением. После окончания курса лечения необходимо постепенное снижение дозы препарата и осторожное сведение ее на нет.

Прогноз. Как правило, различные нарушения сна излечиваются. Трудности представляет терапия нарушений сна, обусловленных хроническим соматическим заболеванием или происходящих в пожилом возрасте.

Профилактика. Соблюдение режима сна и бодрствования, нормальная физическая и психическая нагрузка, правильное использование препаратов, влияющих на ЦНС (алкоголь, транквилизаторы, седативные, снотворные), - все это служит профилактикой нарушений сна.
Профилактика гиперсомнии состоит в предупреждении черепно-мозговых травм и нейроинфекции, которые могут привести к избыточной сонливости.

85. Антидепрессанты, их основные группы.

Главным показанием к назначению антидепрессантов является стойкое снижение настроения (депрессия) различной этиологии. В эту группу включены средства, существенно различающиеся как по химическому строению, так и по механизмам действия. В психофармакологических исследованиях действие антидепрессантов связывают с потенцированием моноаминовых медиаторных систем (в основном норадреналиновой и серотониновой). Однако, возможно, эффект объясняется более глубокой адаптационной перестройкой рецепторных систем, поскольку эффект любого антидепрессанта развивается относительно медленно (не ранее чем через 10—15 дней от начала лечения). Кратковременным антидепрессивным действием обладают также некоторые психостимуляторы (фенамин, сиднофен) и L -триптофан (предшественник серотонина).

Основные классы антидепрессантов

ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ
Неселективные необратимые Производные гидразина: Ипразид Ниаламид(нуредал) Негидразиновые: Фенелзин (нардил) Изокарбоксазид (марплан) Транилципромин (трансамин) Индопан	Селективные обратимые (типа А) Моноциклические: Бефол Моклобемид (аурорикс) Четырехциклические: Пиразидол Инказан Тетриндол
ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА МОНОАМИНОВ
Неселективные Трициклические антидепрессанты: Имипрамин (мелипрамин,имизин) Амитриптилин(триптизол) Кломипрамин (анафранил, гидифен) Доксепин (синекван) Опипрамол (инсидон) Пипофезин (азафен) Тримепримин (герфонал, сюрмонтил)	Селективные ингибиторы захвата норадреналина: Мапротилин (лудиомил) Фторацизин Амоксапин Дезипрамин (петилил) Селективные ингибиторызахвата серотонина: Флюоксетин (прозак, продеп,портал) Сертралин (золофт) Пароксетин (паксил) Флювоксамин (феварин) Тразодон (триттико) Циталопрам (ципрамил) Селективные ингибиторы захвата дофамина: Бупропион (велбутрин)
АНТИДЕПРЕССАНТЫ С ИНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ
Миансерин Тианептин Адеметионин	(миансан, леривон,толвон) блокирует пресинаптические α 2-адренорецепторы (коаксил) облегчает обратный захват серотонина, не влияет на обмен дофамина и норадреналина (гептрал) оказывает общее метаболическое и гепатопротекторное действие

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) в настоящее время наиболее часто применяют для лечения депрессии. По химическому строению они близки к фенотиазинам. Наиболее мощными препаратами являются амитриптилин и имипрамин (мелипрамин). Антидепрессивное действие этих средств развивается относительно медленно, повышение настроения и исчезновение идей самообвинения наблюдаются примерно через 10—14 дней от начала лечения. В первые дни после приема более выражены дополнительные эффекты. В частности, для амитриптилина характерен выраженный седативный, противотревожный, снотворный, а для мелипрамина — активизирующий, растормаживающий эффект (табл. 2.13.4). Одновременно развивается М-холинолитический эффект, проявляющийся сухостью во рту, иногда нарушением аккомодации, запором, задержкой мочеиспускания. Нередко наблюдаются увеличение массы тела, снижение или повышение артериального давления. Опасными осложнениями при применении ТЦА являются нарушение сердечного ритма, внезапная остановка сердца. Эти побочные эффекты ограничивают их прием лицам старше 40 лет (особенно при ишемической болезни сердца, закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы). Исключение составляют азафен и герфонал, применение которых считается довольно безопасным в любом возрасте. Большое сходство клинического эффекта с действием ТЦА обнаруживается у лудиомила (мапротилин) и седативного антидепрессанта миансерина (леривон). В случаях резистентности к ТЦА они могут оказаться более эффективными.

Неселективные необратимые ингибиторы МАО были открыты в связи с синтезом противотуберкулезных препаратов из группы фтивазида. В России применяется только ниаламид (нуредал). Препарат обладает сильным активизирующим действием. Антидепрессивный эффект сопоставим по силе с трициклическими антидепрессантами, но развивается несколько быстрее. Применение препарата ограничено из-за значительной токсичности, вызванной ингибированием детоксицирующих ферментов печени, а также несовместимостью с большинством психотропных средств (трициклическими антидепрессантами, резерпином, адреналином, психостимуляторами, некоторыми нейролептиками) и пищевыми продуктами, содержащими тирамин (сыр, бобовые, копчености, шоколад и пр.). Несовместимость сохраняется до 2 нед после отмены ниаламида и проявляется приступами гипертензии, сопровождающейся страхом, иногда нарушением сердечного ритма.

Четырехциклические антидепрессанты (пиразидол) и другие селективные ингибиторы МАО (бефол) являются безопасными антидепрессантами с минимальным количеством побочных эффектов и удачным (психогармонизирующим) сочетанием противотревожного и активизирующего воздействия. Сочетаемы с любыми психотропными средствами, применяются у больных любого возраста. Однако их антидепрессивная активность значительно ниже, чем у трициклических антидепрессантов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин, паксил) являются относительно новыми средствами. Их эффективность сравнима с действием трициклических антидепрессантов: исчезновение признаков депрессии начинается через 2—3 нед после начала лечения. Побочные эффекты ограничиваются сухостью во рту, иногда тошнотой, головокружением. Применяются у больных любого возраста. К особым эффектам следует отнести подавление аппетита (используемое при лечении ожирения). Важными преимуществами данной группы средств являются простота в употреблении (в большинстве случаев для максимального эффекта достаточно однократного приема 1 или 2 таблеток в день) и Удивительно низкая токсичность (известны случаи приема 100-кратной дозы препарата без риска для жизни). Несовместимы с необратимыми ингибиторами МАО.

В последние годы антидепрессанты все чаще применяют для лечения навязчивых страхов и панических атак. Особенно эффективны в отношении приступов тревоги селективные ингибиторы захвата серотонина и кломипрамин (анафранил). Использование для лечения депрессии средств с выраженным стимулирующим эффектом может приводить к усилению тревоги и повышению риска суицида. Применение антидепрессантов у больных с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой связано с опасностью обострения психоза и поэтому должно проводиться осторожно, в сочетании с применением нейролептиков.

 

86. Противосудорожные средства, показания к применению.

Противосудорожные средства используют для устранения судорог любого происхождения. Причиной возникновения судорог могут быть: заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит, эпилепсия, билирубиновая энцефалопатия, травма головы), нарушения обменных процессов в организме {гипокальциемия, гипогликемия, гипертермия, гипоксия и др.), прием лекарств в чрезмерной дозе (амидопирина, анальгетиков, морфина и т. д.).

У детей, особенно в первые годы жизни, судороги часто генерализованные, возникают в 5-6 раз чаще, чем у взрослых. Это обусловлено морфологическими и функциональными особенностями их мозга: повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, неустойчивостью обменных процессов, склонностью мозга к отеку, недостаточным синтезом ГАМК и пр. Судороги должны быть немедленно устранены, так как они опасны для жизни человека. Во время судорог истощаются и не восполняются энергетические ресурсы в организме, особенно в мозге, что может привести к его необратимым повреждениям, к гибели пациента или последующей инвалидности.

Лечение судорог - этиопатогенетическое. Если есть возможность быстро определить причину, вызвавшую судороги, то ее надо немедленно устранить. Например, назначить препараты кальция при гипокальциемии, глюкозу при гипогликемии, жаропонижающие при гипертермии, противоинфекционные и противовоспалительные средства при менингите, энцефалите и пр. Одновременно назначают противосудорожные препараты. Если этиология судорог не известна, то начинают терапию с противосудорожных средств, а средства, устраняющие причину судорог, присоединяют в более поздний период, когда причина судорог будет установлена.

Фармакодинамика противосудорожных средств заключается в угнетении повышенной активности нейронов, участвующих в формировании судорожной реакции, и в подавлении иррадиации возбуждения путем нарушения синаптической передачи. К сожалению, препараты могут угнетать и нормально функционирующие нейроны, в частности нейроны структур, регулирующих дыхание. Это очень опасно, особенно для детей первых лет жизни. Следует учесть, что во время судорог повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера; противосудорожные средства в больших количествах поступают в мозг. К тому же истощение энергетических ресурсов нервной ткани тоже приводит к ее угнетению.

Противосудорожные средства делят на две группы:

а) средства, мало угне-тающие, дыхание (натрия оксибутират, бензодиазепины, лИдокаин, фентанил с дроперидолом);

б) средства, существенно угнетающие дыхание (барбитураты, магния сульфат, хлоралгидрат). Как правило, начинают с препаратов первой группы, если же они не устраняют судороги, используют препараты второй группы.

Иногда одновременно назначают препараты обеих групп.

В зависимости от химического строения и фармакологических свойств различные противосудорожные (противоэпилептические) препараты проявляют преимущественную активность при разных формах эпилепсии. Так, при больших судорожных припадках (grand mal) применяют прежде всего фенобарбитал и дифенин; эффективны также гексамидин, карбамазепин, вальпроевая кислота. При психомоторных эквивалентах используют преимущественно карбамазепин, дифенин, гексамидин, клоназепам, а при малых приступах (petit mal) - триметим, сукцинимиды, бензодиазепины, вальпроевую кислоту. Диазепам (сибазон) вводят внутривенно при эпилептическом статусе. Разные противосудорожные препараты используют также при судорожных реакциях неэпилептической природы.

 

 

87. Ноотропы, показания к применению.

Группа ноотропных средств лишь условно относится к психотропным веществам, поскольку в большинстве случаев при применении ноотропов не наблюдается непосредственного изменения психического состояния человека. Данные средства обладают медленным действием, облегчающим протекание процессов мышления и улучшающим память. В настоящее время к ноотропоподобным относят широкий круг препаратов с самыми разнообразными механизмами влияния на мозг (табл. 2.13.7). Это предшественники медиаторов, дериваты витаминов, незаменимые аминокислоты, антиоксиданты, эссенциальные липиды, средства, улучшающие кровоснабжение мозга, и многие другие. Чаще других применяют производные ГАМК — аминалон, пирацетам (ноотропил), фенибут, натрия оксибутират, пантогам, пикамилон. Пиридитол является производным пиридоксина (витамин В 6). Церебролизин (гидролизат мозговой ткани) содержит комплекс незаменимых аминокислот. В начальной стадии болезни Альцгеймера для улучшения памяти применяют ингибиторы холинэстеразы (прозерин, амиридин). Показанием к применению ноотропов являются нарушения памяти и интеллекта, астенические состояния, алкогольная абсистенция, сосудистые заболевания мозга, интонсикации. Иногда ноотропы применяют здоровые люди в период подготовки к длительным нагрузкам. Эффект развивается медленно (в течение нескольких недель после назначения препарата). Некоторые ГАМКергические ноотропы обладают транквилизирующим действием (натрия оксибутират, фенибут). Ноотропы, плохо проникающие через гематоэнцефалический барьер (аминалон), более эффективны при острых нарушениях мозгового кровообращения, чем при хронических заболеваниях. Побочные эффекты ноотропов немногочисленны: возможны возникновение легкого возбуждения, нарушения сна. Пирацетам оказывает местно-раздражающее действие на слизистую желудка. Ноотропы могут применяться у взрослых и детей старше 1 года.

Ноотропы и ноотропоподобные средства

Нейрометаболические стимуляторы	Вазотропные препараты	Стимуляторы процессов памяти и обучения	Повышающие общий тонус мозга	Оптимизирующие эмоциональный статус
Пирацетам и его аналоги (ноотропил) Производные деанола: центрофеноксин (ацефен, клерегил, рисатарим) Производные витаминов, нейроаминокислот: пиридитол (энцефабол), витамины Е и В 15, фолиевая кислота, янтарная кислота, когитум (этиламиносукцинат Na), аминалон (ГАМК), фенибут, пантогам, пикамилон, глицин Энергодающие субстраты: рибоксин, АТФ, фруктэргил Этимизол и его аналоги	Алкалоиды спорыньи, препараты барвинка, ксантины: кавинтон, ксантинола никотинат (компламин), трентал, циннаризин, ницерголин (сермион), кодергокрин, танакан, инстенон	Антихолинэстеразные и холиномиметики: галантамин, холин, никотин, п

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: