 |
Амнестические расстройства
|
|
|
|
Нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспро-
изводить ранее приобретенные знания называют амнезией. Среди раз-
личных форм амнезий истинно дефицитарный и необратимый характер
имеет только прогрессирующая амнезия. Фиксацион-
ная амнезия обладает этими свойствами только в части случаев.
Она проявляется расстройствами памяти на события настоящего и не-
давнего прошлого. Сохраняется память на более отдаленные собы-
тия, а также память на приобретенные в прошлом знания. Класси-
ческим примером фиксационной амнезии является Корсаковский син-
дром. Прогрессирующая амнезия определяется постепенным распа-
дом памяти, развивающимся в последовательности, обратной накоп-
лению информации в течение жизни, т.е. от более поздно приобретен-
ного к давно приобретенному (закон T.Ribot). Примером прогресси-
рующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера и
старческом слабоумии.
К амнестическим расстройствам принадлежат так же и те конфабу-
ляции, которые возникают на фоне прогрессирующей амнезии — заме-
щающие и экмнестические конфабуляции.
Замещающие (мнемонические) конфабуляции воз-
никают при выраженных или тяжелых расстройствах памяти, например,
при наличии фиксационной амнезии. Их содержание определяется вы-
мышленными событиями бытового или профессионального характера.
Экмнестические конфабуляции возникают на фоне вы-
раженной прогрессирующей амнезии. Их содержанием являются вымыш-
ленные события, якобы происходившие с больным в детские и юношес-
| 16* |
кие годы. Экмнестические конфабуляции всегда сопровождаются сдви-
гом ситуации в прошлое ("жизнь в прошлом").
Наиболее глубокие изменения личности и нарушения психической
деятельности наблюдаются при тотальном ослабоумии и его завершаю-
щем этапе— маразме.
|
|
|
Слабоумие (деменция)
Деменцией именуют глубокое обеднение всей психической деятель-
ности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и
индивидуальных личностных особенностей с одновременным ухудше-
нием (вплоть до полной утраты) способности к приобретению новых зна-
ний, их практическому использованию и приспособлению к окружающему.
Обеднение интеллектуальной деятельности проявляется частичной
или полной неспособностью перерабатывать и систематизировать полу-
чаемые представления, образовывать понятия и суждения, делать вы-
воды и умозаключения, приобретать новые знания. Использование про-
шлых знаний, прошлого опыта затрудняется или становится просто не-
возможным. Остаются сохранными в той или иной степени лишь отдель-
ные привычные, ставшие шаблоном суждения и действия. Снижается
уровень психической активности, и в том числе уровень побуждений.
Постоянно в выраженной степени страдает критическое отношение к
собственному состоянию и окружающему. Часто может отсутствовать
полностью не только критика, но и сознание болезни. Эмоциональные
реакции теряют свои оттенки, беднеют, грубеют и перестают соответ-
ствовать реальным обстоятельствам.
Нередко начинает преобладать какой-либо один, упрощенный, ли-;
шенный живости аффект — однообразная веселость и беззаботность или,
напротив, уныние и плаксивость, угрюмая раздражительность или раз-
дражительность, сопровождаемая злобой. Во многих случаях наступа-
ет глубокое эмоциональное опустошение, полное безразличие ко все-
му, в том числе и к собственной судьбе. У одних больных преобладает
вялость, бездеятельность, безынициативность; у других — двигательная
расторможенность в сочетании с однообразной и непродуктивной су-
етливостью. Влечения то снижаются, то, напротив, значительно по-
вышаются. В последнем случае они обычно проявляются в таких фор-
мах, как:
|
|
|
1) прожорливость;
2) сбор и накопление всякого хлама;
3) бродяжничество;
4) в ряде случаев возникают пьянство и сексуальные эксцессы.
Личностные изменения сопровождаются нивелировкой прежде
свойственного больному характера, в связи с чем не представляется
возможным сказать, каким человеком он был до того, как началась
болезнь. Слабоумие с постоянством сопровождается ухудшением, а
затем и утратой обыденных житейских навыков, таких как чистоплот-
ность, возможность обслуживать себя, и как следствие — беспомощ-
ностью в быту.
При отдельных психических болезнях симптомы, характеризующие
слабоумие, имеют различные количественные и качественные особен-
ности. Их объединяет одно общее свойство — присущий всем им нега-
тивный характер.
Нечасто, но слабоумие может проявляться лишь одними негативны-
ми (дефицитарными) симптомами или симптомами выпадения. В подоб-
ных случаях говорят опростых формах слаб о у ми я, напри-
мер, простые формы паралитического, старческого, травматического и
т.д. слабоумия. Значительно чаще, особенно в начальные периоды сво-
его развития, слабоумие сочетается с самыми различными продуктив-
ными расстройствами — аффективными, бредовыми, галлюцинаторны-
ми и т.д. — психотические формы слабоумия. Между вы-
раженностью продуктивных расстройств и степенью слабоумия суще-
ствуют определенные соотношения. Чем слабоумие легче, тем продук-
тивные расстройства массивнее и разнообразнее; чем слабоумие глуб-
же — тем продуктивные расстройства беднее. При глубоком (тоталь-
ном) слабоумии продуктивные расстройства исчезают.
Определенное видоизменение позитивных расстройств, происходя-
щее на протяжении болезни, с достаточной вероятностью позволяет де-
лать выводы о том, что у больного начинает развиваться слабоумие. В
наибольшей степени о развитии слабоумия свидетельствуют видоиз-
менения бреда и аффекта. До настоящего времени остается нерешен-
ным вопрос, появляется ли слабоумие с самого начала прогредиентно
развивающихся психических болезней или же возникает на каком-то эта-
пе процессуального заболевания. Существует точка зрения (А.В.С-
нежневский, 1983), что могут встретиться обе возможности.
|
|
|
Выделяют слабоумие врожденное — олигофреническое и слабоумие
приобретенное.
Олигофреническое слабоумие обуславливается нарушением ран-
него онтогенеза. Это стационарное состояние. Углубление симптомов
врожденного слабоумия происходит лишь под влиянием дополнитель-
ных причин (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания голов-
ного мозга, токсикомании и т.п.).
Приобретенное слабоумие возникает в случаях прогредиентно раз-
вивающихся психических болезней.
В своем развитии приобретенное слабоумие может отражать особен-
ности развития болезни — возникать как бы толчками при течении бо-
лезни в форме приступов или же развиваться непрерывно в случаях хро-
нического течения болезни. В тех случаях, когда слабоумие, раз воз-
никнув, длительно не меняет своей глубины, его называют с т а ц и о -
н ар н ы м. В тех случаях, когда слабоумие неуклонно углубляется, его
обозначают как прогрессирующее. Наиболее глубокая степень
слабоумия, сопровождающаяся полным распадом психической деятель-
ности, называется психическим маразмом. Прогредиентность
приобретенного слабоумия определяется не только одними особеннос-
тями патологического процесса. Важное значение имеет возраст боль-
ного к началу заболевания. Чем раньше возникает прогредиентное пси-
хическое заболевание, тем, нередко, темп развития слабоумия и его
глубина больше. При позднем возникновении прогредиентно развива-
ющихся болезней темп развития слабоумия и его глубина могут быть
меньшими. Так, наиболее тяжелые дефектные состояния при шизофре-
нии возникают при начале болезни до 20 лет. При начале шизофрении
в раннем детском возрасте может развиться олигофреноподобный де-
фект. В то же время поздно манифестирующие шизофренические психо-
зы могут сопровождаться лишь легкими изменениями личности психо-
патического уровня. Атрофические процессы предстарческого и стар-
ческого возраста (болезни Пика, Альцгеймера, старческое слабоумие)
сопровождаются тем более глубоким и быстро развивающимся слабоу-
мием, чем раньше они начинаются. При поздней манифестации этих
болезней слабоумие нарастает медленно и длительно может быть лише-
но симптомов, свидетельствующих о глубоких его степенях.
|
|
|
Приобретенное слабоумие классифицируют на основе различных
признаков. Так, например, О.В.Кербиков (1955) выделяет в нем орга-
ническое слабоумие, основу которого составляют определенные
патологоанатомические изменения в головном мозге, и слабоумие
шизофреническое (везаническое по терминологии психиатров
синдромологического направления), при котором патологоанатомичес-
кие изменения незначительны и неспецифичны. Органическое слабоумие
всегда сопровождается расстройствами памяти и очень часто — харак-
терными неврологическими симптомами. При шизофреническом слабо-
умии расстройств памяти не бывает, а неврологические симптомы ред-
ки и неспецифичны.
Органическое слабоумие можно классифицировать по этиологичес-
кому и нозологическому принципу — слабоумие сосудистое, паралити-
ческое, эпилептическое, травматическое, алкогольное и т.д. В других
случаях используется принцип классификации, основанный на особен-
ностях патоморфологических изменений или их локализации в головном
мозге — сенильная и пресенильная деменции, возникающие при атрофи-
ческих процессах, таламическая, псевдобульбарная деменции и т.п.
По особенностям клинических проявлений органическое слабоумие
делят на тотальное и парциальное.
Тотальное слабоумие (глобарное, диффузное слабоумие) сопровож-
дается глубокой нивелировкой личности с утратой так называемого
"ядра личности", т.е. всех основных прежних индивидуальных черт, ис-
чезновением критического отношения ко всему, преобладанием беспеч-
ного, безразличного или немотивированно злобного настроения, неред-
ко расторможением низших влечений. Вместе с тем при глобарном сла-
боумии, начавшемся во вторую половину жизни, особенно в начальных
стадиях, память и особенно прежние навыки и знания могут грубо не
пострадать (болезнь Пика, прогрессивный паралич); у других больных
длительное время сохраняются словарный запас, правильная речь, вне-
шние формы поведения (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера).
Паралитическое слабоумие было не только первым из описанных ти-
пов тотального слабоумия, но и представляло собой такой его тип, в
котором существовали все свойственные этому слабоумию расстрой-
ства. Поэтому многие случаи органического слабоумия различной этио-
логии, имеющие признаки, характерные для слабоумия при прогрессив-
ном параличе, называют обычно псевдопаралитическим, несмотря на то,
что паралитическое слабоумие в настоящее время практически исчезло.
|
|
|
Парциальное слабоумие (слабоумие дисмнестическое, лакунарное)
сопровождается той или иной сохранностью прежней индивидуальнос-
ти. При нем всегда можно выявить сознание болезни; очень часто суще-
ствует апелляция к врачу или окружающим. Преобладающий фон на-
строения пониженный или пониженно-слезливый. Нередко наблюда-
ется "недержание аффекта" (аффективная инконтиненция) — возникно-
вение непреодолимых аффективных реакций в форме плача, раздраже-
ния, гнева по незначительным поводам. Как правило, больные ориен-
тированы в разной степени в собственной личности и окружающей об-
становке. Темп психических процессов чаще замедлен. Парциальное
слабоумие развивается при поражении сосудов головного мозга (ате-
росклероз, гипертоническая болезнь, сифилис), после 4q)enHo-мозговых
травм или тяжелых интоксикаций.
Шизофреническое (везаническое) слабоумие определяется в первую
очередь эмоционально-волевыми расстройствами, в то время как интел-
лектуальные способности больных, а также запасы приобретенных ими
в течение жизни знаний и навыков страдают лишь относительно или не
страдают вовсе; утрачивается лишь возможность больных пользовать-
ся ими. Поэтому многие психиатры предпочитают говорить о шизофре-
ническом дефекте, а не о слабоумии.
Если сопоставить содержание термина "слабоумие" с описанием
его клинической картины, то нетрудно заметить, что такое описание
соответствует прежде всего приобретенному органическому слабоумию,
лишь в незначительной мере отражает некоторые особенности врожден-
ного слабоумия и почти не применимо к случаям шизофренического (ве-
занического) слабоумия. Успехи терапии прогрессивного паралича,
шизофрении, некоторых форм алкогольных энцефалопатий и др. пока-
зали, что критерий необратимости или малой обратимости, необходи-
мый для выделения состояний слабоумия, часто является относительным.
Не случайно появились такие термины, как "излечимое и обратимое"
слабоумие. Все это требует пересмотра содержания термина "слабоу-
мие", необходимо сделать его более гибким. "Терминология не долж-
на служить препятствием для понимания новых фактов. Это, в
частности, относится к термину "деменция", который, если судить по
его теперешнему содержанию, плохо отражает существо дела"
(P.Guiraud, 1956).
В приводимой ниже таблице (B.A.Sandock, 1975) перечислены по-
тенциально устранимые причины различных видов деменций при орга-
нических поражениях головного мозга, т.е. дан перечень "излечимых,
обратимых" деменций.
| Общая причина | 1*ипы расстройств |
| Неопластические заболевания | Опухоль мозга (лобная, внугрижелудочковая и т.д.) |
| Эндокринные заболевания | Щитовидная, паращитовидная, надпочечнико- вая дисфункция, гипогликемия |
| Другие обменные болезни | Печеночная, почечная, легочная недостаточ- ность, гипонатриемия; синдром нарушенной антидиуретической гормональной секреции; бо- лезнь Вильсона |
| Продолжение табл. | |
| Общая причина | Типы расстройств |
| Экзогенные интоксикации | Лекарственные интоксикации (барбитураты, бромиды), отравления солями тяжелых металлов |
| Состояния недосга гочи ости | Гиповитаминоз В 1 2: Вернике-Корсаковский синдром; пеллагра |
| Сосудистые заболевания | Последствия субарахн он дальнего кровоизлия- ния с гидроцефалией; последствия длительной артериальной, гипертонии |
| Посттравматические рас- стройства | Субдуральная гематома; сопутствующая гидро- цефалия |
| Воспалительные заболевания | Прогрессивный паралич; абсцесс мозга: менин- гоэнцефалит; хронические юспадения (различ- ные типы); поствоспалительный арахноидит с гидроцефалией |
| Смешанные причины | Гематологические нарушения (различные типы); рекуррентные заболевания; отдаленные пос- ледствия карцином; скрытая гидроцефалия |
Маразм
В состоянии маразма наступает полный распад психической дея-
тельности. Часто больные теряют навыки простейшего самообслужи-
вания, не в состоянии самостоятельно передвигаться и поэтому прико-
ваны к постели. Постоянно наблюдаются те или иные нарушения речи.
Нередко речевые реакции проявляются в форме криков, стонов, всхли-
пываний, возникая или спонтанно, или в ответ на физические раздра-
жители. Могут наблюдаться оральные и хватательные автоматизмы, на-
сильственный смех и плач. Аппетит часто значительно повышен -—
вплоть до булимии. Постоянна неопрятность мочой и калом. При мно-
гих психических болезнях, в частности ослабоумливающих процессах
позднего возраста, психический маразм наступает раньше физического
маразма. В отличие от слабоумия — маразм всегда является необратимым
состоянием.
БИБЛИОГРАФИЯ
|
|
|
