 |
Психосоматическая медицина
|
|
|
|
Психосоматика — умозрительное тече-
ние в американской и западноевропейской
медицине, возникшее на основе примене-
ния психоанализа к истолкованию и лече-
нию "неврозов" органов и других болез-
ней.*
Психосоматическая медицина (психосоматика) — раздел общей па-
тологии, изучающий соматические расстройства и болезни, возникаю-
щие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, в час-
тности, психических воздействий, испытанных индивидуумом в про-
шлом или в настоящее время.
В более широком смысле термин "психосоматика" означает та-
кой метод изучения и лечения больного человека, при котором учи-
тываются не только биологические и психологические (психиатричес-
кие) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различ-
ных социальных факторов. В связи с таким пониманием психосоматики
высказывается точка зрения о том, что она представляет собой не про-
сто раздел общей патологии, а является основной концепцией медици-
ны, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое.
Хотя термин "психосоматика" является новым, концепция, которую
он отражает, так же стара, как и искусство врачевания. Гиппократ пер-
вым в своем учении о темпераментах сформулировал положение о един-
стве души и тела. Он высказал также мысль о том, что болезнь представ-
ляет собой особую реакцию индивидуума на условия его жизни в среде.
В 1857 г. R.Wirchow повторил это положение утверждением, что болез-
ни представляют собою лишь проявления жизненных процессов в изме-
ненных условиях. Как известно, в последующем он изменил эту свою
формулировку болезни, создав концепцию клеточной патологии. В наше
время И.В.Давыдовский обозначил болезни как формы адаптации чело-
века. Для Гиппократа представление о больном человеке было важнее
представления о диагнозе болезни. Противоположная точка зрения по-
|
|
|
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2. М., 1983, с. 393.
17* 259'
стулировала тезис о том, что болезни представляют собой поражение
отдельных частей организма и что, в частности, причиной таких пораже-
ний является "внедрение" в организм чего-то постороннего. В душу мо-
жет вторгнуться дьявол, в тело ~~- микроб. Эти две противостоящие точки
зрения явились исходным пунктом всех медицинских концепций: одна —
более человечная, другая —- более "объективная"; одна стремилась к
тому, чтобы выявить индивидуальные особенности больного человека;
другая с помощью научных выводов стремилась определить диагноз
болезни; с точки зрения одних — индивидуум болен; с точки зрения
других — у индивидуума болезнь. В период научных открытий XIX
века, в период главенства экспериментальной медицины, собравшей
обширные этиологические факты, учение о болезнях возобладало над
учением о больном человеке, а учение о патологических процессах —
над учением о "почве", на которой эти процессы развертываются. В
психиатрии иллюстрацией сказанному явилась концепция E.Kraepelin'a
о раннем слабоумии и маниакально-депрессивном психозе.
Возврат к гиппократической точке зрения, в частности толчок к раз-
витию психосоматической медицины, обозначился в конце XIX— на-
чале XX вв. и был обусловлен достижениями в области нейрофизиоло-
гии и психиатрии.
С 1902 г. И.П.Павлов на основе созданного им учения об услов-
ных рефлексах подготовил базу для разработки учения о кортико-вис-
церальной патологии. Появляются работы W.Cannon'a (1923) о физио-
логическом отражении эмоций и их значении в этиологии болезней че-
ловека. W.Cannon показал, что при субъективных ощущениях и эмоци-
ях, таких как боль, голод, страх, ярость, в действие приводятся не ха-
отические процессы, а организованные реакции с определенными про-
граммами, физиологию которых можно исследовать объективными ме-
тодами. Исследования Cam us'а и Roussy показали связь гипоталамуса
с эндокринно-вегетативной системой; H.Selye создал учение об адапта-
ционном синдроме. Перечисленные и многие другие нейрофизиологичес-
кие исследования способствовали получению важных фактов о связях
нервной системы с самыми различными соматическими системами
организма.
|
|
|
В психиатрии S.Freud (1893), I.Dejerine (1902,1911), P.Dubois (1912)
показали возможность излечения соматических расстройств при невро-
зах с помощью психотерапии. Зарубежные психиатры, в первую очередь
приверженцы психоанализа, считают, что именно S.Freud внес много
ценных фактов в создание учения о психосоматической медицине. Его
исследования о конверсионном и актуальном неврозах* показали воз-
можность проявления вовне болезненных расстройств не психическими,
а соматическими симптомами. Модель конверсионного невроза S.Freud'a
с незначительными модификациями существует за рубежом и в настоя-
щее время. Предполагается, что вытесненный конфликт выражается раз-
личными физическими признаками. Наиболее часто конверсионные сим-
птомы встречаются при истерическом характере, но они могут возни-
кать при любом характерологическом складе. Если в период создания
учения S.Freud'a наиболее частыми конверсионными расстройствами
являлись двигательные—припадки, параличи, парезы, астазия-абазия,
анэстезия, гиперестезия и т.д., то к настоящему времени конверсионные
расстройства проявляются прежде всего в форме боли. Одновременно
создается учение о ипохондрическом неврозе и неврозе органов. Наблю-
давшиеся при них самые разнообразные патологические ощущения не
могли быть объяснены наличием соматической патологии.
После первой мировой войны в немецкой психиатрии появляется
прилагательное "психосоматический", которое позже распространяет-
ся в других странах, в первую очередь в США, для отграничения опре-
деленной группы болезней. Дальнейшим толчком к развитию психосо-
матической медицины послужила вторая мировая война в связи с теми
психическими потрясениями, которые она за собой повлекла. В этот
период появляются и первые руководства, посвященные психосо-
матической медицине, вышедшие в США — P.Alexander (1943),
H.F.Dunbar (1943) и др..
|
|
|
I.M.Weies и G.Engel (1952) схематически выделяют три этапа в раз-
витии концепций психосоматической медицины: в XIX веке считалось,
что первично заболевают клетки организма, это влечет за собой пора-
жение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные
нарушения; в начале XIX века господствовало убеждение о перво-
начальном развитии функциональных расстройств, приводящих к
клеточной патологии с последующим нарушением структуры орга-
нов. Со времени утверждения в правах гражданства психосоматичес-
кой медицины (середина XX века) возникает иная трактовка многих
патологических состояний. Считается, что вначале появляются пси-
хические расстройства, они влекут за собой функциональные нару-
* Невроз конверсионный — истерический невроз, проявляющийся сово-
купностью двигательных (параличи, парезы и т.д.), сензорных (анестезия и
т.д.) и вегетативных нарушений. Невроз актуальный — невроз, проявление
которого существует лишь в период воздействия той или иной причины.
шения, которые могут со временем усложниться клеточной патоло-
гией, и как ее следствие — поражением структуры.
Три национальных школы внесли наибольший вклад в разработку
проблемы психосоматической медицины: американская школа
(F.Alexander, H.Dunbar, l.Weies и G.Engel), разрабатывающая теоре-
тические основы психосоматики на основе психоаналитических концеп-
ций; немецкая школа (W.von Krehl, von Weizsacker, von Bergman), от-
дающая предпочтение разработке философских основ психосоматики,
и отечественная школа, в которой основой изучения психосоматичес-
ких расстройств является учение И.П.Павлова о высшей нервной дея-
тельности. С начала XX века И.П.Павлов в целом ряде своих работ
показал значение центральной нервной системы в регуляции соматичес-
ких функций. Дальнейшим развитием этой проблемы занимался ученик
И.П.Павлова П.К.Анохин. Им была создана теория функциональных
систем организма, которая позволила с новых позиций оценить роль
эмоций и мотиваций в развитии соматических болезней.
|
|
|
Современная психосоматическая медицина изучает расстройства
соматических функций самых различных систем организма: пищевари-
тельной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д. Наблю-
дающиеся здесь психосоматические нарушения имеют различную сте-
пень выраженности. При самых легких, возникающих на фоне повсед-
невных эмоциональных воздействий, появляются расстройства, не яв-
ляющиеся в своей основе клиническим фактом. При более глубоком
эмоциональном воздействии, особенно продолжительном и подавляемом
индивидуумом, психосоматические симптомы проявляются в форме
функциональных расстройств, которые чаще всего диагностируют-
ся как "вегето-сосудистая дистония", "вегетативная дистония", "ваго-
симпатические расстройства" и т.д. Уровень этих нарушений и особен-
ности наблюдаемого здесь психического фона ставят подобные нару-
шения в связь с неврозами, в частности с истерическим неврозом. Су-
ществует, однако, точка зрения, что между неврозами и психосомати-
ческими расстройствами существуют большие различия. Больные невро-
зами обычно хорошо осознают свои психические конфликты и связан-
ные с ними изменения психического состояния. Больные с психосомати-
ческими расстройствами обычно считают себя только физическими боль-
ными людьми (W.Brautigam, 1973). Наконец, в тех случаях, когда су-
ществует выраженное длительное и постоянно подавляемое эмоциональ-
ное напряжение, внешним проявлением которого в части случаев яв-
ляются стойкие расстройства настроения в форме субдепрессии, а
также начинают акцентироваться и даже превалировать какие-либо
одни характерологические черты — налицо условия для появления
настоящей психосоматической болезни.
Ниже приводится перечень основных физиологических систем, при
которых наблюдаются психосоматические расстройства. Последние при
каждой системе разделены на группы, отражающие степень их тяжести.
Пищеварительная система
Наиболее легкими диспептическими расстройствами, возникающи-
ми в форме эпизодов после эмоционального стресса, в частности, как
ответ на психотравмирующую ситуацию являются: потеря аппетита,
вплоть до анорексии, или, напротив, повышенный аппетит; тошнота —
вплоть до рвоты, преходящие "желудочные спазмы", диарея, запоры,
ректальные боли.
Функциональные расстройства значительной продолжительности
возникают либо вслед за перечисленными нарушениями, либо первич-
но. Потеря аппетита может достичь степени выраженной и продолжи-
тельной анорексии. К последней ряд зарубежных авторов относят не-
рвную анорексию, возникающую у девушек на фоне эндокринных сдви-
гов, а также более редкие случаи анорексии, развивающиеся впервые
у лиц зрелого возраста, преимущественно у женщин. Продолжитель-
ность анорексии может составить годы — до 10—15 лет. В этих случа-
ях можно наблюдать не только невротические, но и отдельные препси-
хотические симптомы. У заболевших возникают стойкие, зачастую до-
минирующие над всеми остальными мысли и умозаключения, касающи-
еся мер, необходимых для похудания, разработка всякого рода диет,
режимов физических и психических нагрузок, постоянно сочетающиеся
с нарушениями прежних межличностных отношений. При отсутствии
врачебной помощи такие состояния могут повести к смерти в состоянии
кахексии. Из других длительно существующих диспептических наруше-
ний чаще всего отмечаются спастические колиты и запоры. К этой же
группе психосоматических расстройств относят и часть случаев продол-
жительной неукротимой рвоты беременных (R.Gladston, 1946).
|
|
|
К психосоматическим болезням пищеварительной системы, болезням
в прямом смысле этого слова, относят язвенную болезнь и геммораги-
ческий колит.
Язвенная болезнь считается одним из наиболее достоверных приме-
ров психосоматической болезни. Давние наблюдения интернистов, по-
стоянно отмечавших психическую травматизацию в периоде предше-
ствующем заболеванию язвенной болезнью, подтверждены в последую-
щем наблюдениями психиатров и, в частности, наличием единовремен-
ной цикличности развития психических и физических расстройств. По-
ложительный эффект психотерапии также подтверждает тезис о связи
язвенной болезни с нарушением баланса в эмоциональной сфере. Если
отвлечься от психоаналитических трактовок генеза язвы желудка, то
удается выявить у этих больных ряд сходных характерологических от-
клонений. Излечение от язвенной болезни часто сопровождается их ис-
чезновением. Свойственные таким больным гиперстенические черты
(настойчивость, упрямство, активность в достижении желаемого, пере-
оценка своих возможностей, возбудимость и т.д.) после операции гаст-
рэктомии сменялись характерологическими чертами противополож-
ного свойства.
Тесную связь геморрагических колитов с эмоциональными рас-
стройствами подтверждают успехи психотерапии в устранении имею-
щихся соматических нарушений. Однако далеко не во всех случаях раз-
вившегося геморрагического колита удается выявить предшествующую
эмоциональную патологию. Там, где она отсутствует, предположение
о ее скрытом существовании делается на основе успешной психотера-
пии и терапии психотропными средствами.
Органы дыхания
Наиболее легкими в форме эпизода респираторными нарушениями,
возникающими вслед за состояниями эмоционального напряжения, в том
числе в условиях психотравмирующей ситуации, являются: кашель, из-
менение ритма дыхания, обычно в виде тахипное, частые, непроизволь-
ные вздохи. Характерны изменения речи, ее ритма и тембра — начина-
ют говорить быстро или, напротив, медленно; слова произносятся с при-
дыханием; голос начинает вибрировать, становится тихим, громким —
вплоть до крика, пронзительным.
К функциональным респираторным нарушениям, имеющими зна-
чительную продолжительность или ч'астую повторяемость, относят:
"невротический" кашель, псевдоастматическое диспное, а в области
речи — заикание, афонию, некоторые формы битонального голоса. Во
всех случаях перечисленные симптомы сопровождаются тревогой, тя-
гостными ощущениями в области грудной клетки, вегетативными рас-
стройствами.
К собственно психосоматическим болезням относят часть случаев
бронхиальной астмы и легочного туберкулеза.
264
В настоящее время не подлежит особому сомнению тот факт, что у
ряда больных бронхиальная астма является проявлением невроза стра-
ха или невротической депрессии. В пользу подобного утверждения сви-
детельствуют успехи терапии психотропными средствами и психотера-
пии таких больных. До их применения у определенной части лиц, стра-
дающих бронхиальной астмой, лечение одними антиастматическими
средствами не давало никакого положительного эффекта.
Современные исследования подтвердили интуитивные предположе-
ния старых авторов, например R.Laennec'a о связи эмоциональных рас-
стройств с туберкулезом. Фтизиатрам хорошо известен факт возникно-
вения психического напряжения у больных за месяцы до начала вспыш-
ки болезни. Считается, что в случаях легочного туберкулеза плохо под-
дающихся медикаментозному лечению следует обратить внимание на
возможность существования у больного тревожно-депрессивного состо-
яния. I.Begoin (1966) показал, что около 40% больных легочным тубер-
кулезом имеют отклонения в поведении и психические нарушения, тре-
бующие, по мнению лечащих врачей, компетенции психиатра. Состоя-
ния фрустрации*, к которым так склонны больные туберкулезом, объяс-
няется не только особенностями их соматического заболевания, но и осо-
бенностями их личностного склада (A.Porot, I.Pelicier, 1969).
Сердечно-сосудистая система
Сердечно-сосудистые болезни резко возрастают в своем числе в за-
висимости от условий современной жизни, которая постоянно требует
от людей повышенных эмоциональных нагрузок.
Наиболее легкими сердечно-сосудистыми симптомами, возникающи-
ми после или на фоне кратковременного эмоционального напряжения,
являются: преходящая тахикардия, аритмия, артериальная гипер- или
гипотензия.
Функциональные нарушения: ощущения замирания в области серд-
ца и предсердечные боли, кратковременные обморочные состояния
различной глубины, стенокардитические приступы без каких-либо
электрокардиографических и анатомических изменений, способные
в ряде случаев повлечь за собой смерть. Всем этим симптомам часто
* Фрустрация — состояние психики, возникающее у человека в результа-
те осознания крушения надежд, невозможности достижения поставленных
целей и проявляющееся сочетанием подавленного настроения с напряжением
и тревогой. Энциклопедический словарь медицинских терминов, т. 3, 1984, с. 246.
предшествуют выраженные эмоциональные расстройства, чаще в
форме страха или гнева.
Психосоматическими болезнями являются в первую очередь инфаркт
миокарда и хроническая артериальная гипертензия; ряд исследователей
причисляют сюда также атероматоз и пароксизмальную тахикардию.
В возникновении коронарной болезни и инфаркта миокарда повто-
ряющаяся психическая травматизация и продолжительное отрицатель-
ное эмоциональное напряжение играют важную роль. Коронарная бо-
лезнь, по мнению зарубежных исследователей, обычно представляет со-
бой болезнь "менеджеров" —людей активных и предприимчивых. Она
встречается и у лиц других профессий, прочем тем чаще, чем больше
эти люди подвергаются эмоциональному напряжению. Так, например,
у врачей-анестезиологов инфаркт миокарда встречается в два раза
чаще, чем у врачей-дерматологов или патологоанатомов. У врачей, за-
нимающихся частной практикой, инфаркт миокарда возникает в 3 раза
чаще, чем у врачей, работающих в государственной медицинской сис-
теме. У водителей грузовиков существует параллелизм между частотой
инфаркта миокарда и количеством пройденных ими в год километров
пути (M.Dongier, 1966).
Хроническая артериальная гипертензия имеет очень тесную связь с
эмоциональным напряжением и с эмоциональными расстройствами. Во
время двух мировых войн очень многие врачи могли констатировать
данное положение. Известны настоящие эпидемии заболеваний артери-
альной гипертензией как среди гражданского населения, так и среди
контингентов военнослужащих. Последняя вспышка такой эпидемии на-
блюдалась среди солдат американской армии во время войны в Корее.
Психиатры различных направлений отмечают, что в обыденной жизни
возникновению гипертонической болезни способствуют такие личност-
ные черты, как тревожная мнительность, ригидность, склонность к оп-
ределенному жизненному стереотипу, реактивная лабильность, при ко-
торой легко сменяются стеничные и астенические реакции (M.Fain,
1950; Е.С.Авербух, 1965; A.Iouve и M.Dongier, 1965).
В связи с тем, что и инфаркт миокарда, и гипертоническая болезнь •
имеют тесную патогенетическую связь с атероматозом, последний рас-
сматривается рядом зарубежных исследователей в качестве психосома-
тической болезни.
В отношении пароксизмальной тахикардии существует небольшое
число исследований. По данным A.Iouve и M.Dongier'a (1965), среди
страдающих этим заболеванием необычно высок процент лиц с истери-
ческими чертами характера. Приступы пароксизмальной тахикардии
рассматриваются этими авторами как соматический эквивалент истеричес-
кой реакции на эмоциональное напряжение. Подобные выводы подтверж-
даются успехом психотерапевтического вмешательства, которое одно
способно дать необходимый лечебный эффект.
Кожные покровы. Аллергия
Наиболее легкими расстройствами являются возникающие под вли-
янием эмоционального напряжения вазомоторные реакции: побледнение
или покраснение кожи, повышенное потоотделение, "гусиная кожа".
Функциональные расстройства со стороны кожных покровов про-
являются локальной или более генерализованной гиперестезией, гипо-
или анестезией, эритемой, зудом, уртикарной сыпью, отеком Квинке.
К группе кожных поражений, считающихся психосоматическими
болезнями, относятся такие дерматозы, как экзема, псориаз, отдельные
формы зуда, гнездное или общее облысение. Отнести эти формы к
психосоматическим болезням позволяют следующие факты: а) благопри-
ятное, в смысле положительного терапевтического эффекта, примене-
ние при них психотерапии, особенно в группе экзем (Y.Ikemi,
S.Nakagawa, K.Higuchi, 1963); б) частое сочетание дерматозов, особен-
но псориаза, с психическими нарушениями эндогенного генеза. Так, в
исследованиях Boulgert'a и Soule (1951 —1955 гг.) было выявлено, что
среди 200 больных с псориазом у 185 существовали отчетливые психи-
ческие отклонения.*
Аллергические заболевания не ограничиваются, конечно, кожными
покровами. Они захватывают самые различные системы — дыхатель-
ную, пищеварительную и т.д. Исследователей аллергии первоначаль-
но привлекло изучение физико-химических факторов, которые считались
основным субстратом данного заболевания. Полученные результаты не
оставляют сомнений в правильности такого предположения. Однако со
временем были обнаружены и другие причины аллергий. Они подтвер-
дили значение эмоциональных факторов в их возникновении, что было
известно врачам уже давно. Так, астма Trausseau тесно связана с вспыш-
ками гнева; астма Proust'a с воздействием образов определенного со-
держания; астматические состояния могут развиться вслед за сновидени-
ями, сопровождаемыми отрицательными эмоциями (Gacquelein). В пользу
отнесения ряда аллергических состояний к группе психосоматических
* Цит. по М.Burner и S.Schwed. L'approche psychosomatique des affections
dermotalogiques. Rew. Med. psychoc., 1963, № 3, p. 251.
заболеваний могут свидетельствовать и результаты лечения — больной
не поправляется, несмотря на использование самых различных лекар-
ственных средств и одновременно у него возможно выраженное улуч-
шение под влиянием одной психотерапии. За рубежом существует ряд
исследований аллергий, в которых соавторами дерматологов являются
психиатры.
Общий обмен. Эндокринные железы
Наиболее легкими расстройствами, генез которых обусловлен эмо-
циональным напряжением, являются те, которые связаны с кратковре-
менными нарушениями в деятельности адреналовой системы, находя-
щейся в связи с различными звеньями эндокринной системы. Характер-
ны колебания уровня сахара в крови, эмоциональная полиурия, коле-
бания уровня артериального давления, вазомоторные нарушения и т.д.
Функциональные нарушения, обусловленные эмоциональным напря-
жением, чаще всего проявляются колебаниями веса тела, аменорреей,
транзиторной глюкозурией. Именно эти нарушения лучше всего можно
объяснить с помощью концепции H.Selyc об адаптационном синдроме.
К психосоматическим болезням относят прежде всего диабет, гипер-
тиреоз и Базедову болезнь. Во многих случаях их начало тесно связано
с эмоциональным напряжением. Особенно явна эта связь в случаях, со-
провождаемых гипертиреоидизмом. L.Morcau и F.Peigne (1966) пока-
зали, что "гипертиреоидное состояние" — раздражительность, легкая
смена настроения, быстрота решений и их немедленное выполнение,
слабая потребность в сне, повышенная потливость и т.д. часто представ-
ляют собой не следствие гипертиреоза, а предшествуют его развитию,
т.е. болезнь развивается на определенной "характерологической почве",
а толчком к ее манифестации являются психогенные факторы. Ряд ис-
следователей относят к психосоматическим эндокринным болезням ви-
рилизм, а также ожирение, возникающее под влиянием гиперкортициз-
ма психогенного генеза.
К психосоматическим расстройствам и болезням относят также раз-
личные нарушения со стороны двигательной системы (случаи хроничес-
кого прогрессирующего полиартрита и других коллагенозов), невроло-
гические болезни, например мигрени, гинекологические расстройства
(фригидность) и т.д.
По мнению большого числа врачей, развитие психосоматической
медицины влечет за собой изменение теоретических положений в меди-
цине и сложившихся практических, в первую очередь лечебных, мероп-
риятий. Психосоматическая медицина вносит новые факты в традици-
онное понимание этиологии многих болезней. В частности, разработка
данной проблемы начинает все в большей степени включать не только
чисто медицинские, но и социальные и эпидемиологические ее аспекты.
Клиническое исследование в психосоматической медицине как бы
объединяет в себе требования, предъявляемые к исследованию боль-
ных и с психическими, и с соматическими расстройствами. Анамнез
(субъективный и объективный) имеет здесь первостепенное значение. В
анамнезе в хронологическом порядке излагают все важнейшие события
в жизни больного, в том числе и социальные, а также отмечают все ре-
акции больного на них. Всегда тщательно собирается соматический
анамнез. Особое внимание уделяется изучению характерологических
особенностей больного — клиническим методом и с помощью психоло-
гических тестов. По мнению ряда психиатров, в частности Н.Еу, анам-
нез больного с психосоматическими расстройствами должен представ-
лять собой патографию* и всегда быть биографическим — история жизни
и история болезни не могут быть в этом случае отделены друг от друга.
Ниже приводятся признаки, позволяющие врачу при собирании анам-
нестических сведений заподозрить психосоматическое заболевание.
1. Наличие определенных личностных особенностей прежде всего
в рамках акцентуации или психопатического склада.
2. Биография богатая "кризисными событиями".
3. Наличие семейного предрасположения к определенным болезням.
4. Развитие соматических и психических расстройств в форме фаз,
т.е. их периодичность.
5. Явная тенденция к появлению или усилению соматической и пси-
хической патологии в критические периоды жизни.
6. Существование у индивидуума сексуальных проблем.
7. Сочетание у одного лица ряда вышеперечисленных признаков.
При изучении психосоматических болезней первостепенное значе-
ние приобретает исследование личности больного человека. Врачи, ори-
ентированные в этом плане на данные психоанализа, начиная с таких
исследователей, как H.F.Dunbar (1938) и F.Alexander (1943), постоянно
стремились к созданию отдельных психологических профилей, соотно-
сящихся с определенной соматической патологией. Если первоначально
* Патография ----- биография человека, написанная с использованием пси-
хиатрических критериев. Это биография, рассматриваемая с позиций пси-
хиатрии.
описанные ими характерологические черты таких больных и соответ-
ствующие им болезни трактовались исключительно с позиций психоана-
лиза, то в последующем подобная трактовка начала дополняться ими
сначала концепцией H.Selge об адаптационном синдроме, а в дальней-
шем — концепцией об эмоциональном стрессе. Исследователи, отверга-
ющие психоанализ, изучают характерологические особенности больных
с психосоматическими расстройствами, опираясь на клинико-описатель-
ный метод, во многом соответствующий методу изучения психопатичес-
ких характеров, разработанному П.Б.Ганнушкиным (1933).
Несмотря на разницу в трактовках ряда условий возникновения пси-
хосоматических болезней, существующих среди сторонников и против-
ников психоанализа, в одном важном пункте их мнения совпадают. Ни у
одних, ни у других не вызывает сомнения тот факт, что существуют опре-
деленные, возможно даже генетические зависимости между личностны-
ми особенностями индивидуума и возникновением у него определен-
ной соматической патологии, спровоцированной эмоциональным напря-
жением самого различного характера (психогенного, социального и т.д.).
В большей степени, чем полученные к настоящему времени клини-
ческие факты, нередко представляющие собой своего рода наброски в
еще большей степени, чем попытки их теоретического обоснования, кон-
цепция психосоматической медицины вносит новое в лечение больных
по сравнению с прежними традиционными методами терапии, распрост-
раненными среди представителей самых различных медицинских про-
фессий. Для оказания лечебной помощи не только больным с психосома-
тическими расстройствами, но и вообще всем больным, врачи самых раз-
личных специальностей должны обладать определенной суммой знаний
из области пограничной психиатрии и умением превращать добрые сло-
ва в осознанный ими терапевтический фактор. Приобщение врачей-со-
матиков к психиатрическим знаниям может осуществляться в самых раз-
личных формах — круглый стол, совместные консультации и т.д. Воз-
можно, наилучшей формой является совместная работа врачей-сомати-
ков с врачами-психиатрами, т.к. при этом происходит обмен опытом,
недостающим и тем, и другим, а также возникает обусловленное практи-
ческими задачами осознание необходимости совместных действий.
В арсенале лечебных мероприятий, которыми психиатр располага-
ет для лечения больных с психосоматическими расстройствами, глав-
ное место принадлежит психотерапии и психотропным средствам. Если
большая часть психиатров считает необходимым применение психоана-
лиза, то не менее значительная часть зарубежных, не говоря уже об оте-
чественных психиатрах, считает психоанализ неприемлемой формой пси-
хотерапии психосоматически больных. По мнению ряда французских
психиатров (Н.Еу, M.Ziwar, P.Racamier, I.Gendrot, I.Courchet, 1952) и
многих других, аффективная травматизация, всегда сопуствующая пси-
хосоматическим болезням, делает таких больных интолерантными и к
классическому психоанализу, и к его разновидностям. За вычетом пси-
хоанализа можно назвать большое число психотерапевтических мето-
дов воздействия. Выбор конкретной формы психотерапии соотносится
сданными личности пациента и его болезнью. Какой-либо определен-
ной установки здесь пока нет. Обычно психотерапевтическое лечение
проводят в условиях амбулатории. В тяжелых случаях показано его
проведение в условиях больницы. Психотропные средства назначают
исходя из особенностей психического статуса больного.
В настоящее время больные с психосоматическими расстройствами
лечатся либо совместно с соматическими больными либо в психиатри-
ческих учреждениях. До недавнего времени существовала только одна
клиника в Ульме, руководимая Ch. von Uexkull, предназначенная ис-
ключительно для больных с психосоматическими болезнями. Здесь объе-
динились усилия врачей-соматиков, психиатров, психологов, служащих
социальных учреждений.
Проблема психосоматической медицины позволяет по-новому рас-
сматривать концепцию болезни, иначе проводить анализ ее причин и уви-
деть в ее проявлениях то, что ранее было скрыто. Одновременно рас-
ширяется диапазон терапевтических мероприятий. Все это делает меди-
цину более динамичной и более человечной. Разработка вопросов пси-
хосоматической медицины способствует возрождению искусства лечить
больного человека.
БИБЛИОГРАФИЯ
Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М.,
Наука, 1980, 197с.
ВальдманА.В., КозловстяМ.М., Медведев О. С. Фармакологическая регу-
ляция эмоционального стресса. М., Медицина, 1979, 359 с.
Гиляровский В.А. Сомато-психические реакции и состояния. — В кн.: Ста-
рые и новые проблемы психиатрии. Медгиз, 1946, с. 105. Библ.
Зиновьев П.М. Психотерапия болевых синдромов при соматических за-
болеваниях. Врачебное дело, 1947, № 8, с. 643.
Кассирский И.А. О врачевании. М., Медицина, 1970, 271 с. Библ.
Невзорова Т.А. Психотропные средства в соматической медицине. М.,
Медицина, 1971, 156с. Библ.
ПлетневД.Д. К вопросу о "соматической циклотимии". Русская клиника
1927, №36, с. 496.
Гополянский В.Д. Психосоматические расстройства. М., Медицина 1986
383с. Библ.
Хомуло П.С. Эмоциональное напряжение и атеросклероз Л Медицина
1982, с. 152
Ackerknecht E.H. The history of psychosomatic medecine Psychol Med
1982, 12, p. 17.
Brautigam W. Psychosomatik. Lexikon der Psychiatric. 1973, s. 415. Bibl.
Dongier M. Nevroses et troubles psychosomatiques. Vol. 1, 1966, 296 p. Bibl.
Radvila A., Adler R. Psychosomatik Handworterbuch der Psychiatric 1984
s. 443. Bibl.
Tzanck R. Reflexion sur la medecine psychosomatique. Vol 1 1964 182 n
Bibl.
ГЛАВА IV
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
"Доброжелательность, большое терпе-
нье, самообладание, полная свобода от всех
предрассудков, понимание людей, как ре-
зультат глубокого знания жизни, умение
вести разговор, по крайней мере энцикло-
педическое знакомство с душевными болез-
нями и особенно склонность к своему приз-
ванию, необходимые свойства психиатра".
W. Griesinger.
"Qui bene interrogat — bene curat".
Г.А.Захарьин.
В настоящее время в преобладающем числе медицинских дисциплин
исследование больных производится с помощью клинического и инстру-
ментально-лабораторных методов исследования. Число последних не
только неуклонно растет. Совсем нередко они становятся доминирую-
щими и при исследовании больных оттесняют клинический метод на зад-
ний план. Данный факт уже давно хорошо осознавался врачами, особен-
но интернистами. "Наша наука в результате увеличения числа диагнос-
тических вспомогательных методов стала в руках отдельных врачей ско-
рее лабораторной наукой, чем частью практической и прикладной био-
логии. Успехи механизирования, титрования, фильтрования, калоримет-
рирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач
иногда почти забывает о самом больном" (A.Strumpel). Эти слова оста-
ются актуальными и на сегодняшний день. "Клиническое мышление,'в
высокой степени столь свойственное врачам старого поколения, менее
свойственно новейшему поколению врачей, вероятно, главным образом
вследствие переоценки лабораторных методов. Однако это мышление
удерживает свое выдающееся значение для диагностики и теперь"
(R.Hegglin, 1965). Для иллюстрации своего отношения к клиническому
методу исследования R.Hegglin приводит схему Lopes Cardozo (1954),
на которой изображена иерархия различных методов, участвующих в
процессе диагностики внутренних болезней. Схема представляет собой
пирамиду. Ее вершину занимает клинический диагноз. Основание пи-
рамиды составляют анамнез, status praesens и общие критерии (компетент-
18-587 273
ность, полнота обследования, клиническое мышление). На гранях пира-
миды расположены самые различные объективные методы исследова-
ния: электрокардиография, рентгенология, серология и т.д.
Психиатрия сегодняшнего дня располагает определенным числом
объективных методов исследования, основанных на использовании дос-
тижений естественных наук. Эти методы все в большей мере становятся
составной частью практической психиатрии. Однако параклинические
(инструментально-лабораторные и др.) методы исследования пока еще
лишь в весьма ограниченном числе случаев способны помочь в решении
вопросов диагностики и тем более лечения психически больных. В пси-
хиатрии так же, как это было и сто, и сто пятьдесят лет тому назад, основ-
ным по-прежнему является клинический метод, в котором, по словам
П.Б.Ганнушкина (1924), главное место принадлежит расспросу. Дан-
ное положение справедливо и в настоящее время. "Основным при-
емом исследования психически больных служит расспрос" (А.В.Снеж-
невский, 1983).
Отечественная медицина вправе, гордиться. Метод исследования
больных с помощью расспроса был впервые развит в систему в России
Г.А.Захарьиным в последней четверти XIX века. Французский карди-
олог H.Huchard, приехавший в Москву со специальной целью ознако-
миться с тем, что представляет собой мет
|
|
|
