 |
Психиатрическая история болезни
|
|
|
|
История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в
стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях: предназна-
чен для регистрации сведений о болезни, ее диагнозе, развитии, исходе,
лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных больному за
время его лечения и наблюдения медицинским учреждением. История
болезни — не только медицински и, но также — научный и
юридический документ.
Основу психиатрической истории болезни составляют данные
субъективного и объективного анамнезов, психический статус и днев-
ники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, полу-
чаемыми со слов и по записям среднего медицинского персонала. Не-
редко врач пополняет дневник наблюдений, пользуясь устными сведе-
ниями, получаемыми от младшего медицинского персонала, а также от
лиц, посещающих или сопровождающих больного. Психиатрическая
история болезни, особенно составляемая в стационаре, всегда отлича-
ется значительным объемом, что связано с особенностями метода иссле-
дования, проявлениями и продолжительностью психических болезней.
Форма письменного изложения получаемых врачом сведений, отра-
жающих психический статус больного и его анамнез, зависит от усло-
вий, в которых происходит расспрос (амбулаторно или в стационаре),
а также от личных качеств врача, в первую очередь его способности
воспринимать услышанное, умения отбирать нужные клинические фак-
ты и запоминать их. Не следует забывать, что психиатрический расспрос
постоянно влечет за собой утомление врача и как следствие — сниже-
ние его впечатлительности к тому, что ему говорит больной. Поэтому
каждый психиатр вырабатывает свою собственную манеру записи све-
дений, получаемых им от больного и близких ему лиц.
|
|
|
В амбулаторных условиях, где расспрос больного обычно непродол-
жителен, а цель — определение в первую очередь особенностей его пси-
хического статуса, на основании которого принимаются практические
решения — лучше записать все или почти все полученные о больном
сведения после того, как беседа с ним окончена. В условиях стациона-
ра, где составляется развернутая история болезни и где необходимо
собрать подробные анамнестические сведения, врач обычно не в состо-
янии запомнить все, о чем говорит ему больной. При стационарном ис-
следовании позволительно, а часто просто необходимо, делать по ходу
беседы отдельные записи, представляющие своего рода конспект анам-
неза, на основе которого позже составляется подробное описание кар-
тины болезни. Однако эта возможность зависит от обстоятельств, опре-
деляющихся в первую очередь состоянием больного. Этот способ обыч-
но используется при сборе субъективных анамнестических сведений.
На основании полученных о больном фактов (субъективный и
объективный анамнезы, описание психического статуса, результаты ла-
бораторно-инструментального исследования и др.) составляется исто-
рия болезни.
В паспортной части психиатрической истории болезни всегда сле-
дует указать не только адрес больного, но и адреса его ближайших род-
ственников, а в ряде случаев хороших знакомых или сослуживцев.
При написании психиатрической части истории болезни — анамнеза
и психического статуса — нельзя пользоваться психиатрической терми-
нологией, которая дает квалификационную оценку психическим рас-
стройствам. Дело в том, что психиатры сплошь и рядом вкладывают в
используемые ими термины свое особое содержание, а это приводит к
тому, что за терминами скрываются понятия, лишенные единства. Опи-
сательный метод делает историю болезни объективным документом, цен-
ность которого не утрачивается со временем.* В тех случаях, когда врач
совершает диагностические ошибки при первоначальном анализе забо-
левания в связи с тем, что неправильно квалифицирует то или иное рас-
стройство, он в состоянии найти эти свои ошибки при последующем ана-
лизе непредвзято описанных им фактов. Описательный метод позволяет
создать индивидуальную картину заболевания. При написании истории
болезни желательно использовать простые выражения, избегать слов,
заимствованных из иностранных языков, метафор, образных сравнений.
В тех случаях, когда сам больной употребляет слова и выражения, точно
характеризующие его состояние, их следует вводить в текст. Однако
злоупотреблять этим также не следует.
|
|
|
Если анамнез пишется по достаточно определенной схеме, в основу
которой кладется развитие симптомов болезни, соотнесенное с жизнью
больного в их хронологической последовательности, то для описания
психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Он оп-
ределяется особенностями психического состояния больного. В психи-
ческом статусе может соблюдаться лишь известная последовательность
в изложении клинических фактов. Следует стремиться начинать описа-
ние психического статуса с тех расстройств, которые являются в кар-
тине болезни основными. Если они отражаются на внешнем облике боль-
ного, в частности на его поведении, то это желательно отметить прежде
всего. Затем переходят к описанию субъективных расстройств. Одни
психиатры предпочитают описание психопатологических симптомов по
группам: например, сначала излагаются особенности аффекта, затем —
бреда, затем — двигательных нарушений и т.д. Другие — описывают
расстройства в той последовательности, в какой о них говорят сами
больные. Оба эти способа могут сочетаться. В первом случае представ-
ляется возможность точнее выявить детали психического состояния, но
само описание будет более схематичным и субъективным, так как сам
* Н.М.Жариков — заведующий кафедрой психиатрии им. С.С.Корсако-
ва, любезно предоставил возможность ознакомиться с несколькими истори-
ями болезни, написанными первым ординатором клиники С.Н.Успенским в
1887 году. В историях болезни все психопатологические симптомы излага-
лись в описательной форме. Их ретроспективная квалификация с позиций
современных знаний не представляла затруднений.
|
|
|
психиатр группирует расстройства. Во втором — есть риск пропус-
тить отдельные нарушения, но вместе с тем статус будет написан с боль-
шей объективностью, в нем точнее отразится целостная, не члененная
на детали картина болезни. Второй способ написания психического
статуса удобнее для опытного психиатра.
Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, ко-
торые отсутствуют. В одних случаях о том, что их нет, свидетельству-
ют сведения, сообщенные больным о своем прошлом и настоящем. Это
касается, например, состояния ясности сознания, памяти, интеллекта и
т.д. В других — отсутствие психопатологических симптомов основы-
вается на вопросах, призванных их выявить — наличие бреда, галлю-
цинаций, припадков и т.д. Когда врач прямо пишет о том, что больной
"бреда не высказывает, галлюцинации отрицает", он тем самым поми-
мо желания придает своему исследованию большую убедительность и
этим способен притупить и свое собственное внимание и, особенно,
внимание другого врача в отношении тех расстройств, которые боль-
ные могут первоначально скрыть. Лучше уж писать об отсутствии того
или иного расстройства, используя обороты, выражающие сомнение —
"идей о постороннем воздействии как будто нет".
При написании истории болезни психиатры нередко используют сло-
ва, лишенные точного смысла, или слова, являющиеся канцеляризма-
ми. Употребление тех и других во всех случаях ухудшает качество на-
писанного, а в части случаев просто приносит вред. Вот некоторые из
таких слов, без которых история болезни всегда выигрывает.*
"Адекватный, неадекватный" применяется для характери-
стики эффективности, ответов или поведения больного: "аффективно
адекватен, ответы адекватные (неадекватные), поведение неадекватно
ситуации" и т.д.
"Дистанция" применяется обычно для характеристики поведе-
ния больного во время беседы с врачом: "держится без чувства ди-
станции".
|
|
|
"Контактирует, контактный, контакт" применяются с
целью показать манеру больного разговаривать с врачом, другими боль-
ными, реже с обслуживающим персоналом; часто сочетаются со слова-
ми "формально" и "по существу" (см. ниже); "контакт формальный, кон-
тактирует охотно с больными, по существу неконтактен".
* В клинике кафедры психиатрии ЦИУ, руководимой А.В.Снежневским,
существовал список слов и выражений, которые считались неприемлемыми
при написании историй болезни.
"Ф о р м а л ь н ы и" предназначается для определения качества от-
ветов больного, его критического отношения, особенностей общения:
"ответы формальные, формально относится к своему состоянию, фор-
мален в общении".
"Своеобразны и" употребляется для качественных характери-
стик самых различных феноменов: "статус больного полон своеобра-
зия; высказывания (мышление и речь), поведение, манера держать
себя — своеобразны".
"Н е л е п ы и" чаще всего употребляется для качественной оценки
бреда и поведения: "поведение нелепо, высказывает нелепый бред".
"Яркий, красочный" обычно используются для качественной
оценки бреда, галлюцинаций, некоторых форм помрачения сознания:
"яркий бред величия, красочные (яркие) галлюцинации, красочно опи-
сывает свой полет в космос".
"По существу, не по су ществ у" эти слова используют
чаще всего для характеристики высказываний больного: "речь, ответы
не по существу, контакт по существу".
"Пышны и" используется обычно для характеристики бреда: "выс-
казывает пышный бред величия".
"Включился" обычно используется для определения деятельно-
сти больного в стенах больницы, реже — по выписке больного домой:
"включился в трудовые процессы, в трудовые процессы включить не
удается".
"Н аш больной" — оборот, подчеркивающий доверительность.
"Заявляет" — слово, которое часто призвано подчеркнуть такую
манеру высказывания больного, в которой имеется неуместное или даже
вредящее в деле оказания ему медицинской помощи, притязание: "заяв-
ляет, что ему пора выписываться, прекратить лечение, что ему незачем
включаться в трудовые процессы".
"Якоб ы" — слово, свидетельствующее о скрытом или явном не-
доверии врача к тому, что ему сообщает больной или его близкие; чаще
всего относится к таким расстройствам, как бред, галлюцинации, при-
падки, амнезия: "якобы высказывал бредовые идеи, якобы были при-
падки, якобы ничего не помнит о случившемся".
|
|
|
"Д е монстр ативн ы и", "демонстрирует" — слова, очень
часто содержащие либо моральное осуждение — "демонстративно от-
казывается от приемов пищи, участия в трудовых процессах, обсле-
дования", "демонстрирует свое безразличие", либо подразумеваю-
щие притворство, обычно не лишенное корысти: "демонстративно со-
общает о якобы бывших у него галлюцинациях".
"Претенциозный" — слово, обычно употребляемое для харак-
теристики преморбидных особенностей больного или его манеры пове-
дения во время беседы с врачом: "рос и развивался эгоистичным и пре-
тенциозным"; "держится претенциозно"; как правило, имеет оттенок
морального осуждения больного.
"Установочный" — слово, употребляемое обычно для харак-
теристики высказываний больного и его поведения, с целью подчерк-
нуть их несоответствие с тем, отвечающим истинному положению ве-
щей мнением, которое сложилось у врача о больном; чаще сопровожда-
ется интонацией морального осуждения или пренебрежения; реже при-
звано отразить тонкость врачебного наблюдения. "Установочный" —
это еще не аггравация и тем более не симуляция, но слово, используе-
мое для того, чтобы показать, что больной задумал провести врача.
"Планы, планировать" — слова, используемые с целью вы-
яснить намерения больного относительно его последующего образа
жизни; часто применяются в отношении больных, находящихся в состо-
янии психоза: "имеет реальные планы на будущее, планирует перейти
на новую работу, конкретных планов не имеет".
Перечисленные и другие, подобные им более редко используемые
слова, всегда мешают возможности дать точные описания и делать вы-
воды, оставаясь непредвзятым наблюдателем и исследователем. Пред-
взятость, наряду с незнанием и самоуверенностью, — наиболее частые
причины ошибок в психиатрии. Представителям медицинской дисцип-
лины, в которой слово играет первостепенную роль, не следует отно-
ситься к нему равнодушно.
Основоположники отечественной психиатрии никогда не пользова-
лись перечисленными выше словами и выражениями. От этого их опи-
сания картин психических болезней не страдали. Для иллюстрации мож-
но привести описания психического статуса больных, исследованных
П.Б.Ганнушкиным во время амбулаторного приема, проводившегося им
в 1901—1906 гг.
История болезни №215, 1904г. "Больной неаккуратен в костюме, пришел
в приемную в шляпе. Говорит, что думает, что его за какое-то преступление
посадят в тюрьму. Чувствует себя скверно; "скорее помереть что-ли, — гово-
рит больной, — покончить расчеты с земными благами". Собирается петь в
церкви за дьячка — у него голос хороший, театральный, может быть, он даже
поступит в театр вместо Шаляпина, у него сильные верхи. Память у него
хорошая, но день и число назвал не совсем правильно. Собирается купить
дом, где живет, завести кур, гусей, голубятню, собирается расширить торгов-
лю, прибавить служащих — завести молодцов, мальчиков. Ведет себя не-
принужденно".
В данном статусе обыденными словами описаны: явное расстрой-
ство критических способностей, нарушение принятых форм поведения,
легкое нарушение памяти, изменчивый аффект и противоречивые по со-
держанию высказывания, часть из которых могут быть расценены как
близкие к бреду экспансивного содержания. Диагноз органического за-
болевания головного мозга не вызывает сомнений.
История болезни №1,1903 г. "Больной пожелал говорить с врачом наеди-
не. Говорит, что у него дурное, мрачное настроение, испытывает он чувство
тяжести в голове, чувствует, что ему трудно подыскивать и даже выговари-
вать слова, что сопровождается "специфическим ощущением" в передней ча-
сти головы. С год назад он стал бояться сношений с людьми, боится, что его
обидят, боится столкновений с окружающими. Благодаря этому он испыты-
вает чувство страха, уединялся от людей. Замечает, что у него слабеет память,
особенно в отношении недавних событий. Он уверен, что не поправится,
боится сойти с ума; иногда является мысль о том, что лучше даже не жить.
Такое дурное настроение держится у него год, полтора, но каждый день тя-
желее делается к вечеру. Замечает ослабление своей мыслительной способнос-
ти: он теперь совершенно не в состоянии овладеть предметом. Одно время,
теперь этого уже нет, он "рылся" в своей душе, стремился отыскать в себе
дурное, старался быть лучше. Он склонен думать, что причиной его ощуще-
ний в голове являются приливы к голове. Мыслей о постороннем влиянии нет.
Иногда окружающие или встречные словно смеются над ним, говорят про
него. Галлюцинации отрицает".*
В статусе больного отмечены несистематизированные бредовые
идеи преимущественно параноидного и в меньшей степени депрессив-
ного содержания, подавленно-тревожный, иногда усиливающийся до
страха аффект, сознание болезненности многих имеющихся расстройств,
мучительный самоанализ. Если перечисленные расстройства усилятся,
появится либо бредовое настроение, либо растерянность, а может быть
то и другое. Описание свидетельствует о выраженной остроте состоя-
ния. Можно не согласиться с предложенными оценками психического
состояния обоих больных. Важно, что описание дает о них объектив-
ные сведения, которые можно анализировать.
В психиатрическую историю болезни вносятся также данные осмот-
ра больного — сомато-неврологического обследования, осуществляе-
мого самим психиатром, а при необходимости врачами-консультанта-
ми, данные лабораторного и всех других, проводимых при необходи-
мости видов исследований (психологического, электроэнцефалографи-
* Шульман Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. Труды психи-
атрической клиники I ММИ. Биомедгиз. М.-Л., 1934, с. 33—34.
ческого и т.д.). В дневниках истории болезни записывается проводимое
больному лечение и его влияние на психическое состояние больного. В
историю болезни вносятся данные, отражающие исход болезни, и дан-
ные трудоспособности больного — ее сохранение или степень утраты.
При выписке больного из стационара в историю болезни записывают,
кем и куда выписан больной. Здесь же указываются лечебные (медика-
ментозные) и бытовые рекомендации. В случае смерти в историю болез-
ни вносят данные патологоанатомического вскрытия.
ГЛАВА V.
ДИАГНОСТИКА В ПСИХИАТРИИ
"Qui bene diagnoscit — bene curat".
С.П.Боткин.
Диагностика — раздел клинической медицины, изучающий методы
исследования больного с целью распознавания болезни. Термин "диаг-
ностика" включает также весь процесс изучения больного и рассужде-
ний врача. "Диагностика, как часть клинической дисциплины, состоит
из трех отделов:
1) врачебной диагностической техники, изучающей методы иссле-
дования больного;
2) семиологии, определяющей диагностическое значение и механиз-
мы симптомов болезни;
3) методики диагноза, изучающей особенности мышления для пра-
вильного распознавания заболевания".*
Разделение диагностики на отделы оправдано в дидактических це-
лях. Однако на практике все они вовлекаются в диагностический про-
цесс одновременно, так как являются взаимосвязанными. Только сте-
пень этого вовлечения отделов на разных этапах диагностики различ-
на. Особенности семиотики психических болезней определяют методы
их исследования. В свою очередь особенности мышления врача зави-
сят от предмета познания, которым является семиотика психических
болезней. Конечной целью процесса диагностики является нозологичес-
кий диагноз — врачебное заключение о сущности заболевания и состоя-
ния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.
В деятельности врача любой клинической дисциплины, в том числе
и в психиатрии, нозологический диагноз совершенно необходим. Одна-
ко в вопросе нозологической диагностики психиатрия занимает особое
место. Этот факт объясняется тем, что психиатрические диагнозы во мно-
гих случаях оказываются ненадежными. Не только в пределах разных
стран, но и среди психиатров одной страны у одних и тех же больных
диагностируются различные психические болезни. Так диагноз шизофре-
* Василенко В.Х. "Диагноз". ММЭ, М, 1966, т. 3, с. 411.
20-587
| 307 „ |
нии является очень распространенным среди части американских пси-
хиатров, в то время как среди другой части психиатров этой же стра-
ны, а также среди психиатров Англии этот диагноз встречается много
реже. В то же время диагноз маниакально-депрессивного психоза, срав^
нительно редкий в США, имеет очень широкое распространение в анг-
лийской психиатрии. Психиатры московской школы очень широко
пользуются диагнозом "шизофрения", в то время как психиатры ленин-
градской школы резко сужают границы этого диагноза, предпочитая
диагностировать у тех же больных органические заболевания головно-
го мозга и реже психозы реактивного и экзогенного генеза. Ненадеж-
ность диагнозов в психиатрии нередко влечет за собой врачебные ошиб-
ки. Специальных работ, посвященных их анализу и частоте, нет. В на-
чале текущего столетия E.Kraepelin со свойственной ему прямотой и
честностью сказал как-то, что среди первоначально установленных им
диагнозов в последующем примерно лишь 2/3 оказались пра-
вильными. Совпадение диагнозов психиатров, принадлежащих к одной
национальной школе, редко превышает 60—65% (M.G.Sandifer и
соавт., 1968).
Сами психиатры по-разному относятся к создавшемуся положению.
Часть из них, в первую очередь те, кто сильнее всего испытывает влия-
ние той или иной традиции, в том числе те, кто связан специфическими
условиями работы, например, многие психиатры, работающие в области
судебной психиатрии, обычно преуменьшают значение проблемы или
даже отрицают ее. По их мнению, существующие в психиатрии нозоло-
гические нормы дают все необходимые и для практических, и для науч-
ных целей данные. Значительная часть психиатров признает существо-
вание проблемы и стремится разрешить ее то с помощью биологических
исследований в психиатрии, то (в меньшем числе) с помощью рафиниро-
ванных клинических исследований или того и другого одновременно.
Наконец, существуют психиатры, которые считают нозологический ди-
агноз в психиатрии ненужным и даже вредным. Последняя точка зрения
распространена в первую очередь среди сторонников психоанализа.
Аргументируя свое негативное отношение к нозологическому диагнозу,
они приводят ряд соображений. По их мнению, исследователь или прак-
тический врач, использующий нозологический диагноз, получает при этом
ложное впечатление о том, что ему известна сущность патологии, что у
индивидуума очерченная болезнь и что если неизвестна ее причина, то
это лишь временное явление, и что диагноз дает ясное представление о
том, чем один больной отличается от другого. Нозологический диагноз,
по мнению таких психиатров, создает веру в магическую силу наимено-
вания и представляет собой отголосок когда-то бытовавших убежде-
ний, которые подразумевали возможность овладения тайнами бытия, если
становится известным то или иное слово. Постановка нозологического
диагноза заставляет врача лечить болезнь, а не больного, и всегда вле-
чет за собой понижение внимания к внутреннему миру человека, мешая
врачу заниматься больным как личностью. Психиатрические диагнозы
всегда в большей мере учитывают слабые и в гораздо меньшей степени
или вовсе не учитывают сильных сторон заболевшего человека. Нако-
нец, по мнению противников нозологического диагноза, в психиатрии
человек, получивший тот или иной диагноз, уже не в состоянии от него
избавиться всю свою последующую жизнь, что создает для него нрав-
ственные и социальные проблемы. Особенно часто к таким последстви-
ям ведет диагноз шизофрении. Противники нозологического диагноза в
психиатрии предлагают заменить его клинико-психологической харак-
теристикой больного. В последнюю должны входить: ситуация, в кото-
рой живет больной, описание существующих у него психических рас-
стройств в их статике и динамике, особенности личности больного с ее
сильными и слабыми сторонами, особенности взаимоотношений больно-
го с другими людьми, содержание переживаний, которые больной испы-
тывает, и то, как они влияют на различные стороны его характера, а
также особенности его поведения и жизненной позиции, противостоя-
щие болезни. Для каждого больного такая индивидуальная характери-
стика является основой индивидуального плана лечения. По существу,
при таком подходе отрицание диагноза болезни признает существова-
ние индивидуального диагноза больного (см. ниже). Во всяком случае,
большое внимание уделяется тем вопросам, которые встают перед
психиатром вслед за постановкой им нозологического диагноза.
Имеющиеся в настоящее время в психиатрии противоречия между
понятием «болезнь» и «больной человек» существуют давно и могут
быть распространены на всю медицину. Противоречия эти возникли еще
в период античной медицины и отражают собой антагонистические фи-
лософские концепции Платона и Аристотеля. По мысли Платона, идеи
первичны по отношению к вещам и выступают как цели, определяю-
щие их развитие. Чувственному познанию в этом процессе нет места.
Аристотель, напротив, в познании окружающего ориентировался на
чувства, на познаваемые с их помощью отдельные предметы и события,
из которых состоит мир. По мнению Аристотеля, концепция Платона
не объясняет мир, а лишь увеличивает количество предметов, нуждаю-
щихся в объяснении. Эти философские противоречия нашли отражение
20*
в двух греческих медицинских школах. Сторонники Платона считали,
что в медицине основное значение имеет диагноз и классификация бо-
лезней; сторонники философских взглядов Аристотеля в лице Гиппок-
рата основное внимание уделяли особенностям проявления болезни у от-
дельного больного. При изучении больных Гиппократ описывал симп-
томатологию болезней не как случайное сочетание признаков, а как|
звенья развивающегося патологического процесса, отражающие соче*|
тание различных условий. Динамическое изучение болезненных рас-5^
стройств послужило Гиппократу основой для создания историй болез-
ни, приводимых в его книгах. Гиппократ описывал в первую очередь
больных людей, а не общие картины болезней. Вопросам диагностики
в трудах Гиппократа уделено едва лишь несколько страниц, в то время
как вопросы прогноза разбираются им самым тщательным образом.
Гиппократ и его последователи рассматривали болезни как абстракции,
создаваемые самими людьми. Вместе с тем такое отношение к диагнос-
тике не помешало Гиппократу выделить две формы психических болез-
ней, названия которых сохранились в психиатрии до наших дней. Речь
идет о мании и меланхолии. В данном случае Гиппократ реализовал
положение Аристотеля о том, что в медицине так же, как и в любой
другой науке, следует использовать принцип изучения "подобных друг
другу случаев с точки зрения того, что в них есть общего". Таким об-
разом, Гиппократ не отвергал полностью принципы сторонников Пла-
тона о существовании болезней и возможностей их классификации. Он
только считал такие исследования подчиненными "живому наблю-
дению".
Возникшие в период античной медицины две противоположные ли-
нии развития в изучении болезней параллельно существуют в медицине
до настоящего времени. Преобладание одной из них выражает либо фи-
лософию времени, либо влияние выдающихся личностей и сделанных!
ими открытий. В психиатрии конца XIX века сторонниками учения о 1
единицах болезни в психиатрии, т.е. последователями философии Пла-
тона, являлись K.Kahlbaum и E.Kraepelin. С начала текущего столетия
их взгляды подверглись многочисленным критическим оценкам. Так,
A.Hoche (1910) высказывал совершенно противоположную точку зре-
ния на крепелиновскую концепцию эндогенных психозов, отрицавшую,;
по существу, традиции Гиппократа. A.Hoche писал: "Необходимость,^
некая логически эстетическая потребность, вынуждают нас искать ог-1
раниченные, замкнутые в себе единые картины болезней, но к сожале-
нию здесь, как и всюду, наша субъективная потребность еще не дока-
зывает реальность желаемого, наличия чистых типов в действительно-
сти". Высказанное мнение легко соотносится с тем, которое в то же
время от лица французских психиатров сформулировал Gilbert Ballet
(1903): "Число попыток клинического отграничения несметно, но все
они неудачны. Стремление исследователей к классификации болезней
постоянно опережает их знание". О существующих в психиатрии на-
правлениях в изучении психических болезней K.Jaspers (1913) писал:
"Хотя борьба между обоими направлениями велась с большим взаим-
ным презрением, хотя каждый был убежден в полной несостоятельнос-
ти того, к чему стремился противник, мы все же на основании того ис-
торического факта, что эта борьба прекращалась только внешне, но
никогда не прекращалась в действительности, можем предположить, что
обе стороны стремятся к истине и вместо того, чтобы враждовать, мо-
гут дополнять одна другую". Отношение KJaspers'a к данной пробле-
ме заслуживает самого пристального внимания, т.к. без преувеличения
можно сказать, что в текущем столетии его авторитет в разработке
теоретических основ психиатрии вполне соотносится с авторитетом
E.Kraepelin'a.
K.Jaspers анализирует понятие "единица болезни", основываясь на
взглядах K.Kahlabaum'a и E.Kraepelin'a. Выделенные в психиатрии еди-
ницы болезни должны отвечать следующим условиям: иметь единую при-
чину, одинаковые или, по меньшей мере, сходные психические расстрой-
ства, одно и то же их развитие и исход, одинаковые патологоанатоми-
ческие изменения в головном мозге. Однако в психиатрии никогда не
было описано таких единиц, которые бы соответствовали всем перечис-
ленным критериям. Это относится ко всем болезням, выделенным
Е.КгаереНп'ом. Даже прогрессивный паралич, являвшийся для
E.Kraepelin'a образцом отдельной психической болезни, по мнению
KJaspers'a, определяется лишь единством этиологии, неврологических
расстройств и данных серологических исследований, в то время как ха-
рактеризующие болезнь психические симптомы лишены единства. И тем
не менее подобный вывод не побудил KJaspers'a стать на сторону одно-
го лишь эмпирического изучения психических болезней. По его мнению,
хотя идея о единице болезни представляет собой идею в кантовском смыс-
ле — ее цель находится в области бесконечного, однако "выделение еди-
ниц болезни указывает направление плодотворного исследования, явля-
ясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения".
Сходные мысли высказывались в последующем и отечественными пси-
хиатрами. "Нозологический догматизм затрудняет нашу диагностику,
приводит к диагностическим ошибкам. Но из этого не следует, что в
психиатрии отсутствуют нозологические единицы. Они есть, но они не
окончательны. В создании нозологии психиатры проделали огромную
работу, которая подтверждается практикой, но которая далека еще от
совершенства. Существующие сейчас нозологические единицы отнюдь
не являются окончательными, требуется еще большая и терпеливая ра-
бота по изучению всех особенностей течения процессов и их закономер-
ностей. В результате будет преодолен "жесткий" нозологизм, будет пре-
одолено и принятие синдрома за нозологическую единицу".*
Отмена диагноза и классификаций в психиатрии сделали бы невоз-
можными:
1) преемственность психиатрических знаний, так как нельзя было
бы понять, что сделано психиатрами в прошлом и как существующие
знания передать последующему поколению врачей;
2) проведение научных клинических, биологических, эпидемиоло-
гических и других исследований, т.к. для них всегда необходима попу-
ляция больных, а не отдельный больной;
3) рациональное планирование психиатрической помощи;
4) обмен научными знаниями между психиатрами различных стран;
5) установление навыков и понимания в вопросах терапии психи-
ческих болезней.
При всем своем несовершенстве современный психиатрический ди-
агноз позволяет выявить и сгруппировать "подобные друг другу слу-
чаи с точки зрения того, что в них общего" и тем самым сделать их
объектом обобщенного исследования и науки.
КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМОВ — ПЕРВЫЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКИ. Исследование психически больных, как об этом уже
говорилось, имеет определенную последовательность. Оно начинается
обычно с исследования симптоматологии психического статуса. При
диагностике психических болезней первоначальной задачей психиатра
является квалификационная оценка в психиатрических терминах тех сим-
птомов, образующих психический статус, которые до этого были пред-
ставлены лишь описательно. Одновременно с квалификационной оцен-
кой симптомов, их дифференцируют от сходных расстройств и группиру-
ют на основе их однозначности. Например, квалифицируют расстрой-
ство как навязчивости и дифференцируют их со сверхценными идеями и
бредом. Своевременно проведенная дифференцировка симптомов спо-
собна устранить неверную первоначально сделанную их оценку. Так,
расстройство, квалифицированное сначала как нарушение мнестичес-
ких функций, может на самом деле таковым не оказаться, а быть обус-
ловлено наличием других продуктивных расстройств, например, деп-
рессии и сопутствующего ей идеаторного торможения и т.д. После ква-
лификации и дифференцировки симптомов делают заключение об их при-
надлежности к одному или нескольким кругам поражения. Так, напри-
мер, у больного могут существовать только навязчивые явления, в то
время как в другом случае одновременно с ними обнаруживается суб-
депрессивный аффект с эпизодически возникающим страхом и диффуз-
ной бредовой настроенностью. В первом случае часто говорят о моно-
морфных, а во втором — о полиморфных симптомах (полиморфизме сим-
птомов), что является предварительным показателем степени генерали-
зации психических нарушений.
В начальный период развития научной психиатрии, когда симптомато-
логия и закономерности развития психических болезней были разработаны
мало, существовала диагностика, основу которой составляли симптомы, в
наибольшей степени привлекавшие внимание психиатров. Такая диагности-
ка повлекла за собой, в частности, развитие учения о мономаниях, которое
вскоре было оставлено, так как уже в тот период времени стало очевидным,
что психические болезни проявляются не отдельными симптомами, а их ус-
тойчивыми сочетаниями, видоизменяющимися с течением времени в опреде-
ленной последовательности, и что вообще патогномоничных в нозологичес-
ком отношении симптомов в психиатрии, возможно, и не существует. К пос-
ледней трети XIX века психиатры пришли к выводу, что диагностическую
ценность симптомы получают только в тех случаях, когда образуют сим-
птомокомплексы или синдромы. "Правильно оценить картину болезни, —
писал R.V.Kraft-Ebing (1897), — мы можем только синтетическим путем".*
Таким образом, от диагностики по симптомам психиатры XIX века перешли
к син'дромальной оценке заболеваний.
В своей диагностической работе психиатры как бы повторяют эта-
пы распознавания болезней, проводившиеся их предшественниками.
СИНДРОМАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА —
ВТОРОЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Нозологический диагноз в идеале
должен быть и быстрым, и правильным. Однако на практике дело очень
часто обстоит не так. "Нужно ли врачу добиваться правильного диагно-
за болезни, если тяжесть состояния больного требует немедленной помо-
щи? Казалось бы, странный вопрос. Как можно помогать, не зная болез-
ни? И тем не менее в ряде случаев ответ только один: сначала немедлен-
ная помощь, то есть спасти от смерти, а потом исследовать и уточнить
диагноз для того, чтобы окончательно избавиться от болезни" (И.В.Да-
* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай. 1970, с. 187.
* Крафт-Эбинг Р.В. Учебник психиатрии. Пер. с нем. СПб, 1897, с.
322—323.
выдовский). В психиатрии данное положение имеет особо важное значе-
ние. Здесь в настоящее время редко встречаются заболевания, которые
сами по себе могут в короткий срок повлечь смертельный исход. Опас-
ность психической болезни прежде всего в неправильных действиях боль-
ных, направленных против самих себя или окружающих. Нозологичес-
кий диагноз в психиатрии во многих случаях способен дать правильное
представление о прогнозе заболевания в целом, то есть он позволяет уве-
реннее ориентироваться в будущем больного. Однако опираясь только
на диагноз психической болезни, далеко не всегда представляется воз-
можным дать необходимые рекомендации в отношении мер лечебного
воздействия на ближайший отрезок времени. Обычно начальная тера-
певтическая тактика, в частности, превентивные меры в отношении пси-
хически больных, определяются прежде всего особеннос
|
|
|
