 |
Расследования профессионального заболевания
|
|
|
|
(отравления)
1. Дата составления ______________________________________________________________
(день, месяц, год)
2. Место составления _____________________________________________________________
(республика, край, область, автономный округ,
________________________________________________________________________________
район, город, рабочий поселок)
3. Наименование предприятия _____________________________________________________
(полное наименование предприятия, организации,
________________________________________________________________________________
учреждения, колхоза, совхоза, их ведомственная принадлежность - министерство,
________________________________________________________________________________
ведомство, объединение)
4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской ____________________________________
________________________________________________________________________________
5. ________________________ комиссией в составе ___________________________________
(дата расследования) (ФИО, должность, место работы)
проведено расследование случая профессионального заболевания (отравления) и установлено:
________________________________________________________________________________
6. Дата и время происшествия ______________________________________________________
(число, месяц, год, час, минуты)
7. Дата поступления в СЭС извещения о случае заболевания (отравления)
________________________________________________________________________________
(день, месяц, год, час)
8. Наименование медицинского учреждения, установившего диагноз
________________________________________________________________________________
9. Заболевание (отравление) выявлено: при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________
| 10. | |||||||||||
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Возраст (полных лет) | Профессия, должность | Стаж работы | Диагноз (предварительный, окончательный) | Состояние на момент расследования (трудоспособен на своей работе, переведен на другую работу, находится на амбулаторном лечении, госпитализирован или переведен на инвалидность, умер) | Примечание | |||
| в данной профессии | в данном цехе (на участке, в отделе и т.д.) | в условиях воздействия вредных производственных факторов, вызвавших заболевание (отравление) | основной | сопутствующий | |||||||
11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при следующих обстоятельствах и условиях:
|
|
|
________________________________________________________________________________
(дается детальное описание конкретных факторов несоблюдения
________________________________________________________________________________
технологических регламентов производственного процесса, нарушения
________________________________________________________________________________
паспортного режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,
________________________________________________________________________________
рабочего инструментария, нарушения режима труда: аварийной ситуации,
________________________________________________________________________________
выхода из строя защитных средств и механизмов систем вентиляции,
________________________________________________________________________________
экранировки, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха,
________________________________________________________________________________
несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии,
________________________________________________________________________________
отсутствия (неиспользования) средств индивидуальной защиты,
________________________________________________________________________________
несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего
________________________________________________________________________________
инструментария, неэффективности работы систем вентиляции,
________________________________________________________________________________
кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, СИЗ,
________________________________________________________________________________
отсутствия мер и средств спасательного характера и др.)
|
|
|
12. Непосредственной причиной профессионального заболевания (отравления) послужило длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), многократное (однократное) воздействие на организм человека следующих вредных производственных факторов (нужное подчеркнуть):
12.1. Повышенная запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли)
средняя ______________________________ максимальная ______________________________
12.2. Повышенная загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами (концентрация вещества ____________) средняя ______________ максимальная ______________
12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры _____________________________,
пониженная (средние и максимальные температуры ___________________________________
температура поверхностей оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны)
12.4. Повышенный уровень шума (параметры в дБ А и по частотной характеристике)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12.5. Повышенные уровни общей или локальной вибрации (параметры по частотной характеристике корректированные или корректированные эквивалентные)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12.6. Повышенный уровень инфразвуковых колебаний, ультразвука, электромагнитных излучений
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12.7. Повышенное, пониженное барометрическое давление (параметры давления в рабочей зоне и его изменения, время воздействия на организм)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха (параметры)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12.9. Повышенный уровень ионизирующих излучений (параметры и виды излучения)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12.10. Повышенный уровень ультрафиолетовой, инфракрасной радиации (параметры)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12.11. Контакт с источниками инфекционных заболеваний (указывается наименование заболеваний)
________________________________________________________________________________
|
|
|
________________________________________________________________________________
12.12. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.000-74)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
13. ФИО, должность лиц, ответственных за организацию работы и контроль за выполнением санитарно-гигиенических правил и норм, требований охраны труда и техники безопасности в цехе, на участке
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
13.1. Ответственными лицами выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14. ФИО, должность лиц, ответственных за непосредственное выполнение санитарно-гигиенических правил и норм, правил охраны труда и техники безопасности
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14.1. Ответственным лицом выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. На основании результатов расследования комиссией установлено, что настоящий случай профессионального заболевания (отравления) с числом заболевших (пострадавших) __________ человек возник в результате __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указываются конкретные обстоятельства и условия)
непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило
________________________________________________________________________________
(указывается конкретный вредный производственный фактор)
Ответственность за возникновение данного случая профессионального заболевания (отправления) возлагается: прямая на
________________________________________________________________________________
(ФИО, должность)
которыми не выполнялись требования
________________________________________________________________________________
|
|
|
(указать конкретно наименование нормативных документов и пунктов)
косвенная на ____________________________________________________________________
(ФИО, должность)
которым не обеспечено выполнение требований
________________________________________________________________________________
(указать наименование нормативных документов и пунктов)
16. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний (отравлений) предлагается
________________________________________________________________________________
(указываются ФИО, должность лица, которому адресуется
________________________________________________________________________________
предложение, дается конкретная формулировка организационных, технических и санитарно-
________________________________________________________________________________
профилактических мероприятий, указывается срок их выполнения)
Подписи членов комиссии _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
(обязательное)
|
|
|
