2.2. Физикальное обследование

Внимательное физикальное обследование является важным в диагностике повреждений тонкой кишки. Физикальное обследование бывает положительным у 90% детей с данным видом закрытой травмы [7].

· Рекомендуется начать физикальное обследование с измерения кровяного давления и подсчета частоты пульса [7]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Показатели систолического и диастолического артериального давления и частота пульса являются важными характеристиками гемодинамики и могут свидетельствовать о наличии состоявшегося или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

· Рекомендовано оценить общее состояние у всех пациентов с травмой живота [10]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Обследование ребенка с травмой живота начинается с оценки общего состояния, которое в большинстве случаев бывает средней степени тяжести или тяжелым. Многоцентровые исследования, посвященные травме ДПК у детей свидетельствуют о том, что средние значения степени тяжести травмы в соответствии со шкалой ISS составляют 18 для всех пациентов, 10 для детей с неоперативным лечением и 23 для пациентов, требующих хирургического лечения. Средние значения для оценки степени тяжести по Педиатрической шкале травмы (PTS) колебались от 9 до 11 в зависимости от консервативного или хирургического лечения [10].

· Рекомендовано провести общий осмотр ребенка, обратив особое внимание на живот [2]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При внешнем осмотре необходимо уделить особое внимание кожным покровам передней брюшной стенки. При этом можно отметить ссадины и кровоизлияния в виде петехий или гематом, локализация которых соответствует месту повреждения полого органа [2]. При разрывах тонкой кишки и проникновении ее содержимого в брюшную полость развивается клиническая картина перитонита, которая характеризуется выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Нередким проявлением является вынужденное положение пациента: на левом боку с приведенными к животу коленями. При осмотре живота обращает внимание его вздутие и отсутствие в акте дыхания. Метеоризм объясняется травмой нервно-рефлекторного аппарата ЖКТ. Метеоризм, который появляется через несколько часов после травмы, может свидетельствовать о развивающемся перитоните. Метеоризм появляется у 65% детей с травмой тонкой кишки, нуждающихся в хирургическом лечении [2]. Отсутствие в акте дыхания передней брюшной стенки может свидетельствовать о травме кишечника при развитии перитонита. Частота проявления данного симптома составляет 64% у детей с травмой кишечника, требующих хирургического лечения [2].

· У всех пациентов с травмой живота рекомендовано проведение пальпации, перкуссии и аускультации живота [2, 6, 11]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При пальпации передней брюшной стенки отмечается болезненность без четкой локализации. При повреждении ДПК типична локализация в эпигастральной области, при повреждении тощей кишки локализация боли в области левого подреберья, подвздошной кишки – в правой подвздошной области или над лобком. Важно отметить, что по прошествии времени (более часа с момента травмы) локальный характер боли теряет свою ценность, т. к. боль становится разлитой, без четкой локализации и не может служить основанием для постановки топического диагноза [2]. Напряжение мышц передней брюшной стенки встречается постоянно при повреждении тонкой кишки. Наиболее выраженное напряжение можно наблюдать в месте ушиба передней брюшной стенки. Этот симптом отчетливо проявляется через некоторое время (более 6 часов) после травмы. Напряжение мышц передней брюшной стенки через несколько часов после травмы может носить разлитой характер. Предполагается, что этот симптом есть результат защитной реакции организма, обеспечивающей достаточную неподвижность кишечника [2]. Симптом Щеткина-Блюмберга - один из наиболее постоянных признаков при повреждении тонкой кишки. Более отчетливо этот симптом проявляется при легкой перкуссии передней брюшной стенки. Данный симптом бывает положительным у 84% детей с травмой тонкой кишки, нуждающихся в хирургическом лечении [2]. Отсутствие или резкое снижение перистальтики кишечника – один из достоверных симптомов закрытой травмы кишечника. В ранние часы после травмы этот симптом носит рефлекторный характер, а в поздние – является проявлением пареза кишечника.

Диагностика повреждений полых органов, основанная на тщательном физикальном обследовании, имеет более высокую специфичность, чем инструментальные методы диагностики [11]. Подтверждением этому является проспективное когортное исследование, которое показало, что совокупная чувствительность клинического обследования, лабораторного исследования некоторых параметров крови и УЗИ органов брюшной полости составляет 99, 7% [11].

Совокупная чувствительность наиболее чувствительных параметров при травме живота [11].

Наиболее чувствительным показателем оказалась болезненность при пальпации (68. 2%; ДИ 45. 1 – 86. 1); кроме того данный признак оказался высокоспецифичным (91. 9%; ДИ 82. 2 – 97. 3 %). Наличие изолированной травмы живота также оказалось достаточно чувствительным признаком (63. 6%). Помимо перитонита, наиболее специфичными показателями были вздутие живота, тахикардия, гипотония, контузия брюшной стенки и болезненность при пальпации. Специфичность всех клинических показателей оказалась выше 79%. Среди биохимических показателей повышенный уровень сывороточной амилазы обладает наибольшей чувствительностью. Высоким специфичным признаком было наличие гематурии (специфичность – 98%; 95% ДИ 91. 3 – 99. 7%). Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата для свободной жидкости в брюшной полости составила 80 и 90. 6% соответственно [11].