 |
Скелет, связки и суставы таза
|
|
|
|
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ
Таз (pelvis) — часть тела человека, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу — промежностью (perineum).
СТЕНКИ ТАЗА
Костно-связочный аппарат и пристеночные мышцы, образующие переднюю, заднюю и боковые стенки таза, спереди прикрыты мышцами, относящимися к передней области бедра; мягкие ткани ягодичной области, покрывающие скелет таза сзади и с боков, также относятся к нижней конечности. Единственная наружная стенка таза представлена промежностью.
ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ
Выступы на костях, образующих скелет таза, служат хорошими ориентирами (рис. 13-1). Легко можно пропальпировать следующие образования:
• Подвздошный гребень (crista iliaca).
• Верхнюю переднюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior).
• Лобковый бугорок (tuberculum pubicum).
• Лобковый симфиз (symphysis pubica).
• Дорсальную поверхность (facies dorsalis) крестца (os sacrum).
• Копчик (os coccygis).
• Седалищный бугор (tuber ischiadicum).
• Большой вертел бедренной кости (trochanter major ossisfemoralis).
• Подлобковый угол (angulus subpubicus); пальпируется у мужчин позади корня мошонки.
Кроме того, у женщин при вагинальном исследовании можно пропальпировать следующие образования:
• Лобковую дугу (arcus pubis).
• Мыс (promontorium) — в верхней части тазовой поверхности
крестца (facies pelvica).
СКЕЛЕТ, СВЯЗКИ И СУСТАВЫ ТАЗА
Скелет таза представлен четырьмя костями: двумя тазовыми (ossa coxae), крестцом (os sacrum) и копчиком (os coccygis) (рис. 13-2).
|
Рис. 13-1. Внешние ориентиры таза, а — вид спереди, б — вид снизу — со стороны промежности (женский таз), в — вид снизу—со стороны промежности (мужской таз). 1 —лобковый бугорок, 2 — верхняя передняя подвздошная ость, 3 — подвздошный гребень, 4 — копчик, 5 — лобковый симфиз, 6 — седалищный бугор. (Из: Moore K.L. Clinically oriented anatomy, 1992.)
|
|
|
Тазовая кость формируется в результате сращения подвздошной (os Шит), лобковой (os pubis) и седалищной (os ischii) костей (рис. 13-3). Тазовые кости соединены с крестцом крестцово-подвздошными суставами (articulatio sacroiliaca), а между собой — лобковым симфизом (symphysis pubica) (рис. 13-4). Копчик соеди-
нён с крестцом крестцово-копчиковым суставом (articulatio sacrococcygea).
• Лобковый симфиз (symphisis pubica), соеди-
няющий правую и левую тазовые кости, состоит из волокнисто-хрящевого межлобкового диска (discus interpubicus). Лобковый симфиз укреплён верхней лобковой связкой (lig. pubicum superius) и дугообразной связкой лобка (lig. arcuatum pubis), соединяющей нижние ветви лобковых костей и проходящей под симфизом.
• Крестцово-подвздошный сустав (articulatio
sacroiliaca) малоподвижен, имеет прочную,
сильно натянутую капсулу, укреплённую
вентральными и дорсальными крестцово-
подвздошными связками (ligg. sacroiliaca
ventralia et dorsalid).
На внутренней поверхности костей таза выделяют пограничную линию (linea terminalis). образованную мысом (promontorium), дугообразной линией (linea arcuata) подвздошной кости, гребнем лобковой кости (pecten ossis pubis) и верхней лобковой связкой (lig. pubicum superius). Пограничная линия ограничивает верхнюю апертуру таза (apertura pelvis superior), отделяющую большой таз (pelvis major) от малого таза (pelvis minor), и разграничивает полость живота (cavitas abdominis) и полость таза (cavitas pelvis). Нижняя апертура таза (apertura pelvis inferior) ограничена дугообразной связкой лобка (lig. arcuatum pubis), нижней ветвью лобковой кости (ramus inferior ossis pubis), седалищным бугром (tuber ischiadicum), крестцово-бугорной связкой (lig. sacrotuberale) и копчиком (os coccigis).
Большой таз с боков ограничен крыльями подвздошных костей (ala ossis ilii) и образует нижнюю стенку полости живота (см. главу 11).
Малый таз ограничен спереди лобковым симфизом, сзади — крестцом, с боков — тазовыми костями. Костные стенки малого таза имеют дефекты.
|
|
|
• Между ветвями лобковой и седалищной костей расположено запирательное отверстие (foramen obturatorium). Плотная запиратель-ная мембрана (membrana obturatoria) почти полностью закрывает запирательное отверстие и только в верхней части пропускает запирательные сосуды и нерв (vasa et п. оbturatorii), образуя запирательный канал (canalis obturatorius).
• На ветви седалищной кости между нижней задней подвздошной остью (spina iliaca
|
3 4
|
|
11 15 8
Рис, 13-2. Крестец и копчик. Крестец спереди (а), сзади (б), сбоку (в), на сагиттальном распиле (г), сверху (д), сверху и спереди (е), копчик спереди (ж) и сзади (з). 1 — тазовые крестцовые отверстия, 2 — мыс, 3 — основание крестца, 4 — верхний суставной отросток, 5 — латеральная часть, 6 — тазовая поверхность, 7 — верхушка крестца, 8 — промежуточный крестцовый гребень, 9 — дорсальная поверхность, 10 — латеральный крестцовый гребень, 11 — крестцовый канал, 12 — крестцовая бугристость, 13 — ушковидная поверхность, 14 —дорсальные крестцовые отверстия, 15 — срединный крестцо-вый гребень, 16— крестцовая щель, 17— крестцовый рог, 18— копчиковый рог. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
|
|
|
Рис. 13-3. Тазовая кость изнутри (а), снаружи (6) и спереди (в). 1 — верхняя ветвь лобковой кости, 2 — гребень лобковой кости, 3 — тело лобковой кости, 4 — подвздошнолобковое возвышение, 5 — дугообразная линия, 6 — тепло подвздошной кости, 7— передняя верхняя подвздошная: ость, 8 — подвздошный гребень, 9 — крыло подвздошной кости, 10— подвздошная бугристость, 11 — ушковидная поверхность, 12— нижняя задняя подвздошная ость, 13 — большая седалищная вырезка, 14 — тело седалищной кости, 15— малая седалищная вырезка, 16— запирательная борозда, 17 — задний запирательный бугорок, 18 — запира-тельное отверстие, 19 — нижняя ветвь лобковой кости, 20 — ямка вертлужной впадины, 21 — седалищная ость, 22 — полулунная поверхность, 23 — верхняя задняя подвздош_-ная ость, 24 — нижняя, передняя и задняя ягодичные ли - нии, 25 — наружная губа, 26 — внутренняя губа, 27 — япо - дичная поверхность, 28— вертлужная впадина, 29 — лобковый бугорок, 30— передний запирательный бугорок 31 — вырезка вертлужной впадины, 32 — ветвь седалищной кости, 33 — седалищный бугор. (Из: Синельников P.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
|
|
|
|
|
|
Рис. 13-4. Скелет и связки таза. 1 — малое седалищное отверстие, 2 — пограничная линия, 3 — крестцово-подвздошный сустав, 4— большое седалищное отверстие, 5— крестцово-остистая связка, 6— крестцово-бугорная связка, 7 — лобковый симфиз, 8 — запирательная мембрана. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
posterior inferior) и седалищной остью (spina ischiadica) располагается большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major), а между седалищной остью и седалищным бугром (tuber ischiadicum) — малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor). От крестца к седалищному бугру и седалищной ости тянутся две прочные связки — крестцово-бугорная и крестцово-остистая (см. рис. 13-4).
• Крестцово-остистая связка (lig. sacrospinal) замыкает собой большую седалищную вырезку с образованием большого седалищного отверстия (foramen ischiadicum majus).
• Между крестцово-остистой связкой, крест-цово-бугорной связкой (tig. sacrotuberal) и малой седалищной вырезкой расположено малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus).
расположены под острым углом и образуют подлобковый угол (angulus subpubicus). У женщин верхняя апертура таза округлой формы, у мужчин — в форме «карточного сердца», так как в большей степени вперед выступает мыс.
Полость таза у женщин имеет форму изогнутого цилиндра, так как размеры верхней и нижней апертур таза мало различаются. У мужчин полость таза имеет форму изогнутого конуса, так как размеры нижней апертуры таза заметно меньше размеров верхней апертуры.
Наклон таза (inclinatio pelvis) — угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза — у женщин равен 55—60°, у мужчин — 50—55°.
ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ СКЕЛЕТА ТАЗА
У взрослого человека в строении скелета таза чётко прослеживаются половые различия (рис. 13-5, 13-6).
• Крылья подвздошных костей у женщин расположены более горизонтально, поэтому у женщин таз шире и ниже, чем у мужчин.
|
|
|
• Нижние ветви лобковых костей у женщин расположены под тупым углом и образуют лобковую дугу (arcus pubis), у мужчин они
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СКЕЛЕТА ТАЗА
Строение таза новорождённого (рис. 13-7) имеет следующие особенности:
• Тазовые кости у новорождённого представле-
ны главным образом хрящевой тканью, имеющей три ядра окостенения в пределах тел лобковой, седалищной и подвздошной костей, разделённых хрящом У-образной формы.
• Не выражен мыс, так как поясничная часть
позвоночника почти без изгиба переходит в
крестцовую.
|
|
|
Рис. 13-5. Диаметры таза. 1 — поперечный диаметр, 2 — косой диаметр, 3 — конъюгата, 4 — наклон таза, 5 — диагональ ная конъюгата, 6 — истинная конъюгата, 7 — анатомическая конъюгата, 8 — прямой диаметр полости таза, 9 — ось таза 10 — прямой диаметр выхода из таза. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
|
|
|
|
Рис. 13-6. Половые различия скелета таза (слева мужской таз, справа женский). 1 — пограничная линия, 2 — большой таз, 3 — мыс, 4 — верхняя апертура таза, 5 — малый таз, 6 — подлобковый угол, 7 — лобковая дуга. (Из: Синельников Р_ Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
♦ 309
|
|
|
Рис. 13-7. Скелет таза новорождённого, а — вид спереди, 5 — вид сбоку, в — вид сзади. 1 — запирательное отверстие, 2 — малое седалищное отверстие, 3 — большое седалищное отверстие, 4 — крестцово-подвздошный сустав, 5 — лобковый симфиз, 6 — ядро окостенения седалищной кости, 7 — ядро окостенения подвздошной кости, 8 — ядро окостенения лобковой кости. (Из: Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорождённого. — М., 1993.)
• Подвздошные кости расположены более вертикально, слабо выражены подвздошные ямки (см. главу 11).
• Верхняя апертура таза узкая, из-за чего в брюшинной полости таза обычно не бывает петель тонкой кишки.
• Половые различия скелета таза у новорождённых выражены слабо. После 8 лет наблюдается более быстрый рост костей таза у девочек и половые различия становятся более выраженными.
соотношениях продольного и поперечного диаметров тазового кольца. При одном крайнем типе изменчивости продольный диаметр больше поперечного, при этом таз «сдавлен» с боков, оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу. При другом крайнем типе изменчивости продольный диаметр меньше поперечного, при этом таз «сдавлен» в переднезаднем направлении, а оси тазовых органов чаще наклонены к лобковому симфизу (рис. 13-8).
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТАЗА
Индивидуальная изменчивость строения костной основы таза заключается в различных
|
|
|
МЫШЦЫ ТАЗА
В образовании стенок малого таза, кроме костей и связок, принимают участие внутренняя запирательная (т. obturatorius internus) и грушевидная (т. piriformis) мышцы (рис. 13-9).
|
Рис. 13-8. Индивидуальные особенности таза мужчин (слева) и женщин (справа). (Из: Moore K.L. Clinically oriented anatomy, 1992.)
• Внутренняя запирательная мышца (т. obtu-
ratorius internus) начинается по окружности запирательного отверстия и от внутренней поверхности запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие и прикрепляется к бедренной кости в области вертельной ямки бедренной кости (fossa trochanterica ossis femoris).
• Грушевидная мышца (т. piriformis) начина-
ется от тазовой поверхности крестца (facies pelvina), проходит через большое седалищное отверстие, почти полностью закрывая его, и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости (trochanter major ossis femoralis). В пределах большого седалищного отверстия при прохождении грушевидной
мышцы формируются два щелевидных отверстия — над- и подгрушевидное (foramer. suprapiriforme et foramen infrapiriforme). Механическую прочность мягким тканям промежности, закрывающим нижнюю апертуру таза, придают диафрагма таза (diaphragmc pelvis) и мочеполовая диафрагма (diaphragmc urogenitalis).
МЫШЦЫ ДИАФРАГМЫ ТАЗА
Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей, верхней и нижней фасциями диафрагмы таза (fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior) (рис. 13-10, 13-11).
Мышца, поднимающая задний проход (т. leva-tor anf), состоит из трёх частей — лобково-коп-чиковой (т. pubococcygeus), подвздошно-копчико-вой (т. iliococcygeus) и лобково-прямокишечной (т. puborectalis) мышц.
• Лобково-копчиковая мышца начинается от
нижней ветви лобковой кости (ramus inferior ossis pubis) и сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis).
• Подвздошно-копчиковая мышца начинается-
от сухожильной дуги фасции таза и седалищной ости. Волокна этой мышцы, конвергируя, направляются вниз и назад, переплетаются с волокнами наружного сфинктера заднего прохода (т. sphincter ani externus) прикрепляются к заднепроходно-копчиковой связке (lig. anococcygeum) и копчику.
• Лобково-прямокишечная мышца начинается
от нижней ветви лобковой кости, охватывает сзади прямую кишку и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке. Сокращение этой мышцы увеличивает про-межностный изгиб прямой кишки (flexura. perinealis), что способствует удержанию кала.
Копчиковая мышца (т. coccigeus) располагается на тазовой поверхности крестцово-остис-той связки и тянется от ости седалищной кости к боковой поверхности двух нижних крестцовых и двух верхних копчиковых позвон-ков. Спереди к ней примыкает задний край мышцы, поднимающей задний проход, в со-вокупности они формируют мышечную основу диафрагмы таза (diaphragma pelvis). Диас-рагма таза закрывает собой нижнюю апертуру таза, за исключением небольшого треугольно-
Рис. 13-10. Мышцы, закрывающие нижнюю апертуру таза. 1 — глубокая поперечная мышца промежности, 2 — лобково-прямокишечная мышца, 3 — лобково-копчиковая мышца, 4 — внутренняя запирательная мышца, 5 — сухожильная дуга фасции таза, 6 — подвздошно-копчиковая мышца, 7 — копчиковая мышца, 8 — большое седалищное отверстие, 9 — крестцово-подвздошный сустав, 10— грушевидная мышца, 11 — прямая кишка, 12 — запирательный канал, 13 — мочеиспуска-тельный канал, 14— сфинктер мочеиспускательного канала, 15— лобковый симфиз. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато-мии' человека. — М., 1972. — Т. I.)
Рис. 13-11. Диафрагма таза и мочеполовая диафрагма мужчины (а) и женщины (б). 1 — нижняя фасция диафрагмы таза, 2 — седалищно-пещеристая мышца, 3 — луковично-губчатая мышца, 4 — поверхностная поперечная мышца промеж-ности, 5 — наружный сфинктер прямой кишки, 6 — мышца, поднимающая задний проход, 7 — большая ягодичная мышца, 8 — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, 9— глубокая поперечная мышца промежности, 10— крестцово-бугорная связка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
|
го пространства, лежащего между медиальными пучками лобково-прямокишечной мышцы спереди от заднего прохода и прикрытого мочеполовой диафрагмой.
МЫШЦЫ МОЧЕПОЛОВОЙ ДИАФРАГМЫ
Мочеполовая диафрагма (diaphragma иго-genitalis) образована глубокой поперечной мышцей промежности (т. transversus perinei profundus), верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы (fasciae diaphragmatis urogenitalis superior et inferior) (см. рис, 13-11). Мочеполовая диафрагма в виде треугольной пластинки натянута между нижними ветвями лобковых костей ниже диафрагмы таза. Между глубокой поперечной мышцей промежности и лобковым углом (дугой) верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются с образованием поперечной связки промежности (lig. transversum perinei).
СОСУДЫ ТАЗА
Стенки и органы таза кровоснабжаются ветвями внутренней подвздошной артерии (а. iliаса interna) (рис. 13-12, 13-13). Внутренняя подвздошная артерия на уровне крестцово-под-вздошного сочленения отходит от общей подвздошной артерии (a. iliaca communis) и, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза, где делится на переднюю и заднюю ветви.
От задней ветви внутренней подвздошной-артерии отходят ветви, кровоснабжающие стенки таза.
• Подвздошно-поясничная артерия (a. iliolum-
balls) кровоснабжает мягкие ткани большого таза.
• Латеральные крестцовые артерии (аа. sacrales
laterales) отдают ветви, проходящие через тазовые крестцовые отверстия (forr. sacralia pelvina), отдают спинномозговые ветви (rr. spinales) и через дорсальные крестцовые отверстия выходят в крестцовую область, где кровоснабжают кожу и нижние отделы глу - боких мышц спины.
• Запирательная артерия (a. obturatorla) выхо-дит через запирательный канал на бедро кровоснабжает одноимённые мышцы.
• Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior)
выходит в ягодичную область через надгу)-
шевидное отверстие и кровоснабжает мыш-
цы ягодичной области.
От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза.
• Пупочная артерия (a. umblllcalls) отдаёт верхние мочепузырные артерии (аа. vesicales, superloris), принимающие участие в крово-снабжении мочевого пузыря. Дистальные отделы пупочной артерии у взрослых облитерируются с образованием медиальной пупочной связки (tig. umbillcale medlale), лежащей в одноимённой складке брюшины (plica umblllcalls medlalls) (см. главу 11).
• Нижняя мочепузырная артерия (a. vesicalis
inferior) принимает участие в кровоснабжении мочевого пузыря.
|
Рис. 13-12. Внутренняя подвздошная артерия и её ветви. 1 —средняя прямокишечная артерия, 2 — запирательная артерия 3 — верхняя мочепузырная артерия, 4 —общая подвздошная артерия, 5 — подвздошно-поясничная артерия, 6 — внутренняя под вздошная артерия, 7— верхняя ягодичная артерия, 8 — латеральные крестцовые артерии, 9 — нижняя ягодичная артерия, 10 — внутренняя половая артерия. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М. 1972.— Т. II.)
|
Рис. 13-13. Артерии и вены таза мужчины (а) и женщины (б). 1 — мочепузырное венозное сплетение, 2— наружная подвздошная вена, 3 — наружная подвздошная артерия, 4 — общая подвздошная вена, 5 — общая подвздошная артерия, 6 — внутренняя подвздошная вена, 7 — внутренняя подвздошная артерия, 8 — верхняя ягодичная артерия, 9 — вкутрен-няя половая артерия, 10 — нижние мочепузырные артерия и вена, 11 — прямокишечное венозное сплетение, 12 — маточ-ное и влагалищное венозные сплетения, 13 — средние прямокишечные артерия и вена, 14 — маточные артерия и вена. (Из: Син ельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)
• Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis
media) принимает участие в кровоснабжении прямой кишки.
• Маточная артерия (a. uterina) у женщин кро-воснабжает матку и отдаёт трубную и яичниковые ветви, участвующие в кровоснабжении соответствующих органов.
• Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) выходит в ягодичную область через подгру-шевидное отверстие и кровоснабжает большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus).
• Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) выходит из подбрюшинной полости таза (cavum pelvis subperitoneal) через под-грушевидное отверстие в ягодичную область, далее через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis), где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале (canalis pudendalis). Отдаёт ветви, кро-воснабжающие мягкие ткани и органы промежности.
Каждая из перечисленных пристеночных
артерий сопровождается двумя одноимённы-
ми венами, впадающими во внутреннюю под-
вздошную вену (v. iliaca interna), располагающуюся позади одноимённой артерии (см, рис. 13-13). Висцеральные вены образуют вокруг органов одноимённые венозные сплетения: пузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), предстательное венозное сплетение (plexus venosus prostaticus), маточное и влагалищное венозные сплетения (plexus venosus uterinus et vaginalis). Кровь от описанных сплетений оттекает преимущественно во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От прямокишечного венозного сплетения (plexus venosus rectalis) кровоотток происходит как во внутреннюю подвздошную, так и в нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior); таким образом в стенке прямой кишки формируется один из портокавалъных анастомозов.
ИННЕРВАЦИЯ ТАЗА
КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Соматическая иннервация таза осуществляется ветвями крестцового сплетения (plexus sac-
314 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13
ralis), формирующегося за счёт передних ветвей IV—V поясничных и I—IV крестцовых нервов (рис. 13-14). Пояснично-крестцовый ствол (truncus lumbosacralis), образованный передними ветвями IV—V поясничных нервов, перекидывается через пограничную линию и присоединяется к выходящим через передние крестцовые отверстия передним ветвям I—IV крестцовых нервов. Крестцовое сплетение располагается на передней поверхности грушевидной мьгпгцы, по форме напоминает треугольник, направленный вершиной к подгрушевидному отверстию, через последнее выходят его наиболее крупные ветви. Крестцовое сплетение отдаёт следующие ветви.
• Мышечные ветви (rami muscularis), иннерви-рующие грушевидную (т. piriformis) и внутреннюю запирательную (т. obturatorius intemus) мышцы.
• Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior)
проходит через надгрушевидное отверстие вместе с одноимёнными сосудами и иннер-вирует среднюю и малую ягодичные мышцы (т. gluteus medius et minimus), а также на-
прягатель широкой фасции (т. tensor fasciae latae).
• Нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior) вместе с одноимёнными сосудами проходит через подгрушевидное отверстие и иннер-вирует большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus).
• Задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris-posterior) проходит также через подгрушевид-ное отверстие, направляется вниз и выходит на бедро из-под нижнего края большой яго-дичной мышцы и иннервирует кожу задней поверхности бедра. От этого нерва также отходят нижние ветви ягодиц (пп. cluniim inferiores), иннервирующих кожу ягодичной области.
• Седалищный нерв (п. ischiadicus) получает-волокна от всех ветвей передних спинно-мозговых нервов, формирующих крестцовое сплетение, и вместе с сопровождающей его артерией (a. comitans n. ischiadici) выходит из под брюшинной полости таза через подгру -шевидное отверстие в ягодичную область и далее на бедро. Ветви седалищного нерва иннервируют заднюю группу мышц бедра.
|
Рис. 13-14. Крестцовое сплетение. 1 —внут-ренний запирательный нерв, 2 — нижний ягодичный нерв, 3 — верхний ягодичный нерв 4 — пояснично-крестцовый ствол, 5 — передние ветви крестцовых нервов, 6 — копчиковое сплетение, 7 — нижние прямокишечные нервы 8— половой нерв, 9— задний кожный нерв бедра, 10— седалищный нерв. (Из: Синелс-ников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М.. 1972.— Т. III.)
мышцы голени и стопы, большую часть кожи голени и стопы (кроме участка, иннервиру-емого подкожным нервом; см. главу 3). • Половой нерв (п. pudendus) выходит из под-брюшинной полости таза через подгруше-видное отверстие в ягодичную область, далее огибает крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку, где лежит на внутренней запирательной мыпгле в половом канале. В седалищно-прямокишеч-ной ямке от полового нерва отходят следующие нервы:
♦ Нижние прямокишечные нервы (пп. lactates inferiores), которые иннервируют наружный сфинктер прямой кишки и кожу в области заднего прохода.
♦ Промежностный нерв (п. perinealis), который иннервирует поверхностную поперечную мышцу промежности (т. transversum perinei superficialis), седалишно-пешерис-тую мышцу (т. ischiocavemosus), лукович-но-губчатую мышцу (т. bulbospongiosus).
♦ Задние мошоночные (губные) нервы [пп. scro-tales (labiates) posteriores], которые иннервируют кожу соответствующих органов.
♦ Дорсальный нерв полового члена (клитора) [п. dorsalis penis (clitoridis)], который проходит через мочеполовую диафрагму и отдаёт ветви к пещеристым телам, головке полового члена, коже полового члена у мужчин, половым губам у женщин.
ВЕГЕТАТИВНАЯ ИННЕРВАЦИЯ ТАЗА
Вегетативая нервная система таза представлена симпатической и парасимпатичес-
Гимпатическая иннервация таза
Симпатическая нервная система таза пред-ставлена крестцовыми узлами (ganglia sacralia) и непарным узлом (ganglion impar). Крестцовые узлы в количестве 3—4 располагаются на передней поверхности крестца кнутри от тазо-вых крестцовых отверстий. Крестцовые узлы правого и левого симпатических стволов сближаются книзу и заканчиваются одним общим непарным узлом (ganglion impar). Каждый узел соединён с выше- и нижележащими узлами межузловыми ветвями (rami interganglionares).
Крестцовые узлы получают предузловые нервные волокна (nuerofibrae preganglionares) от симпатических ядер, сосредоточенных в боковых рогах I—III поясничных сегментов спинного мозга. Отходящие от крестцовых узлов правый и левый подчревные нервы (пп. hypogastrici dexter et sinister), содержащие послеузловые ветви, принимают участие в формировании нескольких вегетативных тазовых сплетений, куда вплетаются также и волокна парасимпатических нервов. Под воздействием симпатической иннервации происходит расслабление мускулатуры стенок полых органов и повышение тонуса сфинктеров, что способствует удержанию их содержимого.
Парасимпатическая иннервация таза
Парасимпатическая иннервация таза осуществляется тазовыми внутренностными нервами (пп. splanchnici pelvini), отходящими от клеток парасимпатических крестцовых ядер (nuclei parasympathici sacrales), расположенных в боковых частях передних рогов II—IV сегментов крестцового отдела спинного мозга. Отделившись от передних ветвей II—IV крестцовых нервов, тазовые внутренностные нервы, содержащие предузловые парасимпатические нервные волокна, доходят до узлов нижнего под-чревного сплетения (plexus hypogastricus inferior) и в составе его ветвей достигают органов малого таза, участвуя в формировании соответствующих сплетений. Предузловые нервные волокна заканчиваются на клетках параорган-ных и внутриорганных вегетативных сплетений, послеузловые нервные волокна направляются непосредственно в органы, иннервируя их. Основная функция парасимпатических нервов — опорожнение тазовых органов. Раздражение этих нервов вызывает сокращение мышцы, выталкивающей мочу (т. detrusor vesicae), и расслабление внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала (т. sphincter uraethrae internus), сокращение мускулатуры тела матки и расслабление мускулатуры шейки. Аналогичным образом эти нервы расслабляют внутренний сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani internus).
Вегетативные сплетения
Симпатические и парасимпатические волокна вокруг сосудов и тазовых органов форми-
316 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13
руют вегетативные сплетения (рис. 13-15). Эти сплетения тесно связаны между собой, поэтому их отличить трудно. Различают следующие вегетативные сплетения:
• Нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics inferior), располагающееся на внутренних подвздошных сосудах.
• Прямокишечное сплетение (plexus rectalis).
• Сплетение семявыносящего протока (plexus
deferentialis).
• Предстательное сплетение (plexus prostaticus).
• Пещеристое сплетение (plexus cavemosus).
• Маточно-влагалищное сплетение (plexus uterov agin alls).
• Мочепузырное сплетение (plexus vesicalis).
Перечисленные сплетения окутывают одноимённые органы и обеспечивают их вегетативную иннервацию.
|
7 9
Рис. 13-15. Вегетативные сплетения органов таза. 1 — нижнее правое подчревное сплетение, 2— правый подчревный нерв, 3 — чревное сплетение, 4 — верхнее брыжеечное сплетение, 5 — верхнее подчревнсе сплетение, 6—левый подчревнь-'' нерв, 7 — крестцовые узлы симга-тического ствола, 8— крестцовье внутренностные нервы, 9 — нижнее левое подчревное сплетение, 10 — прямокишечное сплетение. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.— Т. III.)
|
|
|
|
