Клетчаточные пространства таза

Отроги тазовой фасции разделяют жировую клетчатку, окружающую органы подбрюшин-ной полости таза, на несколько относительно отграниченных друг от друга клетчаточных пространств (рис. 13-21).

322 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И

14 13

б

Рис. 13-21. Фасции и клетчаточные пространства мужс­кого (а) и женского (б) таза. 1 — брюшинно-промежност-ная фасция, 2 — боковое клетчаточное пространство, 3 — матка, 4 — семенные пузырьки, 5 — предпузырное клетча­точное пространство, 6 — мочевой пузырь, 7 — предпузыр-ная фасция, 8 — висцеральная фасция таза, 9 — париеталь­ная фасция таза, 10— внутренняя запирательная мышца, 11 — позадипузырное клетчаточное пространство, 12 — па-раметральное пространство, 13— позадипрямокишечное клетчаточное пространство, 14— прямая кишка. (Из: Ко­ваное В.В. Оперативная хирургия и топографическая ана­томия. — М., 1995.)

БОКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО

Боковое пространство (spatium laterale) лате-рально ограничено париетальной фасцией таза, медиально — сагиттальными отрогами висце­ральной фасции таза. В боковом пространстве расположены окружённые жировой клетчаткой внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовая часть мочеточника, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. По ходу этих образований возможно распространение гноя в следующих направлениях: • В позадипузырное пространство по ходу мо­четочника (в дистальном направлении).

 

• В забрюшинное пространство по ходу моче­точника (в проксимальном направлении).

• В ягодичную область через большое седалищ­ное отверстие.

• В седалищно-прямокишечную ямку через большое и малое седалищные отверстия (воз­можно поступление гноя в седалищно-пря­мокишечную ямку и через дефекты сухо­жильной дуги фасции таза).

• В паховый канал по ходу семявыносящего протока.

ПОЗАДИЛОБКОВОЕ ПРОСТРАНСТВО

Позадилобковое пространство (spatium retropubicum) ограничено спереди поперечной-фасцией (fascia transversalis) и париетальной тазо-вой фасцией, сзади — предпузырной фасцией. снизу — верхней фасцией мочеполовой диаф-рагмы, латерально — сагиттальными отрогам-висцеральной фасции таза, в этом месте пред­ставленной лобково-пузырными (у женщин) или лобково-предстательными (у мужчин) связ­ками. Между предпузырной фасцией и пере­дней стенкой мочевого пузыря расположено предбрюшинное пространство (spatium praeperi-toneale), простирающееся в виде узкой щели до пупка.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются разрывом предпузыр-ной фасции, что приводит к мочевой инфиль­трации не только пред брюшинного, но и пред-пузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал — в подкож­ную жировую клетчатку бедра, через запира-тельный канал — в клетчатку, окружающую: медиальную группу мышц бедра, на предбрю-шинньгй клетчаточный слой передней стенки живота и через дефекты в сагиттальных отро­гах висцеральной фасции таза — в боковое клетчаточное пространство таза.

ОКОЛОПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Околопузырное пространство (spatium para-vesicate) расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фас­цией таза, содержит клетчатку и мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis).

 

 

НОЗАДИПУЗЫРНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Позадипузырное пространство (spatium retro-vesicale) ограничено спереди мочевым пузырем и покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и прямокишечно-пузырной мышцей, сзади — брюшинно-про-межностной фасцией, образующей прямоки-шечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин, снизу — верхней фасцией мочепо-ловой диафрагмы. В этом пространстве у муж-чин расположены предстательная железа, се­менные пузырьки и семявыносящий проток и мочеточники, у женщин — влагалище и моче-точники. Распространение гноя из позадипу-зырного пространства возможно по ходу се-мявыносящего протока через паховый канал в паховую область и мошонку и по ходу моче-точников — в забрюшинное клетчаточное про-странство.

ПОЗАДИПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Позадипрямокишечное пространство (spa-tiuт retrorectal) ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза, сзади — крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза, с боков — сагиттальными отро­гами висцеральной фасции таза. В этом про-странстве расположены крестцовая часть сим-патического ствола, крестцовые лимфатические узлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие кре-стцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), верхние прямокишечные артерия и в ена, по последним возможно распростране-ние гноя в забрюшинное пространство и бо­ковое клетчаточное пространство таза.

ЭКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) расположено между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Участок висцеральной фасции спереди от прямой кишки у мужчин носит название прямокишечно-пузырной перегород-

ки (septum rectovesical), у женщин — прямо­кишечно-влагалищной перегородки (septum rectovaginal).

ОКОЛОМАТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Между листками широкой маточной связки располагается околоматочная клетчатка, или параметрий (parametrium), ограниченная меди­ально краем матки (margo uteri), сверху — ма­точной трубой (tuba uterina). Околоматочная клетчатка сообщается латерально и снизу с боковым пространством таза, медиально и сни­зу — с околошеечной клетчаткой (paracervix) и позадипузырным пространством.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ТАЗА

ПРЯМАЯ КИШКА

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) пе­реходит в прямую (rectum) в полости таза на уровне III крестцового позвонка, где прямая кишка приобретает сплошной продольный слой мышечной оболочки в отличие от лент ободочной кишки (taeniae coli).

В прямой кишке (рис. 13-22) различают надампулярную часть (pars supraampullaris recti), наиболее широкую часть — ампулу (ampulla recti), а также заднепроходной канал (canalis analis). Надампулярная часть и ампула прямой кишки расположены в полости таза, а задне­проходный канал — ниже диафрагмы таза, т.е. в промежности. Прямая кишка образует изгиб во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскости: крестцовый (flexura sacralis), повто­ряющий форму тазовой поверхности крестца, и промежностный (flexura perinealis), огибаю­щий копчик и своей вогнутой поверхностью направленный вниз и назад.

Отношение к брюшине

Надампулярная часть прямой кишки покры­та брюшиной со всех сторон и имеет брыжей­ку, верхняя часть ампулы прямой кишки рас­полагается мезоперитонеально (покрыта брюшиной спереди и с боков), а начиная с уровня IV крестцового позвонка брюшина по-

 

Рис. 13-22. Прямая кишка. 1 —

наружный сфинктер заднего прохода, 2 — мышца, поднима­ющая задний проход, 3 — попе­речные складки прямой кишки

4 — заднепроходные столбы

5 — внутренний сфинктер зад­него прохода, 6 —заднепроход­ные пазухи, 7 — ампула прямой кишки. (Из: Синельников P.Д Атлас анатомии человека. — М 1972. —Т. II.)

крывает только переднюю стенку прямой киш­ки, переходя у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря с образованием прямокишеч­но-пузырного углубления (excavatio rectovesi-calis), а у женщин — на заднюю стенку влага­лища (paries posterior vaginae) с образованием пузырно-маточного углубления (excavatio гес-touterina). При переходе брюшины с прямой кишки на стенки таза образуется парная око­лопрямокишечная ямка (fossa pararectalis). Уча­стки прямой кишки, лишенные брюшины, по­крыты плотной висцеральной фасцией таза — капсулой ампулы прямой кишки. В околопря­мокишечном пространстве (spatium pararectal), расположенном между висцеральной фасцией таза и стенкой прямой кишки, имеется неболь­шое количество жировой клетчатки.

Синтопия прямой кишки

• Сзади прямая кишка прилежит к тазовой поверхности крестца, отделена от неё слоем рыхлой соединительной ткани позадипря-мокишечного пространства.

• Спереди от нижней внебрюшинной части ам-

пулы прямой кишки у мужчин расположены предстательная железа, семенные пузырьки. ампулы семявьшосящих протоков мочеточни­ки и задняя стенка мочевого пузыря, отде-

ленные от передней стенки ампулы прямой кишки прямокишечно-пузырной перегород­кой. В брюшинном этаже таза спереди от пря­мой кишки расположено прямокишечно-пу -зырное углубление. У женщин спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки расположены задняя стенка влагали­ща, которую отделяет от прямой кишки пря­мокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginal). Спереди от верхней части ампу-лы прямой кишки расположено прямокишеч­но-маточное углубление, в котором могут на­ходиться петли тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка, прилегающие к передней стенке прямой кишки при умеренном её на­полнении и пустой матке. • С боков от промежностной части прямой кишки располагаются седалишно-прямоки шечные ямки. Вне брюшинный отдел тазо­вой части прямой кишки прилежит с боков к диафрагме таза. В брюшинном этаже таза с боков от прямой кишки расположена око­лопрямокишечная ямка.

Стенка прямой кишки

Стенка прямой кишки состоит из слизис­той оболочки, подслизистой основы и мышеч­ной оболочки.

 

 

• Слизистая оболочка прямой кишки благо­даря подвижности, придаваемой ей подсли­зистои основой, собирается в продольные складки, расправляющиеся при заполнении кишки. В верхних отделах прямой кишки имеются и поперечные складки (от 3 до 7) с винтообразным ходом. Слизистая оболочка заднепроходного канала имеет 8—10 посто­янных продольных складок, именуемых зад­непроходными столбами (columnae anales), между которыми расположены заднепроход­ные пазухи (sinus anales). Снизу заднепро­ходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки — заднепроходными заслонками (valvulae anales), которые в со­вокупности формируют заднепроходно-пря-мокишечную линию (linea anorectalis).

• Мышечная оболочка прямой кишки имеет внутренний циркулярный и наружный про­дольный слои. Внутренний слой мышечной оболочки имеет утолщения: нижнее, распо­ложенное на расстоянии 3—4 см от задне­проходного отверстия и образующее внут­ренний сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani internus), и верхнее, расположенное на расстоянии 10 см от заднепроходного отвер­стия [третий сфинктер заднего прохода (т. sphincter tertius), BNA]. Вокруг заднепро­ходного канала под кожей расположен на­ружный сфинктер прямой кишки (т. sphinc­ter ani externus), представляющий собой произвольный сфинктер и относящийся к мышцам промежности.

Кровоснабжение

В кровоснабжении прямой кишки прини­мают участие:

• Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), непарная, отходит от нижней бры­жеечной артерии (a. mesenterica inferior).

• Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), парная, отходит от внутренней под­вздошной артерии (a. iliaca interna).

• Нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis
inferior), парная, отходит от внутренней по­
ловой артерии (a. pudenda interna).
Вокруг прямой кишки формируется прямо­
кишечное венозное сплетение (plexus venosus
rectalis), располагающееся под кожей вокруг
заднепроходного отверстия в подслизистой
оболочке между мышечной оболочкой и фас-
циальной капсулой прямой кишки (рис, 13-23).

Участок слизистой оболочки прямой кишки, расположенный между синусами прямой киш­ки и заднепроходно-кожной линией (linea anocutanea), называется геморроидальной зо­ной, или венозным кольцом (zona haemorrhoi-dalis s. annulus haemorrhoidalis). В подслизистой оболочке данного участка прямокишечное ве­нозное сплетение развито особенно хорошо и состоит из клубков вен, расположенных в виде кольца, причём наиболее выраженные клубки вен располагаются соответственно на 3, 7 и 11 часах; именно в этих участках чаще всего раз­виваются геморроидальные узлы. Отводящие вены от геморроидальной зоны проникают между пучками мышечной оболочки и слива­ются с венами подфасциальной части сплете­ния, от которой кровоток осуществляется по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superi­or) в нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior), далее в воротную вену (v. portae) и по средним прямокишечным венам (vv. rectales inferior et media) во внутреннюю половую и внутреннюю подвздошную вены и далее в си­стему нижней полой вены (v. cava inferior). От подкожной части сплетения кровоотток осу­ществляется преимущественно по нижней пря­мокишечной вене. Прямокишечное венозное сплетение и внутристеночные вены прямой кишки образуют портокавальные анастомозы.

Лимфоотток

Лимфоотток от прямой кишки осуществля­ется преимущественно по ходу кровоснабжа-ющих кишку сосудов. От верхней части пря­мой кишки лимфа оттекает по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжееч­ные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesen-terici inferiores), от средней части прямой киш­ки—во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы. От заднепроход­ного канала лимфа оттекает в паховые лимфа­тические узлы (nodi lymphatici inguinales).

Иннервация

Иннервация прямой кишки осуществляется нижним подчревным (plexus hypogastricus inferior) и прямокишечным (plexus rectalis) сплетениями, получающими симпатические и чувствительные волокна в составе подчревных нервов (nn. hypo-gastrici) и парасимпатические волокна от тазо-

 

Рис.13-23. Кровоснабжение — вид сзади (а) и венозный отток — вид спереди (б) от прямой киш ки. 1 — нижняя прямокишечная ас­терия, 2 — внутренняя половая ас­терия, 3 —средняя прямокишечная артерия, 4— нижняя брыжеечная артерия, 5 — аорта, 6 — срединная крестцовая артерия, 7— верхняя-прямокишечная артерия, 8— об-щая подвздошная артерия, 9 — внутренняя подвздошная артерии 10 — наружная подвздошная арте рия, 11 — нижняя полая вена, 12 — верхняя прямокишечная вена, 13 — общая подвздошная вена, 14 — внут ренняя подвздошная вена, 15 — на-ружная подвздошная вена, 16 — средняя прямокишечная вена, 17 — внутренняя половая вена, 18 — нижняя прямокишечная вена, 19 — подслизистое венозное сплетение 20 — геморроидальная зона, 21— подкожное венозное сплетение, 22— подфасциальное венозное сплете ние. (Из: Frank H. Netter. Atlas of human anatomy. — M.D. Basle 1991.)

22 21 20 19

 

 

вых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini). В иннервации заднепроходного канала принимает участие и половой нерв (п. pudendus), иннервирующий наружный сфинктер заднего прохода, слизистую оболочку заднепроходного канала и кожу промежности. Наибольшее коли­чество чувствительных нервных окончаний со­средоточено в заднепроходном канале, иннер-вируемом преимущественно половым нервом, с чем связана его большая болевая чувствитель­ность по сравнению с проксимальной частью прямой кишки, получающей чувствительные волокна в составе вегетативных сплетений.

Возрастные особенности прямой кишки

Прямая кишка новорождённых тонкостен­ная, изгибы и складки не выражены, при её заполнении меконием она занимает почти весь объём полости таза и прилегает к мочеточни­кам, предстательной железе и семенным пу­зырькам (или влагалищу). Опорожненная пря­мая кишка отодвигается от перечисленных органов, и становится очевидной большая глу­бина прямокишечно-пузырного (или прямоки­шечно-маточного) пространства.

Пороки развития прямой кишки

К порокам развития относятся атрезия пря­мой кишки и заднепроходного отверстия и сви­щи, соединяющие прямую кишку с соседними

органами — влагалищем, маткой, мочевым пу­зырём, мочеиспускательным каналом (рис. 13-24). Если атрезия приводит к невозможности эффек­тивного опорожнения прямой кишки, то необ­ходимо экстренное хирургическое вмешательство.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

В мочевом пузыре (vesica urinaria) (рис. 13-25) различают верхушку (apex vesicae), тело (corpus vesicae), дно (fundus vesicae) и шейку (cervix vesicae), переходящую в мочеиспускательный канал (urethra). От верхушки пузыря (apex vesicae) к пупку тянется срединная пупочная связка (lig. umbilicale medianum) — облитери-рованный мочевой проток (urachus). Ёмкость мочевого пузыря у взрослого человека состав­ляет около 500 мл.

На дне мочевого пузыря находятся два мо-четочниковых отверстия (ostium ureteris), меж­ду ними располагается межмочеточниковая складка (plica interureterica), образующая осно­вание мочепузырного треугольника (trigonum vesicae), вершину указанного треугольника об­разует внутреннее отверстие мочеиспускатель­ного канала (ostium urethrae internum).

Отношение к брюшине

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху и частично с боков. При переходе брюшины с пе-

Рис. 13-24. Виды аноректапьных аномалий, а — мембранная атрезия, б— низкая аноректальная атрезия, в— высокая зноректальная атрезия, г — атрезия прямой кишки при сформированном заднепроходном отверстии, д-к — свищевые формы зтрезии прямой кишки. (Из: Баиров ГЛ., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорождённых. — П., 1984.)

 

 

 

Рис. 13-25. Мочевой пузырь, вид спереди (а) и вид сзади (б). 1 — предстательная железа, 2 — семенной холмик, 3 — гребень мочеиспускательного канала, 4— шейка мочевого пузыря, 5— мочепузырный треугольник, 6— мочеточнике-:^ отверстие, 7 — мочеточник, 8 — верхушка мочевого пузыря, 9 — тело мочевого пузыря, 10 — межмочеточниковая склаг- г 11 —дно мочевого пузыря, 12— предстательная часть мочеиспускательного канала, 13 — семявыносящий проток, 14 — семенной пузырёк. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

редней брюшной стенки на мочевой пузырь фор­мируется поперечная пузырная складка (plica vesicalis transversa), лежащая на уровне внутрен­них отверстий паховых каналов (см. главу 11). При заполнении мочевого пузыря поперечная пузырная складка отодвигается кверху, это по­зволяет вьшолнять пункцию мочевого пузыря без повреждения брюшины (рис. 13-26). С поверх­ности мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на переднюю стенку прямой кишки с образованием прямокишечно-пузырного углубле­ния (excavatio rectovesicalis), у женщин — на перед­нюю стенку матки с образованием пузырно-ма-точного углубления (excavatio vesicouterina).

Синтопия мочевого пузыря

Спереди мочевой пузырь прилегает к лоб­ковым костям и симфизу, отделён от них пред-пузырным и предбрюшинным пространства­ми. С боков мочевой пузырь прилегает к мышцам, поднимающим задний проход, отде­лён от них боковым клетчаточным простран­ством таза; кроме того, у мужчин к боковой поверхности мочевого пузыря прилегает семя­выносящий проток.

• У мужчин ко дну мочевого пузыря (вокруг его шейки) прилегает предстательная желе­за (prostata). Капсула предстательной железы

снизу срашена с мочеполовой диафрагмой а спереди фиксирована лобково-предста-тельными связкой и мышцей (lig. et m. pubo-prostaticum) к лобковому симфизу. Сзади ко дну мочевого пузыря прилегают семенные пузырьки, ампулы семявыносящих проте­ков, мочеточники. Тело мочевого пузыря позади верхушки покрыто брюшиной, иног­да к нему прилегают петли тонкой кишки, сигмовидная ободочная кишка. При запол­нении мочевого пузыря справа его стенка может соприкасаться со слепой кишкой и червеобразным отростком. • У женщин шейка мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. От шейки мочево-го пузыря к лобковому симфизу тянутся лоб-ково-пузырные связка и мышца (lig. еt m. pubovesical). Дно мочевого пузыря сза­ди срастается с передней стенкой влагали­ща (paries anterior vaginae) и шейки матки Позади верхушки мочевой пузырь покрыт брюшиной, к последней при заполненном мочевом пузыре могут прилегать петли тон­кой кшпки, сигмовидная ободочная кишка, а иногда слепая кишка и червеобразный от­росток. Сзади к заполненному мочевому, пузырю прилегает пузырная поверхность тела матки (к пусто^гу мочевому пузырю она будет прилегать сверху). От мочевого пузы-

 

 

 

Рис. 13-26. Переходная складка брюшины при пустом (а) и заполненном (б) мочевом пузыре. 1 — лобковый симфиз, 2 — мочевой пузырь, 3 — брюшина, 4 — прямая кишка, 5 — предстательная железа. (Из: Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. — М., 1936.)

ря пузырную поверхность тела матки отде­ляет пузырно-маточное углубление.

lymphatici iliaci externi) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы.

 

Кровоснабжение

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществ­ляется за счёт верхней мочепузырной артерии

a. vesicates superior), отходящей от пупочной артерии, и нижней мочепузырной артерии

a. vesicates inferior), отходящей от внутренней подвздошной артерии. Кровоотток осуществ­ляется в мочепузырное венозное сплетение

plexus vesicalis) и далее по верхней и нижней мочепузырным венам (vv. vesicates superior et inferior) во внутреннюю подвздошную вену.

Иннервация

Вегетативную иннервацию мочевого пузы­ря осуществляют нижнее подчревное и моче­пузырное сплетения (plexus hypogastricus inferior et plexus vesicalis).

Возрастные особенности

Мочевой пузырь новорождённых имеет ве­ретенообразную форму, значительная его часть расположена выше симфиза (рис. 13-27). От верхушки пузыря к пупку тянется мочевой проток. Веретенообразную форму пузырь со­храняет до 1,5 лет, к 10 годам он приобретает яйцевидную форму и к 15 годам — форму пу­зыря взрослого.

Пороки развития

К порокам развития мочевого пузыря отно­сится экстрофия — врождённое отсутствие пе­редней стенки мочевого пузыря и участка пе­редней брюшной стенки (рис. 13-28). При этом через дефект лобковой области можно увидеть дно мочевого пузыря с устьями мочеточников.

 

 

Лимфоотток

Лимфоотток от мочевого пузыря происхо­дит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni), наружные подвздошные (nodi

ТАЗОВАЯ ЧАСТЬ МОЧЕТОЧНИКА

Мочеточник (ureter) имеет форму трубки длиной 30—35 см и диаметром 5—10 мм, со-

 

 

Л I

 

Рис. 13-27. Сагиттальный разрез таза новорождённого мальчика (а) и девочки (б). (Из: Сакс Ф.Ф. Атлас по топографи­ческой анатомии новорождённого. — М., 1993.)

Рис. 13-28. Экстрофия мочевого пузыря.

единяет почечную лоханку с мочевым пузы­рём. Стенка мочеточника состоит из слизис­той, мышечной и адвентициальной оболочек. В мочеточнике выделяют две приблизительно равные по длине части — брюшную (pars abdominalis), тянущуюся от почечной лоханки до пограничной линии, и тазовую (parspelvina), расположенную в малом тазу.

Тазовая часть мочеточника начинается у пограничной линии, где правый мочеточник перегибается через наружную подвздошную, а левый — через общую подвздошную артерию и под брюшиной уходит в боковое клетчаточ-

ное пространство таза и впадает в мочевой пузырь. Мочеточник имеет три сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у погранич­ной линии и перед впадением в мочевой пу­зырь (в этих отделах его диаметр составляет 2—3 мм). В области этих сужений наиболее часто происходит обтурация мочеточника кон­крементом при мочекаменной болезни.

В тазовой части мочеточника выделяют при­стеночную и висцеральную части (рис. 13-29).

• У мужчин пристеночная часть мочеточника

в боковом клетчаточном пространстве таза спускается по передней или переднемеди-альной поверхности внутренней подвздош­ной артерии, располагаясь латеральнее пря­мой кишки, сверху и медиально пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок и пупочную артерию, изгибается кпереди и медиально и переходит в висцеральную часть. Висцеральная часть проходит между прямой кишкой и задней стенкой мочевого пузыря, располагаясь позади и латерально от идущего в поперечном направлении се-мявыносящего протока, ложится между се­менным пузырьком и стенкой мочевого пу­зыря и прободает дно мочевого пузыря в направлении сверху вниз и снаружи внутрь, заканчиваясь мочеточниковым отверстием (ostium ureteris).

• У женщин пристеночная часть мочеточника

в боковом клетчаточном пространстве таза

Рис. 13-29. Мочеточник в мужском (а) и женском (б) тазу. 1 — мочевой пузырь, 2 — семявыносящий проток, 3 — наруж-чые подвздошные артерия и вена, 4 — внутренние подвздошные артерия и вена, 5 — мочеточник, 6 — общие подвздошные артерия и вена, 7— запирательные артерия и вена, 8— нижняя пузырная артерия, 9— семявыносящий проток, 10 — прямая кишка, 11 — верхняя пузырная артерия, 12— маточная артерия, 13 — яичниковые артерия и вена, 14 — яичник, 15 — маточная труба, 16 — матка. (Из: Netter RH. Atlas of human anatomy. — Basle, 1991.)

332 о> ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13

спускается по передней поверхности внут­ренней подвздошной артерии, располагаясь латеральнее прямой кишки, сверху и ме­диально пересекает запирательный сосуди­сто-нервный пучок, пупочную и маточную артерии, изгибается кпереди и медиально и проникает в толщу основания широкой связ­ки матки, располагаясь на расстоянии 1,5—2 см от шейки матки, проходит сзади и снизу от маточной артерии и переходит в висцераль­ную часть. Висцеральная часть мочеточни­ка проходит между передней стенкой влага­лища и задней стенкой мочевого пузыря и косо прободает дно мочевого пузыря, закан­чиваясь мочеточниковым отверстием (ostium ureteris).

Кровоснабжение тазовой части мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями (rr. ureterici), отходящими от яичниковой ар­терии (a. ovarica), общей и внутренней под­вздошных артерий (аа. iliacae communis et in­terna), средней прямокишечной (a. rectalis media) и нижней пузырной (a. vesicalis inferior) артерий. Венозная кровь оттекает во внутрен­нюю подвздошную вену (v. iliaca interna).

Лимфоотток проходит во внутренние, наруж­ные и общие подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci intemi, externi et communes). Иннервация тазовой части мочеточника осу­ществляется мочеточниковым (pi. uretericus) и нижним подчревным (pl. hypogastrics inferior) сплетениями.

• Мочеточниковое сплетение получает симпа­тические нервные волокна в составе пояс­ничных внутренностных нервов (п. splan-chnici lumbales) от L_I—L_II сегментов спинного мозга и парасимпатические волокна блуж­дающего нерва через почечное сплетение.

• Нижнее подчревное сплетение (pl. hypogast-

ricus inferior) от подчревного нерва (п. hypo­gastrics) получает симпатические нервные волокна от крестцовых узлов симпатическо­го ствола и парасимпатические волокна от тазовых внутренностных нервов (п. splanchnici pelvini) от S_II—S_IV сегментов спинного мозга.

• Чувствительные нервные волокна от различ-

ных участков мочеточника подходят к спин­ному мозгу в составе ближайшего внутрен­ностного нерва.

Мочеточниковое сплетение обеспечивает иннервацию верхних отделов тазовой части мочеточника, поэтому обтурация мочеточни­ка конкрементом у пограничной линии про-

является болями в паховой и лобковой облас­тях, передней части мошонки и верхней части передней поверхности бедра. Нижнее подчрев­ное сплетение обеспечивает иннервацию ниж­них отделов тазовой части мочеточника, по­этому при обтурации висцеральной части мочеточника боли возникают в промежности и по задней поверхности бедра.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: