Ответа на ситуационные задачи.

 

1. У больного гриппоподобная форма рака верхней доли левого легкого. Этот диагноз подтверждает бронхография. Больному показано оперативное лечение в условиях специализированного отделения.

 

2.

У больного послеоперационная ограниченная парамедиастинальная эмпиема плевры. В послеоперационном периоде следовало использовать активную дыхательную гимнастику и аспирацию скопившегося экссудата методом пункции. В настоящее время больному следует назначить антибактериальную терапию, санацию бронхиального дерева, постуральный дренаж.

 

3.

У больного следует заподозрить в первую очередь кровотечение в правый гемиторакс. Причиной его может быть соскользнувшая лигатура. Для подтверждения следует провести пункцию правой плевральной полости.

Показана срочная реторакотомия.

 

4.

У больного раннее послеоперационное кровотечение, которое можно подтвердить пункцией грудой клетки справа. Больного следует подвергнуть реторакотомии с целью ревизии и выявления источника кровотечения и его остановки.

 

5.

Больному показано оперативное лечение по поводу хронической эмпиемы плевры. Для ликвидации остаточной полости следует избрать один из способов торакопластики.

 

6.

У больного на фоне острого респираторного заболевания развился спонтанный пневмоторакс. Диагноз следует подтвердить рентгенологически. Больной нуждается в госпитализации в хирургическое отделение. Если лечение пункциями окажется неэффективным, показано дренирование плевральной полости во II межреберье под прикрытием антибактериальной терапии.

 

7.

По всей видимости, антибиотики по их действию были подобраны неадекватно, вводились в недостаточной дозе, а способ введения был неэффективен. Антибиотики следовало вводить внутривенно и параллельно проводить санацию бронхиального дерева. В течение этого срока острый абсцесс легкого перешел во вторую фазу клинического течения - хроническую. Консервативная терапия бессмысленна. Показано оперативное лечение. Своевременно начатое правильное адекватное консервативное лечение острого абсцесса легкого в 80-88% заканчивается выздоровлением.

 

8.

У больного развилось осложнение абссцедирующей пневмонии, с прорывом абсцесса в полость плевры. Развился пиопневмоторакс с плевропульмональным шоком. Больному следует дренировать плевральную полость с постоянной эвакуацией содержимого /наладить активный дренаж/ и проводить консервативное лечение по выведению больного из шока.

 

9.

У больного гангрена правого легкого. Больной нуждается в срочной операции пульмонэктомии и интенсивной противовоспалительной антибактериальной терапии современными антибиотиками широкого спектра действия /тиенам, метрагил в сочетании с сульфониламидами/. Прогноз при гангрене легких серьезный. Летальность высокая.

 

10.У пострадавшего проникающее ножевое ранение правой половины грудной клетки с гемотораксом и плевропульмональным шоком II степени. Учитывая положительную пробу Ревилуа-Грегуара /Петрова-Эфендиева/, больному показана срочная торакотомия. Положительная проба Ревилуа-Грегуара свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

 

11.

Аспирация инородных тел у детей может привести к образованию ателектаза, и в дальнейшем к развитию ателектатических бронхоэктазов. Позднее удаление инородного тела у больного, характерная клиническая картина и очевидная симптоматика ателектаза позволяет поставить диагноз: «ателектатические бронхоэктазы нижней доли левого легкого». Подтвердить диагноз можно, проведя больному бронхографию. Если диагноз будет подтвержден, то больному показано оперативное лечение — левосторонняя лобэктомия.

 

12.

У больного острый абсцесс правого легкого в стадии «открытия» в бронх. Необходимо исследовать кровь (высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ) и мокроту (трехслойность, зловонный запах, наличие лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон). Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, включающее при необходимости томографию. При рентгенологическом исследовании отмечается негомогенное затемнение, без четких границ, чаще в периферической зоне легкого. В период опорожнения обычно видна полость или полости с перифокальной зоной инфильтрации, часто с горизонтальным уровнем жидкости. Нередко выражена плевральная реакция в виде небольшого выпота в синусе.

 

 

13.

При отсутствии эффекта нельзя столь длительное время лечить больного одними и теми же антибиотиками. Их следовало сменить на другие в соответствии с чувствительностью к ним выделенной из мокроты микрофлоры. Введение антибиотиков нужно осуществлять в больших дозах не только путем внутримышечных инъекций, но и внутривенно, и интратратрахеальным введением, во время бронхоскопии с параллельным проведением санации бронхиального дерева. Антибиотики можно вводить /если бронхоскопическая санация неосуществима / посредством аэрозолей, трансназальной катетеризации или пункции трахеи. Хороший эффект дает введение антибиотиков непосредственно в левую ветвь легочной артерии через катетер, который проводится через иглу в подключичную вену по Сельдингеру. Очень важно в лечении таких больных систематически опорожнять полость гнойника с помощью постурального дренажа (дренаж положением), а также назначать отхаркивающие средства и препараты, разжижающие мокроту (трипсин, химотрипсин). Можно использовать пункцию полости абсцесса (можно с дренированием) для отсасывания гноя и последующего введения антибиотиков. Если в течение 2 месяцев излечения не наступит, абсцесс переходит в фазу хронического течения. Тогда больного следует оперировать.

 

14.

Клинические проявления заболевания позволяют предположить у больной развитие амилоидоза. Для уточнения необходимо повторно исследовать мочу, про­вести пробу Зимницкого, определить остаточный азот крови, мочевину, креатинин, провести пробу с конгорот. Наличие выраженного амилоидоза является противопоказанием к операции. Однако следует помнить, что при начальных проявлениях амилоидоза операция возможна. Если во время операции удается радикально удалить весь гнойный очаг, то в последующем амилоидоз может инволюционировать.

В предоперационной подготовке у этих больных особое значение приобретают бессолевая диета, в комплекс лечения вводят липокаин, метионином, глютамивую кислоту, повторное переливание нативной плазмы, леспинефрил, оксигенотерапия.

15.

У больного возник бронхоплевральный свищ. Упущением в ведении больного было то, что обнаруженный парамедиастинально экссудат не был своевременно аспирирован путем пункции. Это могло предупредить развитие бронхиального свища. Больной должен лежать на оперированной стороне, чтобы предупредить затекание экссудата в противоположное – здоровое легкое. Следует систематически пунктировать полость, удалять весь экссудат и промывать её антибиотиками. Если пунктировать трудно или пункции не дают эффекта, полость необходимо дренировать по Бюлау или активной аспирационной системой /по Субботину-Пертесу/. Одновременно с санацией полости можно проводить бронхоскопию и прижигать свищ 40% раствором ляписа.

Если ликвидировать остаточную полость и свищ не удается в течение 1-2 месяцев, следует ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

 

16.

У больной пневмоторакс, коллапс левого легкого. Причиной его может быть нефункционирующий дре­наж, повреждение кортикального слоя оставшейся доли или плохое ушивание культи бронха.

Необходимо проверить проходимость дренажной трубки. Аспирировать воздух из плевральной полости. Перевести больную с пассивного дренажа Бюлау на активную аспирацию. Если эти мероприятия не приведут к рассравлению легкого, то следует думать о бронхиальном свище значительногокалибра. Больной показана диагностическая бронхоскопия и реторакотомия для раннего ушивания бронхиального свища.

Отсрочка реторакотомии приведет к развитию эмпиемы.

 

17.

Больному показана операция торакопластики. Можно произвести или задне-вертебральную торакопластику по Зауэрбруху с поднадкостничной резекцией ребер до среднеключичной или парастернальной линии, или лестничную торакопластику по Линбергу. Число резецируемых ребер зависит от величины полости эмпиемы.

При необходимости резецировать больше 7 ребер операцию следует расчленить на 2 этапа с интервалом в 2—4 недели.

 

18.

У больного рак верхнедолевого бронха правого легкого. Начало заболевания ошибочно принято за грипп. Необходимо решить вопрос об операбельности больного. При отсутствии признаков метастазирования больного следует оперировать. Следует планировать верхнедолевую лобэктомию, однако объем операции окончательно решается во время торакотомии. Абсолютным противопоказанием к операции являются отдаленные метастазы. До операции необходимо осмотреть шейные, надключичные, подключичные и другие лимфатические узлы, выполнить УЗИ печени. Следует убедиться в отсутствии таких признаков, как осиплость голоса, синдром верхней полой вены, триада Горнера. Рентгенолог должен высказать свое мнение о наличии метастазов в лимфатические узлы средостения и плеврального выпота.

Если выпот есть, то следует пунктировать плевральную полость. Наличие выпота геморрагического характера указывает на канцероматоз плевры. Дополнительную информацию может представить торакоскопия.

При отсутствии метастазов оценивается общее стояние больного и состояние его важнейших органов. Нарушения их функции составляет серьёзные противопоказания к операции.

 

19.

У больного, вероятно, имеется центральная форма рака правого легкого. Подтвердить диагноз могут данные дополнительных исследований: наличие анемии, повышенная СОЭ, выявление атипических клеток в мокроте; видимая опухоль при бронхоскопии и злокачественный характер ее при биопсии; косвенные признаки при бронхоскопии – смещение, деформация или неравномерное сужение бронха; тень опухоли, связанная с бронхом на томограмме, а главное — бронхографические признаки рака легкого - «культя» или «ампутация» бронха, изъеденность стенки или сужение бронха.

 

20.

Прежде всего, следует решить вопрос, первичная это опухоль или метастатическая. Необходимо тщательно исследовать состояние органов, которые могут явиться источником метастазирования в легкие: почки, надпочечники, предстательную железу, щитовидную и молочную железы, яичники, желудочно-кишечный тракт.

Если данных о метастатической природе опухоли не будет, то больного необходимо оперировать – произвести нижнедолевую лобэктомию. В предоперационном периоде оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и печени, а также функцию внешнего дыхания.

 

21.

Желательно выполнить верхнедолевую лобэктомию. Однако, при ателектазе всей верхней доли возможно распространение опухоли верхнедолевого бронха на главный бронх. Тогда придется делать пульмонэктомию. Уточнить распространенность опухоли и объем операции можно с помощью бронхоскопии и бронхографии. Вместе с тем, во время операции может быть обнаружено еще большее распространение опухоли требующее выполнения расширенной пульмонэктомии.. Это следует учитывать, планируя операцию и взвешивая возможности больного перенести операцию большего объема.

 

22.

У больного неоперабельный рак легкого, так как расширенную пульмонэктомию с резекцией бифуркации он вряд ли перенесет. Операцию следует закончить торакотомией. В послеоперационном периоде необходимо провести комбинированную химо-лучевую терапию.

23.

Наличие геморрагического экссудата при раке легкого свидетельствует о диссеминации опухоли по плевре. Больной неоперабелен. Улучшить состояние больного на некоторое время и продлить его жизнь может консервативное лечение. Общеукрепляющие мероприятия — режим, питание, витаминотерапия. Симптоматическое лечение следует сочетать с паллиативной химиотерапией. Препараты циклофосфан, тиоТЭФ вводят и внутривенно и внутриплеврально после эвакуации экссудата. Дозы подбирают индивидуально. Обязателен контроль за кровью (лейкоциты не должны снижаться < 3,0 г/л, тромбоцитов не менее 10,0⁴ в 1 мкл). Можно использовать метотрексат, противоопухолевые антибиотики: биомицин, винбластин, винкристин. Если удастся прекратить экссудацию, то можно применить лучевую терапию.

 

24.

Округлая тень в легком на фоне клинического благополучия, скорее всего, окажется эхинококком. Однако бессимптомно могут протекать и туберкулез, периферический рак легких. Из анамнеза больного следует уточнить контакт с туберкулезными больными, контакт с домашними животными, наличие аллергических реакций, характерных для эхинококка (крапивница, зуд кожи). Наличие эозинофилии в анализе крови характерно дляэхинококка. Для рака характерна повышенная СОЭ. Следует использовать внутрикожную пробу с эхинококковым диагностикумом, а при подозрении на туберкулез - реакцию Манту. При рентгенологическом исследовании для эхинококка характерно гомогенное образование округлой формы с четкими границами, изменяющее форму при вдохе и выдохе. Иногда можно обнаружить симптом Штерна — распространение воздуха под фиброзной капсулой в виде полумесяца. Для туберкуломы характерны вкрапления кальцификатов на фоне округлого образования и мелкие очаговые тени в его окружности; нередко выявляется дорожка, ведущая к корню легкого; подплевральная локализация. Края образования при раке полициклические, образование негомогенно. Если подозрение на опухоль будут основательны, следует исключить ее метастатический характер. Для этого необходимо исследовать органы, которые могут быть первичной локализацией рака.

8. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:

8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить во время практического занятия:

- Перкуссия и аускультация органов грудной полости.

- Измерение артериального давления, пульса.

- Анализ рентгенограмм с патологией легких и плевры.

- Пункция плевральной полости.

- Пункция и внутривенное введение лекарственных веществ.

- Обзорная рентгеноскопия.

- Назначение дополнительных методов обследования.

- Выписывать рецепты лекарственных препаратов, которые используются при лечении.

9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, привычками:

9.1. Методика выполнения работы, этапы выполнения.

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: