Осмотр прекордиальной области и поверхностных сосудов

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 

Содержание

§ Осмотр прекордиальной области и поверхностных сосудов

§ Пальпация пульса, прекордиальной области и периферических артерий

§ Перкуторное определение границ сердца и ширины сосудистого пучка

§ Аускультация сердца и сосудов

§ Измерение артериального давления

§ Функциональные пробы

Осмотр прекордиальной области и поверхностных сосудов

 

Осмотр прекордиальной области проводят с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций, а также стойких выбуханий и выпячиваний в проекции сердца и отходящих от него крупных сосудов. Для этого осматривают левую половину передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины. Кроме того, осматривают и смежные области, в частности яремную ямку и эпигастральную область, где также могут выявляться призна­ки поражения сердечно-сосудистой системы.

Верхушечный (левожелудочковый) толчок представляет собой рит­мичное выпячивание во время систолы ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца. Происхождение верхушечного толчка объясняется тем, что в период систолы мышца сердца уплот­няется, верхушка его приподнимается, продвигается вперед и ударя­ется о переднюю грудную стенку. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1,5—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Примерно в половине случаев верху­шечный толчок не выявляется, так как прикрыт ребром. Для осмотра верхушечного толчка у женщины врач при необходимости просит ее поднять левую молочную железу. При правостороннем расположении сердца (декстрокардия) верхушечный толчок определяется кнутри от правой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

При гипертрофии и дилатации правого желудочка слева от грудины в четвертом и пятом межреберьях может выявляться так называемый сердечный (правожелудочковый) толчок, представляю­щий собой синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое, ритмичное выпячивание межреберий. В норме сердечный толчок отсутствует. Как верхушечный, так и сердечный толчок лучше замет­ны при боковом осмотре.

Умеренно выраженное общее выбухание предсердной области со сглаживанием межреберных промежутков иногда наблюдается у больных с длительно существующим экссудативным перикардитом при значительном выпоте в полость сердечной сорочки. Асимметричное выпячивание ребер и грудины в прекордиальной области может выявляться у больных с врожденными пороками сердца либо при развитии порока сердца в раннем детском возрасте. Такая деформа­ция передней грудной стенки (сердечный горб — gibbus cardiacus) вызвана давлением на нее значительно увеличенного сердца в период роста ребер и грудины.

В яремной ямке (над рукояткой грудины между внутренними краями кивательных мышц) иногда визуально определяются синх­ронные с систолой пульсаторные выпячивания дуги аорты — загрудинная (ретростернальная) пульсация. При аневризматическом рас­ширении восходящей части аорты пульсация может выявляться во втором межреберье у правого края грудины.

При некоторых патологических состояниях пульсаторные выпя­чивания наблюдаются и в эпигастральной области — эпигастральная пульсация. Она может быть вызвана пульсацией брюшного отдела аорты, гипертрофированного и дилатированного правого желудочка либо увеличенной печени. Пульсация брюшного отдела аорты лока­лизуется в нижней части эпигастральной области слева от срединной линии живота и лучше заметна при горизонтальном положении больного. Пульсация правого желудочка определяется в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком и лучше видна при вертикальном положении больного. На высоте глубокого вдоха правожелудочковая пульсация усиливается, тогда как пульсация аор­ты — уменьшается либо становится невидимой. Одновременные сердечный толчок и эпигастральная пульсация свидетельствуют о дилатации правого желудочка. Пульсация печени выявляется глав­ным образом в правой половине эпигастральной области. Более точно установить причину эпигастральной пульсации можно пальпаторным методом.

Осмотр поверхностных сосудов позволяет выявить расширение подкожных вен и патологическую пульсацию артерий. Последова­тельно осматривают поверхностные сосуды головы, шеи, туловища и конечностей. В норме пульсация поверхностных артерий визуально не определяется, а подкожные вены видны отчетливо главным образом на тыльной поверхности кистей и стоп, сгибательной повер­хности предплечий, иногда — в височных областях.

При описании осмотра шеи (см. тему «Местный осмотр») указывалось на возможное выявление набухания яремных вен в виде расширенных и перепол­ненных кровью подкожных венозных стволов, расположенных кнаружи от кивательных мышц. Набухание шейных вен, более выра­женное в период диастолы, происходит ввиду ослабления функции правого желудочка или снижения присасывающего действия грудной клетки вследствие повышения внутригрудного давления при эмфизе­ме легких, скоплении жидкости и воздуха в плевральных полостях и др. Ритмичное набухание шейных вен в период систолы, синхрон­ное с верхушечным толчком («положительный венный пульс»), характерно для недостаточности трехстворчатого клапана. Чтобы отличить «венный пульс» от передаточной пульсации с сонных артерий, необходимо передавить вену пальцем: если пульсация вены выше пальца исчезает, это истинный «венный пульс», а если сохра­няется, значит, она передаточная.

Синхронная с верхушечным толчком выраженная пульсация видимых глазом извитых сонных артерий («пляска каротид»), распо­ложенных медиальнее внутреннего края кивательных мышц, — почти постоянный симптом при недостаточности аортального клапана. В некоторых случаях при этом также наблюдается ритмичное покачи­вание головы вверх-вниз в такт с пульсацией сонных артерий (симптом Мюссе). Менее выраженная пульсация сонных артерий может быть у больных артериальной гипертензией, тиреотоксикозом, анемией, т. е. при усиленном сердечном выбросе.

При атеросклеротическом поражении артерий иногда можно наблюдать извилистый ход и усиленную пульсацию резко выступаю­щих поверхностных артериальных стволов, в частности плечевых и височных артерий. У больных, страдающих врожденным сужением (коарктацией) аорты, в ряде случаев выявляются расширенные и пульсирующие межреберные артерии, которые обеспечивают колла­теральный кровоток.

Изменения подкожных вен голеней и бедер с образованием извитых, узловатых расширений по ходу венозных стволов наблюда­ются при варикозной болезни. Диффузное расширение поверхност­ных вен одной или обеих нижних конечностей в сочетании с отеком ног и местным цианозом кожи бывает при нарушении венозного оттока обычно вследствие тромбофлебита или флеботромбоза глубо­ких вен. Аналогичные изменения в области обеих верхних конечно­стей и шеи в сочетании с расширением вен на передней поверхности грудной клетки, особенно в области рукоятки грудины, как правило, вызваны сдавлением верхней полой вены, например, аневризмой аорты, опухолью средостения, значительным выпотом в полость перикарда или при слипчивом (констриктивном) перикардите. Вены на передней и боковых поверхностях брюшной стенки расширяются при нарушении оттока крови из нижней полой вены или воротной вены.

12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: