Измерение артериального давления

Уровень артериального давления зависит главным образом от объема крови, выбрасываемой в аорту левым желудочком во время систолы, и от величины сопротивления периферических (резистивных) сосудов. При этом давление в артериальном русле ритмически колеблется, достигая наиболее высоких значений в период систолы (систолическое давление) и снижаясь до определенного уровня во время диастолы (диастолическое давление).

Артериальное давление измеряют с помощью сфигмоманометра, который состоит из матерчатой манжеты, содержащей внутри герме­тичный резиновый резервуар, соединенный гибкими трубками с манометром и резиновым баллоном (насосом) для нагнетания возду­ха. Кроме того, сфигмоманометр имеет регулировочный вентиль, обычно соединенный с баллоном. Вентиль позволяет изменять ско­рость выхода воздуха из манжеты и удерживать давление воздуха в системе сфигмоманометра на необходимом уровне. Артериальное давление измеряют в миллиметрах ртутного столба. Шкала манометра градуирована от 0 до 300 мм ртутного столба (рт. ст.).

Для измерения артериального давления, как правило, используют непрямой аускулыпативный метод, предложенный в 1905 году хи­рургом Санкт-Петербургской медико-хирургической академии Н. С. Коротковьгм. Он основан на уже описанном феномене появле­ния тонов над артериями при определенной степени их сдавления. Поскольку давление в артериях среднего калибра мало отличается от давления в аорте, измерение обычно проводят на плечевой артерии (рис. 12). Если позволяет состояние больного, исследование осущест­вляют в положении сидя. На обнаженную поверхность нижней половины плеча плотно накладывают манжету и закрепляют ее так, чтобы окружность плеча была полностью закрыта манжетой, а ниж­ний край ее с отходящими трубками располагался на 2—3 см выше локтевой ямки. Затем больного просят положить на стол руку с наложенной манжетой ладонью вверх и расслабить мышцы плеча. Врач закрывает регулировочный вентиль, прикладывает к медиальной части локтевой ямки резонансную камеру стетоскопа и начинает быстро нагнетать баллоном воздух в манжету, одновременно выслу­шивая плечевую артерию и следя за показанием манометра. Раздува­ние манжеты вызывает постепенное сдавливание плечевой артерии, что в определенный момент приводит к появлению в ней тонов, синхронных с деятельностью сердца (тоны Короткова). Продолжают нагнетать в манжету воздух до исчезновения тонов, что свиде­тельствует о полном сдавлении плечевой артерии. Отметив пока­зание манометра, дополнительно повышают давление еще на 20—30 мм рт. ст. После этого, слегка открыв регулировочный вентиль, медленно выпускают воздух из манжеты, продолжая выслу­шивать плечевую артерию и следить за показанием манометра. Давление в манжете должно снижаться не более чем на 5 мм рт. ст. в секунду. Отмечают уровень давления, при котором вновь появляются устойчивые тоны Короткова, что соответствует систолическому (мак­симальному) давлению. После этого продолжают постепенно выпу­скать воздух из манжеты и отмечают уровень давления, при котором тоны Короткова полностью исчезнут. Этот уровень соответствует диастолическому (минимальному) давлению.

Рис. 12. Измерение артериального давления на плече

Измерение артериального давления проводят с точностью до 5 мм рт. ст., например 100/60, 125/75, 215/105 и т. п. Повторяют измерения 2—3 раза с интервалом в 1—2 мин, предварительно полностью выпуская воздух из манжеты, но не снимая ее с плеча. Учитывают наименьшие показатели. Обычно давление измеряют последовательно на обеих плечевых артериях. При этом разница показателей не должна превышать 10 мм рт. ст. В случае обнаружения повышенного артериального давления исследование повторяют через 15 мин и измеряют артериальное давление на обеих бедренных артериях.

В некоторых случаях, когда тоны Короткова выслушиваются неотчетливо, для измерения давления может быть использован пальпаторный метод, предложенный Рива-Роччи. Он отличается от уже описанного тем, что момент восстановления проходимости предвари­тельно сдавленной плечевой артерии определяют не аускультативно, а по возобновлению пульсации лучевой артерии, что примерно соответствует появлению тонов Короткова, т. е. систолическому давлению. Однако полученные при этом цифры обычно на 5—15 мм рт. ст. ниже, чем при определении систолического давления По методу Короткова. Диастолическое давление пальпаторный метод определить не позволяет, что ограничивает его диагностическое значение.

В норме допустимые колебания систолического (максимального) Давления составляют 90—140 мм рт. ст., а диастолического (ми­нимального) — 60—90 мм рт. ст. В зависимости от возраста ориенти­ровочные нормативы систолического и диастолического давления в указанных пределах следующие: до 15 лет — 90—110/60—70 мм рт ст.; 15—30 лет - 110-120/70-75 мм рт. ст.; 30—45 лет - 120-130/ 75—80 мм рт. ст.; старше 45 лет — 130—140/80—90 мм рт. ст. У гиперстеников артериальное давление обычно на 10—15 мм рт. ст. выше, чем у астеников. В зависимости от различных факторов показатели артериального давления могут колебаться в пределах 10—20 мм рт. ст. В частности, более низкий уровень артериального давления обычно регистрируется утром, натощак, при горизонталь­ном положении и, особенно, во сне. Кратковременное повышение давления может наблюдаться при сильных болях, психоэмоциональ­ных и физических напряжениях, после употребления чая, кофе, алкоголя, при охлаждении тела, колебаниях атмосферного давления и др.

Повышение систолического давления до 160 мм рт. ст., а диастолического до 95 мм рт. ст. носит название пограничной артериальной гипертензии и чаще всего свидетельствует о нарушениях нейроэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония). Более высокие показатели артериального давления характерны для истинной артериальной гипертензии, которая может выступать в качестве самостоятельного заболевания (гипертоническая болезнь) либо быть одним из симптомов других заболеваний (симп­томатические артериальные гипертензии), например, болезней почек, почечных сосудов, опухолевого поражения коркового и мозгового вещества надпочечников. Понижение артериального давления назы­вается артериальной гипотонией и встречается при коллапсе, шоке, кровопотере, внутренних кровотечениях, обезвоживании организма, острой и хронической надпочечниковой недостаточности, гипоти­реозе.

Разница между показателями систолического и диастолического давления называется пульсовым давлением и в норме составляет 40—70 мм рт. ст. Уменьшение пульсового давления чаще всего происходит за счет снижения систолического давления, например, при стенозе устья аорты, выпоте в полость перикарда или констриктивном (слипчивом) перикардите. Возрастание пульсового давления вследствие преимущественного повышения систолического давления характерно для больных, страдающих тиреотоксикозом либо распро­страненным атеросклерозом. Для недостаточности аортального клапа­на типично умеренное повышение систолического давления и значи­тельное, вплоть до нуля, снижение диастолического («бесконечный тон»), что также ведет к существенному возрастанию пульсового давления. «Бесконечный тон», однако, иногда наблюдается и у со­вершенно здоровых, в частности у спортсменов.

Артериальное давление на бедренных артериях необходимо опре­делять у всех больных с артериальной гипертензией, а также при подозрении на нарушение проходимости артерий нижних конечно­стей. Больной при исследовании лежит на животе (рис. 13). Измере­ние осуществляют последовательно с обеих сторон уже описанным методом. Манжету накладывают на нижнюю треть бедра. Тоны Короткова выслушивают в медиальной части подколенной ямки. В норме на бедренных артериях давление выше, чем на плечевых артериях: систолическое — на 35—40 мм рт. ст.; диастолическое — на 15—20 ммрт. ст. У больных с коарктацией аорты давление на бед­ренных артериях значительно ниже, чем на плечевых, где давление при этом, как правило, выше нормы. Значительное снижение артери­ального давления на одной из верхних или нижних конечностей обычно является признаком облитерирующего заболевания соответ­ствующей магистральной артерии. Более высокий, чем в норме, уровень систолического давления на бедренных артериях наблюда­ется при недостаточности аортального клапана (симптом Гилля).

Рис. 13. Измерение артериального давления на бедре

Функциональные пробы

С целью выявления возможных нарушении вегетативной регуля­ции сердечной деятельности и артериального давления, а также для обнаружения начальных признаков сердечной недостаточности у больных, не имеющих явных признаков поражения сердечно-сосуди­стой системы, могут быть использованы некоторые простейшие функциональные пробы. Предварительно у обследуемого в положе­нии сидя измеряют пульс и артериальное давление (АД). В случае отклонения показателей от нормальных величин измерение повторя­ют после 15 мин отдыха. При проведении каждой функциональной пробы частоту пульса подсчитывают в течение 10 с и умножают на 6, а АД измеряют однократно. Манжету сфигмоманометра при выполнении проб отсоединяют от аппарата, но не снимают с плеча обследуемого. Интервалы времени между пробами должны быть достаточно продолжительными для восстановления пульса и АД до исходного уровня.

1. Ортостатическая проба: больной встает из положения сидя или лежа, после чего сразу же подсчитывают частоту пульса — в норме он учащается не более чем на 20 в минуту.

2. Клиностатическая проба: больной ложится на кушетку из положения стоя, затем сразу же подсчитывают частоту пульса — в норме он замедляется не более чем на 20 в минуту.

3. Глазосердечная проба Ашнера: исследование проводят в положе­нии лежа на спине, больного просят закрыть глаза, затем большими и указательными пальцами плавно надавливают одновременно на оба глазных яблока в течение 20—30 с, после чего сразу же подсчиты­вают частоту пульса — в норме он замедляется не более чем на 10 в минуту.

4. Проба с наклоном туловища: исследование проводят в положе­нии стоя, больного просят наклониться вперед, опустив голову, на 5 с, после чего осматривают лицо (вазомоторная реакция) и подсчи­тывают частоту пульса — в норме цвет лица существенно не изменя­ется, а пульс учащается не более чем на 20 в минуту.

5. Проба с задержкой дыхания: больной делает неглубокий вдох и задерживает дыхание на 20 с, затем сразу же подсчитывают частоту пульса и измеряют АД — в норме пульс учащается не более чем на 20 в минуту, систолическое давление повышается не более чем на 20 мм рт. ст., а диастолическое может повышаться или понижаться, но не более чем на 10 мм рт. ст.

6. Проба с физической нагрузкой: больной в течение 30 с делает 15 приседаний, после чего подсчитывают частоту пульса и измеряют дД в положении сидя непосредственно после приседаний и в после­дующем каждую минуту до тех пор, пока пульс и АД не восстановятся до исходного уровня — в норме после указанной физической нагрузки пульс учащается не более чем на 50% от исходной его частоты, систолическое давление повышается не более чем на 20 мм рт. ст., а диастолическое может повышаться или понижаться, но не более чем на 10 мм рт. ст.; восстановление частоты пульса и АД до исходного уровня должно происходить в течение 3 мин.

Отклонение частоты пульса от должной величины в первых пяти пробах свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции сер­дечной деятельности, а более высокая частота пульса в 6-й пробе в сочетании с задержкой его восстановления до исходного уровня может быть ранним признаком сердечной недостаточности. Отклоне­ние показателей главным образом систолического давления от долж­ных величин в 5-й пробе указывает на нарушение регуляции артери­ального давления. В то же время более значительное, чем в норме, повышение диастолического давления в этой пробе, а также более высокий уровень систолического и, особенно, диастолического давле­ния в 6-й пробе в сочетании с задержкой восстановления их до исходного уровня свидетельствует о склонности обследуемого к гипертензивным реакциям и может быть проявлением начальной стадии гипертонической болезни.