Перкуторное определение границ сердца и ширины сосудистого пучка

При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуссией определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца и направлена вниз и влево, а основание обращено кверху. Соответственно выделяют правую, верхнюю и левую границы серд­ца, которые в этой последовательности и определяют. Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными малоупруги­ми средами. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкус­сии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружаю­щие сердце с обеих сторон и сверху легкие, напротив, являются содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочный звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притуплённый перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости.

Таким образом, при определении правой и верхней границ сердца вначале ясный легочный звук переходит в звук относительной сердечной тупости (граница относительной сердечной тупости), а он, в свою очередь, переходит в звук абсолютной сердечной тупости (граница абсолютной сердечной тупости). Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца. Слева сердце не прикрыто легким, поэтому ясный легочный звук сразу переходит в звук абсолютной сердечной тупости. Область абсолютной сердечной тупости образована главным образом прилегающим непос­редственно к передней грудной стенке правым желудочком. Лишь узкая полоска абсолютной тупости по левому контуру сердца образо­вана левым желудочком. Линии, по которым определяют размеры сердца, выбраны таким образом, что расширение каждой из перкутор­ных границ отражает увеличение определенных камер сердца: правой границы — правого желудочка; верхней — левого предсердия; ле­вой — левого желудочка. Увеличение размеров правого предсердия перкуторный метод выявить не позволяет.

Снизу к сердцу прилежит «полулунное пространство» Траубе, которое справа ограничено левым краем печени, слева — селезенкой и снизу — левой реберной дугой. В проекции этого пространства находится воздушный «пузырь» желудка, поэтому при перкуссии образуется тимпанический звук.

В соответствии с правилами топографической перкуссии при определении границ сердца палец-плессиметр располагают парал­лельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т. е. от легких к сердцу. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют перкуторные удары средней силы, а при определении границ абсолютной сердечной тупости — тихие перкуторные удары. Перкуссию лучше проводить при вертикальном положении больного или в положении сидя с опущенными ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Найденную перкуторную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее координаты нагрудной клетке: правой границы — пальпацией краев грудины; верхней — подсчетом ребер; левой — измерением расстояния до левой срединно-ключичной линии. При этом следует помнить, что перкуторная граница соответ­ствует краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясно­го звука.

Правую границу сердца обычно определяют на уровне четвертого межреберья. Однако необходимо предварительно убедиться, что уро­вень определения правой границы сердца лежит в достаточно широ­кой зоне ясного легочного звука. Для этого вначале находят нижнюю перкуторную границу правого легкого по срединно-ключичной ли­нии. Палец-плессиметр устанавливают непосредственно под правой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на правой срединно-ключичной линии (женщину при необходимости просят правой рукой поднять и отвести кнаружи правую молочную железу). Применяя тихие перкуторные удары, перкутируют вдоль указанной линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 9, а). Найденную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее локализацию путем подсчета ребер. В норме граница лежит на VI ребре и соответствует нижнему краю правого легкого и верхнему краю печени. Желательно границу отметить дермографом, так как она понадобится в дальнейшем при определении размеров печени.

Клинический опыт показывает, что расстояние от четвертого межреберья до VI ребра является достаточным, чтобы плотная пе­ченочная ткань не влияла на точность определения правой границы сердца. Расширение границы печени вверх наблюдается исключи­тельно редко, поскольку она подвешена в брюшной полости на связках и при увеличении расширяется главным образом нижняя граница зоны печеночной тупости. Более реальными причинами, способными помешать определению правой границы сердца, могут быть правосторонний плевральный выпот или массивное уплотнение правого легкого, поскольку над ними при этом выявляется тупой перкуторный звук. Аналогичные патологические процессы будут препятствовать определению и других сердечных границ.

Для определения правой границы сердца палец-плессиметр уста­навливают вдоль правой срединно-ключичной линии так, чтобы его средняя фаланга располагалась в четвертом межреберье. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют на этом уровне по направлению к грудине, смещая после каждой пары ударов палец-плессиметр на расстояние 0,5—1 см и удерживая его в положении, параллельном искомой границе (рис. 9, б). Переход ясного легочного звука в притуплённый соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правому краю грудины. Далее, применяя уже тихие перкуторные удары, продолжа­ют перкуссию на том же уровне до обнаружения границы перехода притуплённого звука в тупой, что соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости. В норме она проходит по левому краю грудины. При выявлении расширения правой границы сердца пер­куссию проводят аналогичным образом на уровне пятого межреберья для установления возможной связи этого феномена с выпотом в полость перикарда.

Рис. 9. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении верхней границы печени (а), правой (б), верхней (в) и левой (г) границ сердца

Верхняя граница сердца определяется по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают непосредственно под левой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на указанной линии. Применяя перкуторные удары сред­ней силы, перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз (рис. 9, в). Переход ясного легочного звука в притуплённый соответствует верхней границе относительной сердечной тупости, которая в норме расположена на III ребре. Затем, используя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкутировать вдоль той же линии вниз до появления тупого звука, что соответст­вует верхней границе абсолютной сердечной тупости. В норме она находится на IV ребре.

Левая граница сердца определяется на уровне того межреберья, в котором визуально или пальпаторно выявлен верхушечный толчок. Если верхушечный толчок отсутствует, то путем подсчета ребер слева от грудины находят пятое межреберье и проводят перкуссию на этом уровне. Перед проведением перкуссии у женщины врач при необхо­димости просит ее правой рукой поднять левую молочную железу. Определять левую границу сердца сложно, так как приходится перкутировать по округлой поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней подмы­шечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье, выбранном в качестве уровня перкуссии, а, во-вторых, сам палец был расположен строго во фронтальной плоскостииплотно прижат к грудной клетке своей ладонной повер­хностью и ульнарным краем. Перкутируют на уровне выбранного межреберья по направлению к грудине, нанося тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т. е. строго перпендикулярно тыль­ной поверхности пальца плессиметра. После каждой пары перкутор­ных ударов смещают палец-плессиметр в медиальном направлении на расстояние 0,5—1 см, сохраняя при этом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости (рис. 9, г). Переход ясного легочного звука непосредственно в звук абсолютной сердечной тупости (минуя звук относительно сердечной тупости) свидетельст­вует об обнаружении левой границы сердца. В норме она расположена на уровне пятого межреберья на 1,5 —2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией наружного края верхушечного толчка. Для того чтобы определить степень подвижно­сти сердца в грудной клетке, целесообразно повторить исследование правой и левой границ в положении лежа на спине, а затем на правом и левом боку.

Равномерное расширение границ сердечной тупости вправо указывает на наличие гипертрофии и дилатации правого желудочка, а вверх — дилатации левого предсердия. При гипертрофии и дилата­ции левого желудочка расширяется левая граница сердца Умеренное расширение левой границы сердца может происходить, кроме того, и при выраженной дилатации правого желудочка. Одновременное рас­ширение левой и правой границ сердца чаще всего свидетельствует о дилатации обоих желудочков. При скоплении жидкости в полости перикарда также происходит расширение левой и правой границ сердца, нередко, с исчезновением зоны относительной сердечной тупости справа. Однако в этом случае наиболее выраженное расшире­ние правой границы сердца определяется не в четвертом, а в пятом межреберье. Кроме того, при значительном выпоте в полость пери­карда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком, а расположена кнаружи от него.

На результаты определения перкуторных границ сердца могут оказывать влияние патологические процессы в системе органов дыха­ния. Для больных эмфиземой легких характерно равномерное суже­ние границ зоны абсолютной сердечной тупости или даже полное ее исчезновение. Рубцовое сморщивание или спадение (ателектаз) участ­ка легочной ткани, прилегающего к тому или иному отделу сердца, напротив, ведет к расширению соответствующей границы абсолют­ной сердечной тупости. Причем, если эти процессы в одном из легких носят распространенный характер и прхгводят к смещению средосте­ния, правая и левая границы сердца смещаются в сторону поражения. При скоплении жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей средостение смещается в здоровую сторону. В этом случае при перкуссии на стороне, противоположной выпоту или пневмото­раксу, отмечается расширение границы сердца, тогда как на стороне поражения определению границы сердца будут мешать перкуторные феномены, вызванные патологическим процессом: тупой звук при плевральном выпоте и тимпанит — при пневмотораксе.

При проведении перкуссии в горизонтальном положении боль­ного границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положе­нии стоя. Более того, в положении лежа на боку правая и левая границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2—3 см. Отсутствие смещения границ сердца, равно как и смещения верхушечного толчка при перемене положения тела, указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстрокардии грани­цы сердца проецируются на правую половину грудной клетки и представляют собой как бы зеркальное отражение уже описанных границ при левостороннем его расположении.

Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно на уровне второго межреберья вначале с одной стороны от грудины, а затем — с другой. Палец-плессиметр располагают продольно по срединно-ключичной линии так, чтобы средняя его фаланга ле­жала во втором межреберье. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют на этом уровне по направлению к краю грудины, удерживая палец-плессиметр в продольном поло­жении и смещая его после каж­дой пары ударов на 0,5—1 см до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис 10). В норме ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Расширение перкуторных границ сосудис­того пучка наблюдается главным образом при расширении аорты, ко­торая составляет основную его часть.

Рис. 10. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении ширины сосудистого пучка