 |
5. Выбор схемы антибактериальной терапии
|
|
|
|
5. Выбор схемы антибактериальной терапии
Распространенность и устойчивость во внешней среде, особенности биологии микроорганизма, способность к инвазии и стимуляции системной воспалительной реакции (СВР), а также возможность быстрой реализации нескольких механизмов устойчивости к антибиотикам – основные причины трудностей терапии ГИ. Данные многоцентровых исследований в России и других странах убедительно доказывают, что спектр чувствительности ГИ к терапии в отдельных МОможет иметь существенные различия. Фенотипическое разнообразие синегнойной палочки в госпитальных отделениях прежде всего связано с нозологической структурой больных, частотой использования инвазивных технологий и практикой назначения лекарственных средств.
Очевидно, что разработка универсальных рекомендаций невозможна без проведения локального мониторинга характера и уровня антибиотикорезистентности.
В условиях значительной распространенности ГИ как колонизирующих микроорганизмов, первым шагом должна являться оценка клинической значимости ее выделения из биологического материала пациента.
Для правильной интерпретации результата бактериологического исследования следует принять во внимание несколько обстоятельств: из какого клинического материала получен рост (мокрота, кровь, моча, раневое отделяемое), количественную оценку (число КОЕ/мл), наличие или отсутствие локальных признаков инфекционного процесса, симптомов генерализованной воспалительной реакции и динамику общего состояния пациента в целом.
Если при изоляции возбудителя из крови ситуация однозначно трактуется как инфекционный процесс, то в остальных случаях необходима комплексная оценка перечисленных признаков с принятием индивидуального решения.
|
|
|
В основе алгоритма выбора схемы антибактериальной терапии должен лежать следующих моментов:
· тяжесть состояния (шок, ПОН);
· локализация инфекционного очага;
· предшествующая антибиотикотерапия
· возможность устранения основного заболевания;
· локальные особенности чувствительности к антибиотикам;
· фармакодинамические характеристики препаратов (соотношение площади под кривой концентрации в плазме крови выше минимально подавляющей концентрации и самой МПК).
Есть основания предполагать, что в России в целом, несмотря на рост устойчивости возбудителей ГИ ко всем лекарственных средств, меропенем остается наиболее активным препаратом [12]. Хотя по результатам проводимого мониторинга различие в активности между карбапенемами в отношении данного микроорганизмов сократилось [11]. Повсеместно наблюдаемое нарастание частоты устойчивости возбудителей ГИ к карбапенемам требует взвешенного и разумного подхода к их назначению. Препараты целесообразно резервировать для эмпирической терапии тяжелых и крайне тяжелых инфекций[14].
При получении доверительных лабораторных данных о чувствительности возбудителя к цефтазидиму, цефепиму или ципрофлоксацину и наличии отчетливых позитивных изменений в состоянии пациента может быть избран режим де–эскалации.
Главными доводами в его пользу де–эскалационного режима служат отсутствие доказательств преимущества полного курса назначения карбапенемов перед перед другими схемами. Не меньшее значение имеет снижение селективного давления и экономия материальных средств.
Наличие банка надежных данных, свидетельствующих о низком уровне резистентности (менее 10–15%) возбудителей ГИ к карбапенемам или цефалоспоринам, вполне позволяет начинать стартовую эмпирическую терапию и с этих антибиотиков.
|
|
|
Клиническое значение активности ципрофлоксацина в последние годы подвергается ревизии, накапливаются клинические и экспериментальные данные о недостаточной способности этого препарата обеспечивать эрадикацию возбудителя при тяжелых инфекциях. Скорее всего, при ГИ ципрофлоксацин целесообразно применять лишь при локализации инфекционного очага в мочевыводящих путях [14].
В ситуации, когда инфекционный процесс не характеризуется как тяжелый сепсис вне зависимости от локализации очага и отсутствует бактериемия, внимание может быть обращено на более дешевые препараты – цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам или цефепим.
Следует подчеркнуть, что данные, полученные в России, не позволяют рекомендовать для эмпирической антибиотикотерапии в том числе и среднетяжелых инфекций пенициллины и ципрофлоксацин – их назначение должно осуществляться только на основании результатов оценки чувствительности возбудителя.
Режим дозирования антибактериальных препаратов с антисинегнойной активностью
С современной точки зрения выбор препарата и режима его дозирования должен строиться на расчете соотношения площади под кривой концентрации в плазме крови и минимально подавляющих концентраций (МПК) в отношении возбудителей ГИ - AUIC (area under inhibitory curvе). Фармакодинамика антимикробных препаратов описывает взаимосвязь между концентрацией антибиотиков в биологических средах организма и бактерицидной активностью. Такой подход позволяет определить не только индивидуальный режим дозирования, но и предсказать клинический ответ на конкретный препарат, снизить риск селекции резистентных штаммов бактерий в конкретном отделении.
Хороший и удовлетворительный клинический ответ наблюдается, когда значение AUIC, получаемое с помощью одного антибиотика или их комбинации, превышает величину 125. Причем если значение AUIC было на уровне 125, элиминация бактерий как при использовании фторхинолонов, так и β –лактамов осуществлялась за 7 дней. Увеличение AUIC до 250 сокращало время микробной эрадикации до 1-2-х суток на фоне применения фторхинолонов, но не β -лактамных антибиотиков [19].
Расчет значений AUIC для потенциально активных антимикробных средств в отношении возбудителей ГИ подводит к обоснованию назначения препаратов в максимальных дозах с увеличением кратности их введения в некоторых случаях: ципрофлоксацин - 400 мг × 3 в сутки; имипенем - 4, 0/сутки; меропенем - 3, 0/сутки; цефепим - 6, 0/сутки; цефтазидим - 6, 0/сутки.
|
|
|
