IV . Овладение «контрпереносом»

На долю психоанализа, кажется, выпала задача разрушать всякую мистику, и благодаря этому удалось вскрыть простую, если не сказать — наивную, закономерность, которая лежит в основе сложнейшей врачебной дипломатии. Психоанализ установил, что перенесение на врача есть действенный момент при любом врачебном внушении и что это перенесение в конечном итоге воспроизводит инфантильно-эротическое отношение к родителям — милосердной матери или суровому отцу. Будет ли пациент доступен суггестии того или иного рода и в какой степени — это зависит только от его жизненной судьбы или от психической конституции.

Нервнобольные подобны детям и хотят, чтобы с ними обращались как с детьми. Талантливые врачи всегда чувствовали это интуитивно, по крайней мере лечили они так, как если бы знали об этом. Обширная практика какого-нибудь «грубого» или, наоборот, «любезного» врача объясняется именно этим.

Однако психоаналитик не имеет права отдаться влечению сердца: быть мягким и сострадательным или, напротив, грубым и жестким и выжидать, пока душа больного приспособится к характеру врача; аналитик должен понимать, что участие следует дозировать, потому что если врач отдается своим аффектам и находится во власти каких бы то ни было страстей, это создает неблагоприятную почву для восприятия и правильной обработки аналитических данных. Но врач — человек и, как всякий человек, подвержен настроениям, симпатиям и антипатиям, инстинктивным приступам, более того, без такой непосредственной восприимчивости он не смог бы понять борьбу, происходящую в душе пациента. Во время проведения анализа врачу беспрестанно приходится совершать двойную работу: с одной стороны — наблюдать за пациентом, осмыслять рассказанное им, конструировать его бессознательное из его сообщений и манеры себя вести; с другой стороны, врач вынужден непрерывно контролировать собственную установку по отношению к больному и, если необходимо, выправлять ее — преодолевать «контрперенос» (Фрейд).

Предварительным условием самоконтроля является прохождение анализа самим врачом; но и после этого врач не настолько независим от свойств своего характера и сиюминутных колебаний настроения, чтобы контроль за контрпереносом можно было считать излишним.

О способе, которым можно контролировать контрперенос, трудно сказать что-то общее, слишком много здесь разнообразных возможностей. Лучше всего привести примеры из опыта.

В начале аналитической врачебной деятельности мало кто догадывается об опасности, угрожающей с этой стороны. Начинающий психоаналитик пребывает в радостном настроении, в которое приводит первое знакомство с бессознательным. Энтузиазм врача переносится на пациента, и этой своей блаженной самоуверенности психоаналитик обязан многими неожиданными исцелениями. Его первые успехи лишь в малой степени являются аналитическими, по большей части они — суггестивные, другими словами — это успешные перенесения. В приподнятом настроении «медового месяца» психоаналитику далеко, как до небес, до того, чтобы хоть как-то принимать во внимание контрперенос, не говоря уже о том, чтобы овладеть им. Он подпадает под власть аффектов, которые возбуждаются отношениями врач — пациент. Он может растрогаться от горестных переживаний, а пожалуй, и от фантазий пациентов, возмущается всеми, кто недоброжелателен к ним и причиняет им зло. Одним словом, он близко к сердцу принимает все их интересы, а потом удивляется, когда тот или иной пациент вдруг выступает с какими-то страстными интимными требованиями. Но ведь, возможно, именно наше участие и пробудило в нем напрасные надежды. Женщины заявляют врачу, что должны выйти замуж, мужчины — что врач должен поддерживать их. И как первые, так и вторые истолковывают все высказывания врача как аргументы для оправдания своих притязаний. Конечно, эти трудности в анализе легко обойти; можно сослаться на их природу — перенесение — и использовать как материал для дальнейшей работы. При применении неаналитической терапии или доморощенного психоанализа дело доходит до судебных исков против врача. При подобных обвинениях пациенты разоблачают бессознательное врача. Восторженный врач, который в своем порыве исцелять и просвещать хочет «пленить» пациента, упускает из виду малые и большие признаки своей бессознательной привязанности к нему (или к ней); пациенты же обычно замечают эти признаки слишком хорошо и абсолютно правильно выявляют лежащую в их основе тенденцию, не подозревая, что она не была осознана самим врачом. И получается, что при таких разбирательствах обе стороны одинаково правы. Врач может присягнуть, что он — в сознательном — не имел никакого другого намерения, кроме исцеления больного; однако прав и пациент — потому что бессознательно врач сделался покровителем или рыцарем своего клиента и дал ему понять это различными словами и действиями.

Психоаналитическая беседа защищает нас от таких несуразностей; и все-таки бывает, что недостаточное принятие в расчет контрпереноса вводит больного в состояние необратимое, и он использует это как повод, чтобы прервать курс лечения. Нужно примириться с тем, что каждое вновь усвоенное правило техники психоанализа стоит врачу хотя бы одного пациента. Но когда психоаналитик научился распознавать симптомы контрпереноса, когда он начал контролировать в своей речи, поведении, чувствах все, что могло бы стать поводом для осложнений, ему угрожает опасность впасть в другую крайность — стать слишком черствым по отношению к пациенту. А это может задержать или сделать вообще невозможным перенос — первейшее условие успешного психоанализа. Эту вторую фазу можно охарактеризовать как фазу сопротивления врача против контрпереноса. Слишком сильную робость врача в этом отношении нельзя считать правильной установкой, и лишь после преодоления этой стадии может быть достигнута третья фаза, а именно — стадия овладения контрпереносом. Если она достигнута, у врача появляется уверенность, что включился «внутренний сторож», который тотчас же подаст знак, когда чувства к пациенту угрожают перейти определенные границы. В этом случае врач сможет уже позволить себе «плыть по течению» в процессе лечения, а этого и требует психоанализ. Итак, аналитическая терапия ставит перед врачом задачи, которые с виду противоречат друг другу. С одной стороны, она требует свободной игры ассоциаций и фантазий и предоставления свободы действий собственному бессознательному; ведь благодаря Фрейду мы знаем, что только таким образом можно интуитивно ухватить и понять проявления бессознательного у пациента, скрытые в речи и жестах — то есть в том, что мы имеем возможность видеть. С другой стороны, врач должен логически проверять и осмыслять материал, поставляемый им самим и пациентом, и руководствоваться в своих действиях и заявлениях исключительно результатами этой мыслительной работы. Со временем можно научиться прерывать свой «свободный ход», автоматически улавливая знаки, подаваемые предсознанием, и в нужный момент включать критическую установку. Эта постоянная осцилляция между свободной игрой фантазии и критической самопроверкой предполагает, однако, у врача свободу и расторможенность в перераспределении психической энергии — качества, которые едва ли требуются где-нибудь в такой степени, как в психоанализе.

«Дискретные» анализы

Фрейд говорил, что терапевтический успех часто оказывается препятствием для углубленного анализа; я много раз мог убедиться в этом. Когда наиболее тяжелые и назойливые симптомы невроза исчезают в результате лечения, то оставшиеся проявления болезни, до которых мы еще не добрались, могут показаться больному менее мучительными, чем продолжение анализа, нередко жесткого и требующего многочисленных лишений. А если медицина и в самом деле становится pejor morbo, то пациент (вынужденный считаться и со своими материальными возможностями) спешит прервать курс лечения и обращает свои интересы к реальной жизни, которая уже его удовлетворяет. Правда, такие «наполовину вылеченные» пациенты, как правило, еще зависят от врача благодаря связям, которые возникли при переносе; до нас доходят иногда слухи об их экзальтированных высказываниях по поводу лечения и личности врача, а при случае эти люди дают о себе знать, например, посылают почтовые открытки с видами или оказывают мелкие знаки внимания. В противоположность им пациенты, которые прервали лечение в стадии сопротивления, хранят упорное молчание. Так же и вылеченные полностью: если перенесение разрешилось, то у них нет повода проявлять интерес и заботу о своем враче; они и не делают этого.

Но бывает, что «исцеленные наполовину» спустя некоторое время заболевают снова и желают продолжить анализ. Тогда оказывается, что причинами, вызвавшими рецидивы, явились какие-то внутренние или внешние моменты, которые словно активизировали, встряхнули бессознательный материал, не подвергшийся обработке при анализе. И можно с уверенностью ожидать, что при повторном анализе разговор зайдет о тех вещах, которые в предыдущий раз играли лишь незначительную роль или прошли незамеченными.

В таких случаях меня поражало, как быстро может восстановиться прежний контакт между врачом и пациентом. Например, один пациент, который был здоров в течение четырех лет после анализа (незаконченного полностью), возобновив лечение, вспомнил все детали и подробности первого курса; еще удивительнее было то, что и в памяти врача, хотя он в этом промежутке времени вообще не общался с данным пациентом и имел дело со многими другими, сами собой всплыли самые незначительные мелочи, имеющие отношение к этому больному: история его детства, имена его родственников, сновидения и внезапные мысли вкупе с тем, как они толковались в прошлый раз, вплоть до цвета волос у тех лиц, о которых тогда говорилось. Через два часа все вошло в старую колею, как будто мы расстались на выходные дни, а не на четыре года. Когда случай излечивается легко, он мало что дает для науки; лечение же рецидива позволяет более глубоко проникнуть в те связи, которые когда-то были распознаны лишь поверхностно.

Если пациент находится вдали от родных (а они обычно являются главными реагентами невроза), приходится пренебрегать основным техническим принципом Фрейда, который гласит: не стоит щадить больного во время лечения, оберегая его от потрясений действительности. В таких случаях бывает, что у пациента, посчитавшего себя вылеченным, сразу же или спустя короткое время после возвращения на родину опять начинаются невротические симптомы и он спешит вернуться к врачу. Соприкосновение с реальностью как бы выталкивает на поверхность скрытый психический материал.

Третий повод к «дискретному анализу», вероятно, обусловлен чисто внешними обстоятельствами. Пациенты, если они очень занятые люди, или живут далеко, или ограничены во времени и средствах, лечатся только один-два месяца в году. Нельзя утверждать, что время между отдельными периодами анализа проходит для них без следа; иногда происходит остаточная внутренняя обработка того, что было осмыслено в курсе лечения. Но это незначительное преимущество теряется по сравнению с большим недостатком, а именно тем, что лечение, обычно и без того длительное, растягивается на очень долгое время. Итак, непрерывный анализ при прочих равных условиях предпочтительнее, чем дискретный.

Если анализ продолжается больше года, то курс лечения прерывается отпуском врача. Для пациентов, которые хотят продолжать курс, этот перерыв не означает истинного разрыва. Первый же сеанс после отпуска является продолжением того же аналитического диалога, который был прерван расставанием.