Тема 16. Основные методы неотложной терапии на догоспитальном этапе.

уметь:

· Владеть методами восстановления сердечной деятельности.

· Владеть методами восстановления дыхания.

· Проводить первичные реанимационные мероприятия на ДЭ при различных терминальных состояниях (клиническая смерть, остановка дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, шок различной этиологии, комы).

МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

Вопросы для самоконтроля по теме занятия:

II. По базисным знаниям:

1. Возрастные анатомо-физиологические особенности детей, предрасполагающие к возникновению угрожаемых состояний.

2. Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи при различных угрожаемых состояниях.

3. Методика оказания неотложной медицинской помощи при остановке дыхания и сердечной деятельности.

4. Показания для проведения дефибрилляции.

5. Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи при отравлениях и кровотечениях.

6. Причины и диагностика шоковых состояний у детей. Тактика, первая врачебная помощь и условия транспортировки.

7. Семиотика острой обструкции верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов инородными телами. Тактика врача на догоспитальном этапе и условия транспортировки.

8. Ведущие причины, диагностика и клиника отёка лёгких у детей.

9. Клиническая фармакология средств, применяемых при угрожаемых состояниях.

III. По теме, планируемой на обсуждение:

(работа в режиме программ тренажёра «ЭЛТЭК-малыш»):

1. Освобождение дыхательных путей при обструкции корнем языка и надгортанником.

2. Освобождение дыхательных путей при обтурации инородным телом (ребёнок без сознания).

3. Освобождение дыхательных путей от инородного тела у ребёнка, находящегося в сознании.

4. Освобождение дыхательных путей при обтурации жидкостью.

5. Освобождение дыхательных путей при обтурации корнем языка при травме шейного отдела позвоночника.

6. Искусственная вентиляция лёгких.

7. Остановка наружного кровотечения при ранении головы.

8. Остановка наружного кровотечения при ранении руки.

9. Остановка наружного кровотечения при ранении ноги.

10. Наружный массаж сердца.

11. Искусственная вентиляция лёгких с наружным массажем сердца.

12. Электрическая дефибрилляция.

13. Неотложная помощь при шоке.

14. Неотложная помощь при наркотическом отравлении героином.

Содержание:

Угрожающее состояние — это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или имеется опасность ее возникновения.

Развитие угрожающихжизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции функций организма, а также отягощенным преморбидным фоном. Все это способствует формированию у ребенка «напряженного гомеостаза» и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии неблагоприятных факторов.

Каждый врач-педиатр должен владеть базисными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребенку при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит от своевременной правильной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. При этом от врача требуется решительность, оперативность и умение организовать необходимую помощь, направленную на ликвидацию угрожающего состояния.

Оказанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стационаров. Перед врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи:

1. Диагностика угрожающего состояния.

2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка.

3. Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации.

Диагностика угрожающих состояний у детей сводится к выявлению прогностически более неблагоприятных симптомов, объединению их в патологические синдромы, оценке их степени тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-тактических мероприятий. Чем тяжелее угрожающее состояние, тем более экстренная медицинская помощь нужна больному.

Анамнез заболевания в экстренной ситуации собирать очень трудно ввиду ограниченности во времени. В первую очередь выясняют те сведения, которые позволяют определить причину угрожающего состояния, остроту ситуации и факторы, влияющие на прогноз. Из анамнеза важно получить ответы на вопросы: какие обстоятельства предшествовали его началу; в чем первоначально проявилось ухудшение состояния ребенка; сколько времени прошло с этого момента? Чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем неблагоприятнее прогноз и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия. В анамнезе жизни необходимо выяснить наличие отягощающих факторов: осложненное течение беременности и родов у матери, энцефалопатия, сопутствующие заболевания сердца и почек, лекарственная аллергия, реакции на прививки и др. Обязателен учет социального статуса семьи.

Физикальное обследование детей в экстренной ситуации должно быть направлено на поиск признаков угрожающих состояний. Первоначально выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.

О неадекватности дыхания свидетельствуют его отсутствие, брадипное или патологические типы дыхания. Центральную гемодинамику отражает характеристика пульса при пальпации и непосредственное измерение АД. Пульс на лучевой артерии исчезает при АД ниже 50 - 60 мм рт. ст., на сонной артерии - ниже 30 мм рт. ст. Чем больше выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сменяется брадикардией, аритмией. Может оказаться полезным расчет «шокового индекса» — соотношение частоты пульса и уровня систолического АД. У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у детей старше 5 лет — более 1. На нарушение периферического кровотока указывают такие прогностически неблагоприятные признаки, как «мраморность» кожных покровов, цианоз и «гипостазы».

У детей старше года определение степени утраты сознания не является сложным. При осмотре грудного ребенка ориентиры для оценки сознания — реакции сосредоточения на звуковые, зрительные раздражители и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щекам и др.). При утрате сознания обращают внимание на ширину зрачков и наличие реакции их на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению являются одним из симптомов глубокого угнетения ЦНС. Если сознание сохранено, обращают внимание, насколько ребенок возбужден или заторможен. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состоянием мышечного тонуса (гипертония или гипотония) и характером судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствуют о стволовых расстройствах.

После первичной оценки состояния дыхания, кровообращения, нервной системы и оказания при необходимости реанимационного пособия следует детально осмотреть ребенка по органам и системам, при этом больной должен быть полностью раздет. Чем тяжелее состояние ребенка, тем больше необходимость первоочередного осмотра места (области) повреждения (заболевания). Физикальное обследование должно завершиться выявлением ведущего патологического синдрома и/или постановкой нозологического диагноза.

Тяжесть угрожающего состояния диктует необходимость принятия экстренных лечебно-тактических решений, а тяжесть ведущего патологического синдрома - содержание мероприятий первой помощи.

Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе (до поступления ребенка в стационар) - оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой. При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.

С целью предупреждения ошибок при оказании неотложной помощи следует учитывать:

— тяжесть состояния больного;

— вероятность возникновения опасных для жизни осложнений;

— основное и сопутствующее заболевания и их осложнения;

— непосредственную причину и механизм возникновения неотложного состояния;

— возраст больного ребенка;

— предшествующее лечение и реакцию на лекарственные препараты в прошлом.

Чтобы не повторять одни и те же ошибки, важно проводить анализ случаев оказания неотложной помощи, по возможности отслеживать отдаленные результаты лечения. Гиппократ утверждал: «Если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знаний». Одним из методов предупреждения диагностических и лечебных ошибок в условиях жесткого дефицита времени является разумное использование алгоритмов оказания помощи и схем лечения, таблиц по дифференциальной диагностике. Однако их применение ограничено ввиду многообразия клинических проявлений заболевания и реакции организма больного ребенка на проводимую терапию. Поэтому в экстренных случаях лечение должно основываться на клиническом подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.