 |
II. Препараты для лечения гиперхромных анемий.
|
|
|
|
Витамин B12 и фолиевая кислота необходимы для биосинтеза ДНК. Основное проявление недостатка витамина B12 и фолиевой кислоты приводит к тяжелым анемиям, гиперхромным по цветовому показателю крови (ЦП>1.1).
Препараты для лечения фолиеводефицитной анемии.
Кислота фолиевая
Кислота фолиевая с цианокобаламином
В клетках слизистой кишечника содержится фермент редуктаза фолиевой кислоты, которая восстанавливает витамин в тетрагидрофолиевую кислоту.
Фолиевая кислота в форме тетрагидрофолиевой кислоты выполняет важнейшую роль в процессах физиологической и репаративной регенерации, в синтезе белков, оснований нуклеиновых кислот и макроэргов, что особенно заметно на быстропролиферирующих тканях. Поэтому при дефиците фолиевой кислоты в первую очередь страдает клеточное деление и созревание клеток кроветворной системы и развивается макроцитарная анемия, лейкопения, нарушаются регенерация слизистой желудка и кишечника, процессы всасывания (в том числе железа), могут развиваться глубокие дистрофические изменения слизистых.
Дефицит фолиевой кислоты является причиной мегалобластной анемии
(морфологически не отличается от пернициозной, однако отсутствуют повреждения в кишечном тракте и видимые неврологические нарушения).
Во время беременности может приводить к уродствам плода.
Дефицит фолиевой кислоты в отличие от дефицита витамина В12 наступает при нерациональном питании (отсутствие в диете овощей, яиц, мяса), в старческом возрасте, при алкоголизме. Также при лечении некоторыми противосудорожными средствами (дифенин, фенобарбитал), изониазидом, при пользовании гормональными контрацептивными препаратами.
|
|
|
Метаболизм и утилизация витамина В12 и фолиевой кислоты тесно связаны друг с другом. На основании картины периферической крови нельзя заключить, имеется ли дефицит того или другого витамина.
Поступление только фолиевой кислоты не устраняет тяжелых неврологических нарушений, которые наступают в результате дефицита витамина В12. Из-за угрожающих осложнений назначают терапию обоими витаминами.
Применяют фолиевую кислоту энтерально в течение 3-4 недель. Парентеральное применение целесообразно только при синдроме недостаточного всасывания.
2. Препараты для лечения пернициозной (В12-дефицитной) анемии.
Цианокобаламин (витамин В12)
Витамин B12.
Средняя суточная потребность в витамине В12 – 2-3 мкг (период беременности 2,2 мкг, период лактации 7,6 мкг).
Термин "витамин В12" собирательный. Кобаламины (витамин В12) - это группа родственных кобальт-содержащих корриноидов с активностью цианокобаламина, выполняющих важнейшую роль в реакциях трансметилирования (С1-переноса). Промышленная форма витамина - цианокобаламин. Кобальт может проявлять переменные валентности: трехвалентный Со3+(в составе оксикобаламина), восстанавливающийся сначала в двухвалентный кобальт в составе B12R(Co2+) и затем в одновалентный B12R(Co+). Эти превращения обслуживают флавиновые редуктазы - доноры электронов.
Фармакокинетика.
В природе синтезируется только микроорганизмами. Образование витамина В12 микрофлорой в толстой кишке значения не имеет, так как в ней не происходит его всасывания.
Цианокобаламин, известный как "внешний фактор Касла", всасывается в тонком кишечнике после взаимодействия в желудке с "внутренним фактором Касла" - гликопротеином с молекулярным весом около 50000, который секретируется клетками слизистой оболочки желудка и обеспечивает абсорбцию цианокобаламина. Он участвует во всех этапах ассимиляции цианокобаламина. Для усвоения первоначально цианокобаламин должен освободиться от связи с белком, в соединении с которым он находится в пищевых продуктах. Внутренний фактор разъединяет комплекс белка с витамином и сам соединяется с ним. Вновь образовавшийся комплекс перемещается в подвздошную кишку, где и всасывается.
|
|
|
Всасывание больших доз цианокобаламина осуществляется с помощью диффузии независимо от внутреннего фактора, причем этот процесс может частично происходить не только в кишке, но и в ротовой полости.
После всасывания витамин В12 транспортируется в ткани в связанном состоянии с плазменным гликопротеином - транскобаламином II. Избыток витамина депонируется в печени. Из печени он выводится с желчью в кишечник (до 3-7 мкг в сутки), где снова всасывается (энтерогепатическая циркуляция).
Фармакодинамика.
Ведущими биохимическими реакциями с участием витамина В12 являются:
1) реакция трансметилирования, происходящая с участием метилкобаламина, синтез тимидина (синтез ДНК) и метионина из гомоцистеина. Метионин необходим для превращения фолиевой кислоты в фолиновую, последняя же, обеспечивает нормобластический тип кроветворения. Нарушение этой реакции сопровождается накоплением гомоцистеина и выведением фолиевой кислоты из его оборота в биохимических реакциях синтеза ДНК. В последнее время с нарушением обезвреживания гомоцистеина связывают первичные повреждения эндотелия сосудов, которые сопровождаются последуюшим отложением холестерина и Са++ с формированием склеротических бляшек;
2) участие витамина в виде дезоксиаденозилкобаламина в образовании янтарной кислоты. Это имеет значение для синтеза холестерина, аминокислот - валина, изолейцина, треонина и метионина. Эта реакция важна для окисления, образующейся в процессе жизнедеятельности эндофлоры кишечника, пропионовой кислоты в янтарную.
3) витамин В12 обеспечивает синтез липопротеинов в миелиновой ткани, глутатиона;
4) нормальный уровень витамина В12 и фолатов является геностабилизирующим фактором и может существенно модифицировать генетические отрицательные программы развития при определенных полиморфизмах.
|
|
|
Источники витамина В12.
Основные пищевые источники витамина - печень, почки, мясо (в нем кобаламина в 20 раз меньше, чем в печени), морские продукты (крабы, лососевые, сардины), молоко, яйца. В отличие от других витаминов группы В, витамин В12 практически не содержится в пивных и пекарских дрожжах.
Гиповитаминоз.
В12-гиповитаминоз может возникать при длительном вегетарианском или веганском (полное вегетарианство) питании. Относительная алиментарная недостаточность витамина может возникать при беременности, хроническом алкоголизме. Это состояние характеризуется повышенной утомляемостью, головными болями, головокружением при ходьбе, одышкой при физической нагрузке, снижением аппетита, бледностью с легким желтушным оттенком кожных покровов, чувством онемения и ползания мурашек по телу.
Однако чаще гиповитаминоз В12 связан с атрофическим гастритом и энтеритом.
Уменьшение уровня витамина возможно при: злоупотреблении алкоголем более 2 недель, при приеме аминогликозидов, противосудорожных препаратов, циметидина, метформина, пероральных контрацептивов, ранитидина, метотрексата, большинства антибиотиков. При хроническом недостатке витамина В12 развивается следующая патология (три А):
АНЕМИЯ – мегалобластическая, сопровождается угнетением красного ростка кроветворения, появлением в костном мозгу и периферической крови незрелых эритроцитов с избыточным содержанием в них гемоглобина (гиперхромная), повышенным их гемолизом, а также лейкопенией и тромбоцитопенией;
АТАКСИЯ – неврологические расстройства, так как нарушен синтез миелиновых оболочек (комбинированные расстройства двигательного тракта спинного мозга и психических функций): нарушение превращения метил-малоновой кислоты в янтарную ведет к образованию и встраиванию аномальных жирных кислот в мембраны клеток с повреждением их функции и процесса формирования миелиновых оболочек нервных волокон.
АХИЛИЯ – снижение секреции соляной кислоты.
Эти проявления сопровождаются дегенерацией эпителия (в области ротовой полости и желудочно-кишечного тракта).
|
|
|
Так как дефицит витамина В12 в основном связан с нарушением его всасывания, для лечения необходимо парентеральное введение препаратов.
Парентеральное введение витамина В12 уже через несколько дней приводит к нормализации числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Быстро исчезают изменения эпителия в ЖКТ, за исключением атрофии слизистой оболочки желудка и ахилии. Восстановление неврологическихнарушений длится годами, причем некоторые из них уже необратимы.
Максимальная доза витамина В12 из препаратов для перорального введения - 200 мкг -присутствует в препарате Нейромультивит. Такая доза витамина расценивается как лечебная и оптимально подходит для эффективной быстрой помощи в неврологии. При применении высоких доз витамина В12 проявляется его способность активировать ресинтез миелина, в том числе ресинтез в пораженных участках нервов. Такие дозы в ряде случаев позволяют обеспечить восстановление синтеза миелина при его усиленном распаде (рассеянный склероз, полинейропатия, последствия ЧМТ, ишиас, люмбаго, плекситы, невралгия тройничного нерва, парез лицевого нерва), воспалительные ревматические процессы (системная красная волчанка, дерматомиозит, системный васкулит) или при исходном нарушении процесса миелинизации (замедленная миелинизация у детей с последствиями перенесенных заболеваний нервной системы, таких как минимальная мозговая дисфункция, ДЦП, детские периферические парезы и параличи, последствия ЧМТ и т.д.).
Показания к применению.
1. Мегалобластические анемии (пернициозная, агастральная, глютеновая энтеропатия) - уровень доказательности "А".
- Болезнь Крона, дифиллоботриоз, состояние после резекции подвздошной кишки, болезни оперированного желудка - уровень доказательности "В, С, D".
- Анемии: железодефицитная, постгеморрагическая, апластическая, анемия вследствие интоксикации - уровень доказательности "В".
- Полиневриты; боковой амиотрофический склероз; энцефаломиелит; рассеянный склероз и др. - уровень доказательности "А, В".
- Псориаз, фотодерматоз, герпетиформный дерматит, нейродермит - уровень доказательности "А, В".
- Травмы костно-суставного аппарата - уровень доказательности "С, D".
- Острые и хронические гепатиты; цирроз печени - уровень доказательности "A, B, С".
- Хронический гастрит с ахлоргидрией; хронический энтерит с синдромом малабсорбции. Хронический панкреатит с секреторной недостаточностью - уровень доказательности "А".
- Лучевая болезнь - уровень доказательности "А, B, С".
|
|
|
Профилактические курсы приема витамина В12 могут быть полезны для детей при манифестации гипотиреоза. При обнаружении в генетическом паспорте полиморфизмов связанных с термолабильным вариантом гена MTHFR, полиморфизмами APOE, A2M и другими имеет огромное значение пожизненный запрет на вегетарианскую диету и поддержка ослабленного витаминного обмена. Дотации витамина В12 и продуктов с корриноидами (модификации витамина В12) - жизненно важный модифицируемый фактор сдерживания такой патологии как болезнь Альцгеймера, атеросклероз и большого количества онкологических программ.
Передозировка.
Усиление митозов, которое происходит под воздействием витамина, привело к настороженности медицинской общественности по отношении потенциальной опасности стимуляции онкогенеза. Однако доказательные исследования показали не только безопасность, но и необходимость применения витамина В12 при опухолях, протекающих на фоне дефицита витамина. Витамины группы В, в том числе и В12 входят в комплексную поддерживающую терапию при химиотерапии.
Витамин В12 относится к лекарствам, при приеме которого возможно развитие анафилактического шока (шокогенность составляет 0,76%, что значительно ниже лидера по шокогенности витамина В1 (2,69%), однако в списке лекарств вызывающих шок, такой процент следует рассматривать как высокий; такая же частота шока наблюдается при применении известных с точки зрения аллергии лекарств (левомицетин, стрептоцид, ампициллин, тубазид).
При передозировке может наступить отек легких, застойная сердечная недостаточность, тромбоз периферических сосудов. Встречаются крапивница, редко - анафилактический шок.
Передозировка витамина возможна при использовании не только монопрепаратов, но и при бесконтрольном использовании поливитаминных комплексов с высокими дозами витамина. Витамин В12 - единственный водорастворимый витамин, обладающий способностью к кумуляции. Поэтому так важно обращать внимание на дозу витамина В12 в составе витаминных и витаминно-минеральных комплексов.
|
|
|
