Тема: Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки и их осложнения

Цель занятия:   Получить знания об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, их клинике и диагностике, осложнениях, методах лечения. Студент должен уметь собирать анамнез, проводить обследование больного с язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, трактовать результаты дополнительных методов обследования.

Базисные знания:

1. Анатомия желудка и 12 п. кишки

2. Физиология пищеварения

3. Методы исследования органов пищеварения.

4. Операции, используемые при заболеваниях желудка

Содержание темы:

Показаниями для хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки являются:

1. Абсолютные: прободная язва, стеноз выходного отдела желудка, малигнизация язвы.

2. Условно абсолютные: язвенное кровотечение, пенетрация язвы.

3. Относительные: длительно существующие язвы 12 перстной кишки (3 года) или желудка (1 год) без тенденции к заживлению.

Операцией выбора при лечении язвенной болезни является 2/3 резекция желудка. Подобный объем гарантированно снижает кислотность желудочного сока и предотвращает рецидив язвы. Меньший объем резекции желудка (1/2) производится при язвенной болезни желудка с нормальной или пониженной кислотностью.

Ваготомия выполняется при язве 12 перстной кишки, а так же при язве препилорического и пилорического отделов желудка.

Прободная язва является одним из грозных осложнений язвенной болезни. В клинике на первый план выходит выраженный болевой симптом (" кинжальные боли" ), резкое мышечное напряжение передней брюшной стенки (" доскообразный" живот), появление свободного газа в брюшной полости (" исчезновение" печеночной тупости - симптом Жобера). Наблюдается извращенный торако-абдоминальный тип дыхания -втягивание передней брюшной стенки при дыхании (симптом Бейли), поперечная кожная складка над пупком (симптом Чугаева), выраженные поперечные перемычки прямых мышц живота (симптом Дзюбановского-Чугаева). Резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Выслушиваются " диафрагмальное трение" между диафрагмой и вздутым желудком (симптом Бруннера), а так же сердечные тоны до уровня пупка (симптом Куистона). Определяется шум плеска при толчкообразном сотрясении передней брюшной стенки (симптом Гефтера-Щипицина) и притупление при перкуссии в правой подвздошной области (симптом Квервена).

    В типичных случаях свободный газ в брюшной полости выявляется при обзорной рентгенограмме в виде серпа под правым куполом диафрагмы.

    При прикрытой прободной язве после острых болей с картиной перитонеального шока интенсивность болей снижается. Возможно смещение боли в правую подвздошную область (симулируя симптом Кохера-Волковича при остром аппендиците) Наблюдается период " мнимого благополучия" до 24 часов. Иногда на фоне улучшения формируется болезненный инфильтрат в брюшной полости. Возможно его абсцедирование. При прикрытой прободной язве для выявления пневмоперитонеума используется прием Мейо - введение 500 мл воздуха в желудок через зонд или проведение ФГДС с последующей рентгеноскопией брюшной полости

    Атипичные перфорации не сопровождаются перитонеальными симптомами, боли в животе не выражены. При перфорации забрюшинного отдела 12 перстной кишки наблюдается эмфизема вокруг пупка (симптом Вигиаца). При перфорации кардиального отдела желудка развивается клиника медиастинита: эмфизема в левой подключичной области (симптом Подлаха), эмфизема левой половины грудной клетки и живота (симптом Кораха). При рентгенографии наблюдается симптом " просветленного" средостения.

Объем операции при прободной язве зависит от времени с момента перфорации. При быстром поступлении больного (до 6 часов) выполняется радикальная операция - либо резекция при язве желудка, либо ушивание перфоративного отверстия с ваготомией при язве 12 перстной кишки. При явлениях перитонита производится только ушивание перфоративного отверстия в язве.   

Язвенное кровотечение клинически проявляется признаками геморрагического шока, рвотой кровью или " кофейной гущей", а так же меленой. В 80% случаев кровотечение удаётся остановить консервативными и эндоскопическими мероприятиями, но в 20 % случаев больных приходится оперировать. Объем операции зависит от тяжести состояния больного. Если состояние позволяет, выполняется радикальная операция - чаще резекция желудка. При крайне тяжелом состоянии производится минимальное вмешательство - прошивание кровоточащего сосуда в язве. В последующем, больной получает заместительную, гемостатическую и противоязвенную терапию и готовится к плановой операции.

Язвенный стеноз развивается при хронической язве 12 перстной кишки. В клинике наблюдается чувство тяжести, распирания в эпигастрии, тошнота и рвота большим количеством пищи, съеденной накануне. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Компенсированный стеноз устанавливается при задержке контраста в желудке до 8 часов, субкомпенсированный - до 24 часов, декомпенсированный стеноз - более 24 часов. Хирургическое лечение требует длительной предоперационной подготовки, которая включает переливание электролитных и белковых растворов. Выполняются операции - 2/3 резекция желудка, либо ваготомия с дренирующей операцией (пилоропластика по Гейнике-Микуличу, Финнею; гастродуоденоанастомоз по Джабулею).