 |
Тема: Острый аппендицит. Классификация аппендицита
|
|
|
|
Тема: Острый аппендицит
Цель занятия: Острый аппендицит – наиболее часто встречающееся острое хирургическое заболевание брюшной полости. Цель практического занятия - получить знания об этиологии и патогенезе острого аппендицита, его клинике и диагностике, осложнениях, методах лечения. Студент должен уметь собирать анамнез, проводить обследование больного с острым аппендицитом, трактовать результаты дополнительных методов обследования.
Базисные знания:
1. Анатомия червеобразного отростка
2. Патологическая анатомия острого аппендицита
3. Методы исследования живота
4. Операции при остром аппендиците
Содержание темы:
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Выделяют несколько теорий этиопатогенеза острого аппендицита:
1. Ангионевротическая (Риккер) – в результате спазма сосудов развивается ишемия слизистой, что приводит к её проницаемости для микробов из просвета отростка.
2. Инфекционная (Ашофф) – воспаление в отростке вызывают микробы, проникшие в его стенку через «слабые» участки слизистой (аффекты).
3. Теория застоя – инфекция в стенку отростка проникает через пролежни, вызванные каловыми камнями.
4. Аллергическая (Фишер) – слизистая оболочка отростка поражается в результате аутоиммунного процесса. Через поврежденную слизистую проникают микробы.
Классификация аппендицита
(Колесов В. И., 1972)
Острый аппендицит: Хронический аппендицит:
|
|
|
1. Простой аппендицит - первично-хронический
2. Деструктивный аппендицит: - резидуальный
а) флегмонозный; - хронический рецидивирующий.
б) гангренозный;
в) перфоративный;
3. Осложнения:
а) аппендикулярный инфильтрат
б) аппендикулярный абсцесс
в) перитонит;
г) пилефлебит
д) сепсис
Клиника и диагностика: Заболевание начинается внезапно болями в животе. Часто боли появляются сразу в правой подвздошной области, но могут перемещаться из эпигастральной области (симптом Волковича-Кохера) или из области пупка (симптом Кюммеля).
Рвота наблюдается у 40% больных и редко бывает обильной и многократной.
Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Ухудшение состояния отмечается при деструктивных формах, а так же при осложнении перитонитом.
При исследовании живота выявляется локальная болезненность в правой подвздошной области, а так же положительные симптомы:
Общие:
- Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности, которая отмечается при резком отдергивании руки после продавливания брюшной стенки);
- Раздольского (зона перкуторной болезненности с определением ее размеров в см – зона Раздольского);
асимметричность брюшной стенки при дыхательной экскурсии.
Патогномоничные:
- Воскресенского (с-м «скольжения» или «рубашки»);
- Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области);
- Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности);
- Ситковского (появление в правой подвздошной области болей при повороте больного на левый бок);
- Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку);
|
|
|
- «смещения отростка» (усиление болей в правой половине живота при поднятии и резком опускании отвисающей брюшной стенки в положении больного на левом боку);
- Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазобедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).
Клиника острого аппендицита зависит от локализации червеобразного отростка. Типичная локализация – нисходяще медиальная, также – медиальное, латеральное, низкое (тазовое), высокое (подпеченочное), ретроцекальное и ретроперитонеальное.
У детей, вследствие высокой реактивности организма, клиника острого аппендицита протекает с выраженной интоксикацией (высокой температурой, многократной рвотой).
У пожилых больных, из-за пониженной реактивности, клиника острого аппендицита протекает стерто – без напряжения живота, без повышения температуры.
Дополнительные методы диагностики:
В общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз (обычно не более 15х10) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
УЗИ: – при наличии деструктивного воспаления червеобразный отросток может визуализироваться (с-м Кокарды).
Лапароскопия:
прямые признаки:
1) воспалительные изменения отростка, соответствующие конкретной патолого-анатомической форме;
2) гиперемия париетальной брюшины;
3) выпот (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный);
косвенные признаки (при невозможности осмотреть отросток):
1) воспалительный конгломерат в правой подвздошной области;
2) гиперемия париетальной брюшины;
3) выпот (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный).
Аппендикулярный инфильтрат
Одним из типичных осложнений острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат. Обычно он формируется на 3-5 день с начала заболевания и представляет собой воспалительную опухоль, которая пальпируется в правой подвздошной области. Выделяют 2 фазы клинического течения аппендикулярного инфильтрата: первая - до 4 суток - фаза раннего или рыхлого инфильтрата - лечится оперативно; вторая - после 5 суток - фаза позднего или плотного инфильтрата - лечится консервативно в течение 21 суток, а после его рассасывания показана плановая аппендэктомия через 2-3 месяца. При нагноении инфильтрата показана экстренная операция - вскрытие и дренирование абсцесса.
|
|
|
