 |
Данные объективного обследования
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.
Куратор: студентка 1 группы V курса
медицинского факультета
Дата курации: 10.09.09. – 17.09.09.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО
2. Возраст: 29 лет
3. Профессия: кассир
4. Место работы:
5. Домашний адрес:
6. Дата поступления в стационар: 1 сентября 2009 г.
7. Семейное положение: замужем
8. Доставлена в гинекологическое отделение каретой скорой помощи.
ЖАЛОБЫ
На момент госпитализации жалобы на интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок; кровянистые выделения из половых путей; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациентка считает себя больной с 29 августа 2009 года, когда впервые почувствовала умеренную боль внизу живота слева; одновременно появились скудные кровянистые выделения из половых путей. Температура тела повышалась до 37,5° С. Больная за медицинской помощью не обращалась и медикаментозную терапию не проводила, выполняла согревание левой подвздошной области с целью купирования болевого симптома. Положительной динамики не наблюдалось. Интенсивность болей прогрессивно нарастала.
1 сентября 2009 года боли стали острыми, невыносимыми. Больная вызвала скорую медицинскую помощь и была доставлена ею в гинекологическое отделение Луганского городского роддома.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больная – второй ребенок в семье. Родилась 20 июня 1980 г. в г. Луганске с массой 3200 г. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала.
В 2004 году окончила ПТУ по специальности «Бухгалтерский учёт и аудит». Трудовую деятельность начала после окончания ПТУ кассиром на ******, где работает до настоящего времени. Профессиональные и экологические вредности, связанные с трудовой деятельностью, отрицает.
|
|
|
Перенесенные заболевания: в 8-летнем возрасте переболела ветряной оспой, в 10-летнем - краснухой. Простудными заболеваниями болеет редко (ОРВИ 1 – 2 раза в год). До 10 лет страдала бронхиальной астмой легкой степени. После десяти лет приступов бронхиальной астмы не было.
Гемотрансфузия в 2005 г.
Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.
Анамнез по ОКИ, малярии, глистным инвазиям, тениоринхозу не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Семейный анамнез на сахарный диабет, туберкулез и онкологические заболевания со стороны матери больной – не отягощен, со стороны отца – неизвестен.
Замужем. В браке состоит с 1998 года.
Материально – бытовые условия удовлетворительные.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Менархе в 11 лет, регулярная менструальная функция установилась сразу. Менструации длительностью 7 дней, регулярные (менструальный цикл – 27 дней), безболезненные, умеренной интенсивности. Изменения типа и характера менструаций после начала половой жизни не отмечала.
Последняя менструация была 13 августа 2008 г. без особенностей.
ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ
Начала половую жизнь в 16 лет. На протяжении жизни имела 4 половых партнеров. Контрацептивы использовала в течение первых трех лет с начала половой жизни – пользовалась барьерными средствами контрацепции (презервативами).
Брак первый, в браке состоит 11 лет. Болей при половом акте не отмечает. Половые отношения регулярные.
ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ
Через 2 года от начала половой жизни наступила первая беременность, еще через 7 лет – вторая.
I беременность (1998 г.) – многоплодная (двуплодная), окончилась самопроизвольным абортом в сроке 16 недель. Был выполнен кюретаж полости матки и проводена консервативная терапия.
|
|
|
II беременность (2005 г.) – внематочная беременность (трубная), прерванная в сроке 8 недель. Произошел разрыв правой маточной трубы. Операция – тубэктомия слева.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние на момент поступления тяжелое, тяжесть обусловлена болевым синдромом.
На момент курации – удовлетворительное.
Температура тела – 37,2 °C.
Пульс – 74 удара в минуту.
Артериальное давление – 130/80 мм.рт.ст.
Рост – 167 см.
Вес – 62 кг.
Конституция нормостеническая.
Телосложение правильное.
Тип построения тела – женский.
Кожные покровы. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый. Кожа гиперемирована. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Имеется послеоперационный рубец от лапаротомии по Пшанненштилю. Оволосение по женскому типу.
Подкожная жировая клетчатка. Развита умеренно. Толщина складки на животе – 4 см. Подкожный жировой слой распределен равномерно. На момент курации пастозности и отёков не отмечается. Подкожные вены малозаметны. Подкожная жировая клетчатка при давлении безболезненная.
Молочные железы. Округлой формы, симметричные, соски развиты, умеренно пигментированы.
Лимфатические узлы. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Они одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями.
Мышцы умеренно развитые, в тонусе, безболезненные при исследовании.
Кости безболезненные при исследовании, деформаций костей нет.
Суставы безболезненные при пальпации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, конфигурация суставов без особенностей.
Система органов дыхания. Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Дыхание через нос не затруднено, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД – 14 раз в минуту, ритм дыхания правильный. Одышки в покое нет.
Пальпация: голосовое дрожание сохранено и одинаково проводится над всей поверхностью легких. Местной болезненности при пальпации нет.
|
|
|
Перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.
Аускультация: дыхание везикулярное. Дыхательные шумов, хрипов, шума трения плевры нет.
Система кровообращения. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Систолическое и диастолическое дрожание не определяется.
Пульс синхронный, 74 удара в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, быстрый.
Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют физиологическим нормам.
Аускультация сердца: частота сердечных сокращений − 74 удара в минуту, сердечные сокращения ритмичные.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Шумы не выслушиваются.
Артериальное давление – 130/80 мм. рт. ст.
Система желудочно – кишечного тракта. Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Миндалины без особенностей.
Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.
Живот при пальпации резко болезненный в левой подвздошной области (в области послеоперационного рубца). Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается.
Расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований, расширенных подкожных вен не наблюдается.
Печень по краю реберной дуги, край гладкий, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Имеются тазовые перитонеальные симптомы.
Характеристика испражнений: стул 1 – 2 раза в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
|
|
|
Мочевыделительная система. При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом ″поколачивания″ отрицательный. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1000 мл мочи в сутки.
|
|
|
