 |
Специальное гинекологическое обследование
|
|
|
|
ОСМОТР. Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. Патологических изменений на вульве, при обследовании мочеточника, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиновых желез, промежности, преддверия влагалища не обнаружено.
ОСМОТР В ЗЕРКАЛАХ. Влагалище нерожавшей, перегородок нет. Слизистая влагалища розового цвета, складчатая, не отечная. Шейка матки цилиндрической формы. Эрозий, экзоцервицита, эндоцервицита, полипов, кондилом, разрывов нет. Наружный зев закрыт. Выделения – «шоколадные».
БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Пальпация больших половых губ, бартолиновых желез, сводов влагалища, шейки матки безболезненная; патологических образований не обнаружено.
Тело матки не увеличено, отклонено кпереди, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки матки справа без особенностей. Слева пальпируется округлое образование 4 х 5 см в диаметре, мягкоэластичной консистенции, почти несмещаемое. Крестцово-маточные связки не изменены.
Ампула прямой кишки свободна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
● жалоб –интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок; кровянистые выделения из половых путей; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.
● анамнеза заболевания – прогрессивное нарастание болей внизу живота с иррадиацией в левый бок;
● анамнеза жизни – длительные кровянистые менструации, самопроизвольный аборт (1998 г.), трубная беременность (2005 г), разрыв правой маточной трубы с последующей тубэктомией;
● объективных данных – выявление при бимануальном исследовании придатков матки слева округлого образования 4 х 5 см в диаметре, мягкоэластической консистенции, малосмещаемого
|
|
|
можно предположить!!! предварительный диагноз:
Основной: тубоовариальное образование слева.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные исследования
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на сахар
4. Серологическое исследование крови на сифилис МРП
5. Исследование кала на яйца гельминтов
6. Определение группы крови и резус - фактора
7. Коагулограмма
8. Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, белки, электролиты)
9. Анализ выделений цервикального канала, уретры
10. Посев из влагалища на флору
II. Гинекологическое исследование – пункция брюшной полости через задний свод влагалища
III. Инструментальные методы исследования
1. УЗИ ОБП и ОМТ
2. ЭКГ
IV. Консультации смежных специалистов
Консультация хирурга – для исключения «острого живота» хирургического профиля.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1) Клинический анализ крови (01.09.09):
Hb: 142 г/л;
Эритроциты: 4,83×1012/л;
ЦП: 0,87;
Лейкоциты: 9,0×109/л
Палочкоядерные: 4%;
Сегментоядерные: 63%;
СОЭ: 15 мм/ч.
2) Общий анализ мочи (01.09.09):
Цвет: светло-желтый
Удельный вес: 1013
Реакция слабощелочная;
Белок: нет;
Эритроциты: 2 – 4 в п/з;
Лейкоциты: 7 – 9 в п/з;
Слизь: нет.
3) Анализ крови на сахар (01.09.09):
4,4 ммоль/л.
4) Серологическое исследование крови на сифилис МРП (01.09.09):
МРП – отрицательная.
5) Анализ кала на яйца гельминтов (01.09.09):
При исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не обнаружены.
6) Биохимия крови (электролиты, печёночные пробы, белки) (01.09.09):
Билирубин прямой: 7 мкмоль/л;
АлАТ: 0,5 ммоль/ч/л;
Тимоловая проба: 3 ЕМ;
Общий белок: 72 г/л;
Альбумин: 41 г/л;
Мочевина: 5,6 ммоль/л.
7) Коагулограмма крови (01.09.09):
ПТИ: 105%;
Время рекальцификации: 92"
|
|
|
Фибрин-фермент: 13 мг/мл;
Фибриноген: 289 мг/100мл.
8) Определение группы крови и резус фактора (01.09.09):
II (A) Rh(+).
9) Анализ выделений цервикального канала, уретры (01.09.09):
Слизь – умеренное количество;
Эпителий – 12 – 14 в поле зрения;
Флора – палочки;
GN – отрицательный;
Tr. − отрицательный
10) Посев из влагалища на флору: (01.09.09):
Патогенная флора не высеяна.
ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА (01.09.09)
В асептических условиях после соответствующей обработки влагалища и наружных половых органов шейка матки обнажена в зеркалах, взята на пулевые щипцы за заднюю губу. Обезболивание – новокаин 5% - 5 мл.
Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получено 3 мл «шоколадного» содержимого.
Заключение: разрыв кисты левого яичника.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
9) УЗИОМТ (01.09.09):
Левый яичник определяется, размеры его увеличены (50 х 51 х 49 мм). Структура изменена – содержит кисту 49 х 48 мм с неоднородным содержимым и толстой капсулой.
Правый яичник определяется, размеры обычные (22 х 18 х 17 мм).
Патологические образования в полости малого таза определяются: слева и кпереди от матки – тубоовариальная опухоль, состоящая из кист. Гидросальпинкс слева.
Левая маточная труба определяется в виде жидкостного образования с перетяжками, размер 92 х 40 мм.
Заключение: тубоовариальная опухоль слева.
10) ЭКГ (01.09.09):
RR – 0,8'', PQ – 0,16'', QRS – 0,06'', QT – 0,3''. ЧСС – 80 ударов в минуту.
Ритм синусовый правильный. Электрическая ось сердца не отклонена.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ХИРУРГА
Патология хирургического профиля исключена.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
♦ жалоб, анамнеза заболевания и предварительного диагноза: тубоовариальное образование слева;
♦ результатов пункции брюшной полости через задний свод влагалища: разрыв кисты левого яичника;
♦ заключения УЗИ ОМТ: тубоовариальная опухоль слева
можно поставить предоперационный диагноз: Тубоовариальное образование слева? Разрыв кисты левого яичника?
Больной показано оперативное лечение по жизненным показаниям. Объём будет рассмотрен в ходе операции. Согласие больной на операцию получено. С возможными последствиями ознакомлена.
|
|
|
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Название операции: Лапаротомия по Пфанненштилю. Удаление левых придатков. Резекция 1/3 правого яичника. Резекция большого сальника. Дренаж брюшной полости.
Диагноз до операции: Тубоовариальное образование слева? Разрыв кисты левого яичника?
Диагноз после операции: Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.
Ход операции:
В асептических условиях, после соответствующей обработки операционного поля бетадином, после обработки рук хирурга, по иссечении старого рубца разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость.
В области левых придатков обнаружен конгломерат размером 6 × 7 см, стенки отёчны, инфильтрированы, имбибированы гноем. Тело матки не увеличено.
Справа – маточная труба отсутствует всвязи с операцией 2005 г. У нижнего полюса яичника обнаружено эндометриоидное образование диаметром около 4 см, вскрывшееся («шоколадное» содержимое).
Слева произведена аднексэктомия. Культя прошита и лигирована. Контроль гемостаза. Сухо.
Яичник справа резецирован на 1/3 в пределах здоровых тканей. Культя ушита отдельными лигатурами. Произведен контроль гемостаза. Сухо.
Произведена резекция большого сальника.
Дренирование брюшной полости – в правую и левую подвздошную область через контрапертуры. Контроль гемостаза – сухо.
Подсчёты салфеток и инструментария («все в наличии»).
Брюшная полость послойно ушита наглухо.
Швы на кожу по Донати.
Наложена асептическая повязка.
Моча по катетеру светлая, прозрачная, 150 мл.
Кровопотеря 250 мл.
Макропрепараты:
1) Слева вскрывшийся конгломерат размером 6 х 7 см, стенки отёчны, инфильтрированы.
2) Справа – образование диаметром 4 см.
3) Часть большого сальника – утолщение жировой ткани с множественными кистозными включениями.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводится с почти всеми тубоовариальными образованиями: разрывом трубы при внематочной беременности, перекрутом и разрывом кисты яичника, гидросальпинксом, опухолями яичников и маточных труб, кистомами.
|
|
|
Разрыв маточной трубы при трубной беременности возникает, как правило, остро, с выраженной клинической картиной кровотечения в брюшную полость: резкая анемизация и снижение артериального давления, головокружение, обморок, перитонеальный шок, болевой приступ. Происходит обычно на 4 – 6 или 7 – 8 неделе беременности. Подтвердить диагноз также позволяют признаки беременности.
Клиника гидросальпинкса и пиосальпинкса похожа; пиосальпинкс протекает тяжелее, что обусловлено общей интоксикацией организма, повышением температуры тела, ознобом, тахикардией. Наличие гноя и гистологическое исследование удаленного образования позволяют подтвердить диагноз пиосальпинкса.
Опухоли яичника и маточной трубы на определенной стадии развития можно диффиренцировать с пиосальпинксом. При них также определяется опухолевидное образование в тубоовариальной области, общая слабость, недомогание, возможно повышение температуры тела. У молодых пациенток иногда возникает болевой синдром вплоть до выраженной симптоматики «острого живота» в связи с возможным перекрутом ножки или перфорацией капсулы опухоли.
Но при опухолях яичника и маточной трубы возникают нетипичные для пиосальпинкса клинические симптомы: снижение и извращение аппетита, нарушение функции ЖКТ, увеличение живота за счет асцита, выпот в одной или обеих плевральных полостях, признаки сердечно – сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях.
Перекрут и разрыв большой кисты яичника сопровождаются выраженной клиникой «острого» живота, появляется боль над лобком, которая может охватывать также левую подвздошную область, иррадиирует в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдается многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, но обычно при самой тщательной пальпации этим методом не удается установить причину острой боли внизу живота, хотя отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Разница между температурой тела в подмышечной впадине и прямой кишке не превышает 0.5-0.7оС. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку.
|
|
|
При исследовании крови обнаруживается некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, если разрыв кисты сопровождается внутрибрюшным кровотечением. При незначительном кровотечении и перекруте кисты такие изменения не выявляются. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании
◄ предварительного предоперационного диагноза: тубоовариальное образование слева? Разрыв кисты левого яичника?;
◄ данных интраоперационной ревизии органов малого таза: в области левых придатков – конгломерат размером 6×7 см, стенки отёчны, инфильтрированы, имбибированы гноем, справа у нижнего полюса яичника – эндометриоидное образование диаметром около 4 см, вскрывшееся;
◄ результатов гистологического исследования маркопрепаратов, полученных во время операции: вскрывшийся конгломерат слева, справа – образование диаметром 4 см, в большом сальнике – утолщение жировой ткани с множественными кистозными включениями
установлен клинический диагноз: Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.
|
|
|
