Вступительные замечания

ЧАСТОТА ПОЯВЛЕНИЯ НЕВРОЗОВ

Трудно, даже приблизительно, определить частоту появления неврозов. При эпидемиологических исследованиях, зависящих от точности их проведения и принятия определенной границы между неврозом и психическим здоровьем, а также между неврозом и психопатией, получены различные данные относительно количества больных неврозами среди населения, колеблющиеся от нескольких до десятков процентов. Большой процент пациентов, обращающихся к врачам различных специальностей (не к психиатрам), относится к больным неврозами. Считается, что к общепрактикующим врачам и терапевтам обращается более 50% таких больных. Можно с большой вероятностью принять, что в современном обществе нет человека, который хотя бы недолго в своей жизни не переживал выраженных невротических симптомов. Поэтому каждому относительно просто понять переживания, типичные для этих больных.

НЕВРОЗЫ И ПСЕВДОНЕВРОЗЫ

Две, довольно банальные, ситуации позволяют с некоторой дозой достоверности прочувствовать переживания невротика. Одна из них - это ожидание трудного задания, например, экзамена, встречи с важной персоной, публичного выступления, а вторая - состояние после обычного алкогольного опьянения (популярное " похмелье" ). Беспокойство, раздражительность, различного рода неприятные ощущения, вызванные нарушением равновесия вегетативной системы (dystonia vegetativa), такие как сердцебиение, боль под ложечкой, головные боли, боли живота, позывы на мочеиспускание и стул, потливость ладоней, дрожь тела и т. д. - каждому хорошо известны по собственному опыту. При неврозах такое состояние продолжается неделями, месяцами, а даже и годами. Поэтому нельзя удивляться больному и его чувству обиды, огорчения, когда врач после тщательного обследования и проведения дополнительных исследований говорит ему: " ничего особенного", " это только нервы" и т. д.

Сравнение невроза с предэкзаменационной ситуацией и состоянием отравления алкоголем указывает на существенный факт наличия идентичных симптомов, могущих появляться, как под влиянием психических (напр. страх перед экзаменом), так и физических факторов (напр. действие токсической субстанции). А следовательно, различные в своей основе этиологические факторы могут вызывать аналогичную дисфункцию центральной нервной системы.

Во врачебной практике нередко встречаемся с фактом появления типичных невротических симптомов, предвестников соматического или психического заболевания, или же им сопутствующих. Чтобы отличить их от истинных неврозов или психоневрозов, вызванных только фактором эмоциональной натуры, говорим тогда о ложных неврозах или " псевдоневрозах". Диагностические ошибки неизбежны, так как часто невротические симптомы являются единственными признаками начинающейся соматической болезни и только последующее развитие событий указывает, что это не был невроз, а начало злокачественного заболевания, атеросклероза мозга, болезни Гравес-Базедова и т. п. Это же положение относится и к психическим болезням. Невротические симптомы могут быть предвестниками шизофрении, циклофрении, органических психозов, эпилептического припадка. Однако, трудно в этих случаях говорить о диагностической ошибке, так как диагноз в психиатрии является прежде всего симптоматическим диагнозом и если, например, нет шизофренических симптомов, а налицо только невротические признаки, нельзя диагностировать шизофрению. Невротические проявления не только опережают соматические и психические болезни, но часто им сопутствуют, особенно в конечной фазе и в периоде реконвалесценции. Тогда они не представляют собой больших диагностических трудностей, так как известно, с какой болезнью мы имеем дело.

ДИАГНОСТИКА НЕВРОЗА

Определение невротических симптомов нетрудно: беспокойство и психическое напряжение, которые как бы излучаются больным и отражаются на окружающих, а вместе с тем типичные жалобы больного позволяют сразу же, даже не врачу, назвать такого человека " нервным", что более всего отвечает общему понятию о незрозе. Трудности появляются при пробе ответа на вопрос о причинах невротического состояния и его оценки. Возможно, что это состояние кратковременно и сопровождает определенную ситуацию (напр. предэкзаменационное состояние или отравление алкоголем), или же под этими симптомами укрывается серьезное соматическое или психическое заболевание. Причиной такого состояния могут быть различного рода эмоциональные конфликты. Только в этом последнем случае мы имеем право диагностировать невроз.

Эта, определенного рода, вездесущность невротических симптомов неоднократно вызывает у врача специфическое состояние диагностического сомнения. Врач неуверен в том, что под признаками невроза не укрывается что-то более серьезное, и только тогда ставит диагноз невроза, когда исключит все иные диагностические возможности. Установление диагноза par ех-clusionem нелегко, так как никогда неизвестно, о чем молено еще подумать и что можно еще предположить и, таким образом, молено бесконечно высылать больного на различные дополнительные исследования. Неуверенность врача увеличивает беспокойство больного и тем самым углубляет его невротические черты.

Принято считать, что хуже, пропустить соматическую болезнь и приписать ее симптомы неврозу, чем диагностировать невроз, как соматическое заболевание. Чаще встречается вторая врачебная ошибка. Функциональный шум сердца, незначительные отклонения функций желез внутренней секреции и т п. нередко определяются как причина невротических нарушений пациента, упрочивают его болезненное чувство, а иногда и чувство калечества, нередко на всю жизнь.

Представленные диагностические трудности могут, с определенной достоверностью, пролить свет на сущность невротических симптомов, которые появляются в то время, когда организму грозит опасность и когда нет сил для борьбы с внешними или внутренними трудностями, появившимися на его пути. Опасность может угрожать извне, как уже было указано выше, на примере предэкзаменационной ситуации или же изнутри, как в состоянии алкогольного отравления.

Чувство страха, которое всегда в меньшей или большей степени сопутствует неврозу, является сигналом опасности, угрожающей организму. В этом случае существует определенная аналогия с болью, однако боль хотя бы приблизительно может указывать на место, где нужно искать источник опасности, а фобия опережает момент непосредственного соприкосновения с вредным фактором. Открыть этот источник зла или хотя бы интенсивно искать его - это не только задача, но и обязанность врача. Не всегда, однако, это удается сделать. Тем не менее сам контакт с врачом и возможность исповеди перед ним, а также различные фармакологические средства, уменьшающие нервное напряжение и улучшающие настроение, редуцируют невротические черты независимо от их этиологии.

Классическим примером может служить больной, описанный Ясперсом, который по поводу несахарного изнурения был интенсивно лечен психотерапией, а было это во времена, когда распознание этой болезни не было так просто, как в настоящее время. Под влиянием психотерапии состояние больного улучшилось, что, между прочим, выражалось значительным уменьшением выделения мочи. Несмотря на все это, спустя некоторое время больной умер от опухоли в гипоталамической области мозга, которая и была причиной его болезненного состояния. Таким образом, как и при болях, можно уменьшить невротические страдания, но не устранить их причину.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЗОВ

Трудности появляются не только в поисках этиологии невротических симптомов, но и при пробе их классификации. Несмотря на то, что они так заметны почти каждому, не так просто провести их рациональное разделение, а особенно отделение существенных (осевых) симптомов, присутствующих в каждом неврозе, от менее важных (краевых или типологических), характерных только для определенных типов неврозов. До сих пор классификация неврозов остается в пределах дискуссии. Классификационные трудности возникают ввиду большого разнообразия невротических проявлений и их индивидуальности, а каждый обследуемый пациент демонстрирует иной набор симптомов. Описание можно начать с краевых черт невроза, так как именно они обуславливают возможность разделения их. на отдельные типы. Далее перейдем к описанию осевых симптомов, которые в свою очередь позволят нам углубиться в психопатологию неврозов.

В противоположность осевым симптомам, которые присутствуют при каждом неврозе и поэтому могут служить классификационными чертами, краевые симптомы не всегда появляются или же степень их выраженности отличается значительным образом. Именно они позволяют разделить неврозы на различные типы в зависимости от доминирующих симптомов. Существуют различные классификации неврозов. Иногда осевые симптомы считаются классификационными (напр. фобия, вегетативный невроз), что, однако, трудно принять за достоверный факт.

Классификация неврозов, как и иные классификации в психиатрии в своей основе опираются на симптоматологии. Симптомы можно группировать различным образом и такое разделение, по существу, принадлежит к арбитральным. Симптомы, встречающиеся в различных типах неврозов, могут присутствовать у одного больного, но степень их выраженности, как правило, различна. Тогда доминирующие симптомы определяют тип невроза или при трудном выборе приводится смешанное название невроза (напр., неврастено-истерический, ипохондро-депрессивный невроз и т. д. ).

Представленная в книге классификация неврозов, в общем, с различными мелкими отклонениями, принимается как в польской, так и зарубежной психиатрии. Выделяют пять типов неврозов: неврастению, истерию, ипохондрию, ананкастическии (навязчивости) невроз и депрессивный невроз.