 |
Депрессивный невроз
|
|
|
|
// НЕВРОТИЧЕСКАЯ И ЦИРКУЛЯРНАЯ (ЭНДОГЕННАЯ) ДЕПРЕССИЯ
Каждому неврозу сопутствуют страдания и пониженное настроение. Трудно быть уравновешенным, если все раздражает, если человек чувствует постоянную усталость, когда болит тело и докучает постоянное внутреннее напряжение и беспокойство, когда преследуют злые мысли, фобии и т. п. Поэтому выделение депрессивного невроза, как отдельной нозологической единицы; может показаться необоснованным. Тем не менее, особенно в настоящей эре, наблюдаются очень часто неврозы, при которых понижение настроения выступает на первый план. Именно для них можно оставить определение депрессивных неврозов.
Депрессивный невроз неоднократно создает диагностические трудности, ибо не так просто отличить его от более легких форм депрессивной фазы циклофрении. Печаль и застывающая поза в обоих случаях могут быть идентичными. При более детальном обследовании при неврозе, как правило, можно найти конфликтные ситуации, вызывающие длительные эмоциональные напряжения, которые можно считать причинными факторами. Однако при депрессии эндогенного происхождения (циклофрения) также можно найти различные конфликтные ситуации, так как само понижение настроения приводит к тому, что ежедневные недоразумения и конфликты создают неразрешимые проблемы и могут быть ошибочно приняты за причины депрессии.
Диагностические трудности уменьшаются в случаях очередных приступов депрессии, а тогда легче принять диагноз циклофрении. Аргумент повторяемости, однако, не исключает невроза. При неврозах, по-видимому, существует определенный элемент эндогении, приводящий к определенному спонтанному повторению невротических симптомов. Этот аспект довольно существенен при оценке терапевтических воздействий, так как иногда спонтанная ремиссия может быть оценена как лечебный результат.
|
|
|
Легче всего отличить эндогенную депрессию от депрессивного невроза ex post, после ликвидации болезненных симптомов. Тогда больной депрессией представляется нам как бы " очищенным", без искривлений личности или без невротических конфликтов, а больной неврозом не освобождается от своих проблем и внутренних конфликтов, несмотря на то, что они перестали в настоящее время быть действительными невротическими факторами.
Психопатологический анализ позволяет иногда дифференцировать невротическую депрессию от циркулярной. При первой понижение настроения является вторичным фактором при разнообразных конфликтах, чувстве обиды, вины, неисполненных желаний, неприязненном отношении к окружающим и к самому себе, а при второй - понижение настроения первично, а только из него развиваются различные эмоциональные настроения в форме чувства вины, агрессии по отношению к себе и окружению, заботы о будущем и т. д. Дифференцирование первичного и вторичного, однако, относится к нелегким задачам.
Наличие иных невротических симптомов указывает, скорее, на невроз. Однако бывает, что эндогенная депрессия может маскироваться ипохондрическими, ананкастическими, неврастеническими, а даже и истерическими симптомами.
Представленные диагностические трудности, обычно, не так велики в обеих формах депрессии (невротической и эндогенной), чтобы их не отличить в клинической практике и, следовательно, чтобы обязывающая в течение многих лет в психиатрии нозологическая классификация была непригодна. Если обращено на эти данные внимание, то главным образом для подчеркивания факта, что граница между малой и большой психиатрией (циклофрения принадлежит к эндогенным психозам) не всегда острая, и что компонент эндогении, характерный для группы эндогенных психозов, существует в определенной степени и при неврозах.
|
|
|
Одним из способов, облегчающих дифференциальную диагностику между невротической и эндогенной депрессией, может быть оценка собственных эмоциональных реакций по отношению к больному. В случае эндогенной депрессии больной всегда пробуждает сочувствие, можно легко понять его печаль и отчаяние. Хотя и неизвестно, откуда берутся эти чувства у больного, они трогают нас. При депрессивном неврозе синтония (эмоциональная согласованность) с больным встречается редко. Невротический больной легче, чем больной психозом, вызывает оценивающее отношение, которое, как правило, не особенно позитивно. Раздражают его претензии ко всему миру и самому себе, его необоснованное чувство обиды, скрытые чувства ненависти, неудовлетворенное самолюбие и т. д. Необходимо перебороть в себе оценивающее отношение, чтобы прочувствовать страдания больного.
Этих смешанных чувств обычно нет при оценке психотических состояний. Больные психозами как бы освобождены от оценки на том основании, что они " психотики" (" varii" ). Они " поражены" болезнью, тогда как невротические страдания оцениваются, как результат различного рода вредных эмоциональных наставлений, а поэтому как определенного рода " наказание за грехи". Когда психотические переживания становятся совсем иными, чем переживания обычного человека, становятся совершенно чуждыми, тогда оценка их очень трудна, а даже и невозможна (как это неоднократно встречается при шизофрении и психоорганических синдромах). При циклофрении, особенно при вяло текущих процессах, граница между так наз. психической нормой и патологией не особенно резкая. Благодаря этому циклофреник находится, до некоторой степени, в привилегированной ситуации. Его понимают без осуждения. Кроме того доходят аспекты конституциональной натуры. Конституциональная синтония, как это впервые отметил Кречмер, часто встречается у циклофреников.
// ПОДАВЛЯЕМАЯ АГРЕССИЯ
Невротическая печаль часто соединяется с укрытой агрессией. Эта агрессия может быть вызвана различными причинами, как например чувством обиды, вины, невозможности проявления деспотического характера. Встает вопрос, почему подавляемая агрессия вызывает понижение настроения? Эмоции можно бы представить в форме вектора, направленного наружу, но кроме этого основного направления существует стрелка вектора, направленная внутрь. Любя, мы любим также самого себя, ненавидя, ненавидим и себя. Граница между тем, что в наших переживаниях составляет окружающий мир, и тем, что является самими нами, не так отчетлива, чтобы колорит этих обоих миров был противоположным. Он светлый при позитивных чувствах и темный – при негативных. Негативные чувства связываются со значительной мобилизацией организма к борьбе или бегству, независимо от того, приводят ли они в настоящее время к действию или наоборот. Это известное чувство облегчения, когда человек скажет все, что на сердце у него; или свою злость выльет на мертвые предметы.
|
|
|
Разрядка агрессии, однако, плохое лекарство на негативные эмоции. Как правило, здесь действует механизм заколдованного круга. После акта агрессии пробуждается чувство вины, недовольства самим собой которые еще более возбуждают чувство агрессии к предмету ненависти, так как именно этот предмет становится причиной всех горьких чувств.
Закоренелые обиды создают постоянное внутреннее напряжение, которое с физиологической точки зрения можно было бы объяснить вегетативной и эндокринной мобилизацией организма. Это состояние далеко не приятное и именно оно, в большой степени, приводит к невротическому понижению настроения.
// ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ БАГАЖ
При неврозах под завесой печали спрятаны часто чувства скрываемой ненависти или обиды, неоднократно с детского возраста, которые на основе психического механизма оживают при каждом случае, когда только актуальная ситуация хотя бы немного напоминает Давнюю травматическую ситуацию. Итак, негативные чувства к слишком суровому отцу, которые должны были быть подавлены ввиду страха перед наказанием, возвращаются с той лее силой, например по отношению к начальнику, который становится таким образом фигурой, замещающей отца. Обида на мать, которая в субъективном ощущении была мало чувствительна и заботлива, возвращается в тех случаях, когда человек чувствует себя отталкиваемым окружением. Он ищет у окружающих материнского тепла, как бы хочет вознаградить себе его недостаток в детстве, а не находя его, попадает в печальное настроение, на дне которого лежат негативные чувства по отношению к внешнему окружению. Ребенок, привыкший к главенствующему положению в семье, чувствует себя обиженным, когда очутится в непривилегированном положении, хотя уже давно он перестал быть ребенком. Таким способом человек тянет за собой багаж прошлого в своих эмоциональных реакциях, которые в результате нагрузки этим багажом могут казаться несоизмеримыми в актуальной ситуации. В понимании Павлова эмоциональные реакции с онтогенетической точки зрения более старые, чем реакции познавательного или манипуляционного типов, в результате чего появившиеся рефлекторные связи более сильные и постоянные. Динамический эмоциональный стереотип по сравнению с иными стереотипами наименее изменчив.
|
|
|
Под невротическим упадочным настроением можно найти враждебные чувства, чувства презрения, отвращения, обиды, ненависти к самым близким людям. Однако необходимо быть очень осторожным при оценке первичного фактора и отличить негативное эмоциональное настроение к окружению от понижения настроения. Понижение настроения неоднократно сосуществует с чувством страха или агрессии по отношению к окружающим. Этот факт особенно сильно подчеркивают американские психиатры, что может исходить из обязательных там форм поведения, а именно на основе " keep smilling" - " кто печален, тот общественно осужден, а поэтому попросту плох! "
// СГУЩЕНИЕ И ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ЭМОЦИЙ
В близком контакте с другим человеком всегда появляется эмоциональное сгущение, увеличивается эмоциональная амплитуда. Это, почти всегда, приводит к определенному эмоциональному раздвоению (амбиваленции), к нарицательному " люблю - ненавижу". Патология начинается в тех случаях, когда эмоциональное состояние укрепится на негативном полюсе. В постоянном, близком контакте человек не выдерживает устойчивых негативных эмоций. Даже между палачом и жертвой, когда они вынуждены быть близко связаны между собой, появляется нить взаимной специфической симпатии. Нельзя постоянно кого-то ненавидеть, так как такое положение создает слишком длительную мобилизацию организма к борьбе; постоянное внутреннее напряжение, в конце концов, приводит к усталости и упадку сил. Эмоции генерализируются; ненавидя -" близкого человека, можно ненавидеть и весь мир. Эмоции, как уже было упомянуто, обладают двумя одноименными векторными стрелками: наружу и внутрь. При ненависти к кому-то близкому появляется ненависть и к самому себе. Этих поводов достаточно, чтобы настроение человека, питающего закоренелые негативные чувства, было пониженным.
|
|
|
// ЧУВСТВА ОБИДЫ И ВИНЫ
Частой причиной негативного эмоционального отношения к окружающим и самому себе бывает чувство обиды и о вины. Человек, чувствующий себя обиженным другим человеком, как правило, не ограничивает только к обидчику своих негативных чувств, но распространяет их на все окружение на основе генерализации и чувствует себя обиженным всеми.
В чувстве вины отрицательные эмоции прежде всего направлены против их носителя. Вскоре, однако, наступает их отражение наружу. Обиженный человек в результате этого представляется во все более черном Цвете и, в конце концов, созревает уверенность обидчика, что он вполне заслуживает на нанесённую ему обиду. И еще более того, создается мнение, что обиженный им человек действительно виноват в том, что обидчик должен страдать. Чувство вины и обиды тесно переплетаются между собой. Также в чувстве вины наступает тенденция к генерализации; человек, затронутый этим чувством, постоянно находится в позиции обвиненного. В чувстве обиды обвиняется целый мир, в чувстве вины – целый мир обвиняет.
В обоих эмоциональных состояниях можно найти концепции мира по образцу справедливого отца. В случае чувства обиды появляется бунт против всех, кто не соглашается с этой идеальной концепцией, а в случае чувства вины – принятие, хотя и неохотно, приговора " справедливого" мира. Чувство обиды встречается чаще у людей с истерическими чертами личности, а чувство вины у людей с психастеническими чертами. Первые хотят возвыситься над оценкой окружения, другие ею придавлены. Но ни одни ни другие не нашли собственной шкалы оценки по отношению к самим себе и поэтому оба типа личности необходимо оценить как незрелые.
// ДЕСПОТИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ
Причиной агрессии по отношению к окружающим может быть фрустрация деспотического способа поведения. Ее механизм может быть следующим. Мир не таков, каким мы хотели бы его видеть. Он не исполняет наших требований, не позволяет на реализацию многих намерений и планов, мир сопротивляется. Поэтому он плох и подлежит разрушению. Человек, с которым мы должны быть в близких отношениях, не отвечает нам своими качествами личности, хотим его изменить, а если это не удается, тогда он возбуждает внутреннюю агрессию. А конечным этапом агрессии может быть только разрушение. При супружеских неврозах, т. е. появившихся в результате патологического уклада совместной жизни супругов, часто депрессивный компонент выдвигается на первый план. Супруг не таков, каким должен быть, каким он представлялся перед браком; пробы изменения встречаются с непониманием и недоверием и, в результате всего этого, остается чувство подавляемой агрессии.
Сопротивление, встречающееся со стороны окружающих при пробах реализации существующих в каждом человеке творческих начал, стремлений к изменению окружающей обстановки " по образцу и сходству" создателя, также вызывает агрессивные чувства. В этих чувствах проявляется собственное бессилие, а мир, препятствующий реализации самого себя, становится чужим, серым и даже враждебным. Это проблема печальной действительности нашей цивилизации, которая несмотря на свои огромные достижения не дает человеку удовлетворения, между прочим, и потому, что в результате необыкновенно сложного процесса продукции, а в связи с этим и сложных общественных отношений, каждая проба реализации собственных планов встречается с сопротивлением, а с другой стороны, благодаря развитию средств сообщения и информации возрастает уровень требований.
Деспотическое поведение в своей сущности представляет инфантильное поведение. Грудной ребенок при неисполнении его желаний реагирует криком, плачем, двигательным возбуждением, а если и это не помогает, то в течение более или менее длительного времени погружается в состояние апатии и маразма, которое - если бы можно было узнать о переживаниях этого периода развития - отвечало бы состоянию депрессии. По мере развития деспотическая пропорция ослабевает, так как контакты с окружающими учат необходимости отказа от определенных стремлений и пробе реализации иных, более действенных желаний в определенных жизненных условиях. Человек в депрессивном состоянии, появившемся в результате фрустрации своего деспотического способа поведения, сохраняет инфантильный деспотизм и тратит динамику и пластичность молодости, которая позволяет активно изменять планы. Того же типа депрессивные неврозы встречаются часто у пожилых людей, для которых все не так, как они хотели бы; окружающий мир раздражает и не удовлетворяет их потребности. Им труднее, чем молодым, приспособиться к изменяющимся жизненным условиям.
// ОТКАЗ
Всю свою жизнь человек учится искусству отказа. Редко, однако, несмотря на длительную науку, отказ проявляется в своей полноте. Обычно разногласие между " хочу" и " могу" оставляет осадок бунта, чувство обиды, недовольства самим собой и всеми. Печаль может быть следствием отказа. Спокойный отказ от чего-то принадлежит к очень редким явлениям и требует глубокой жизненной мудрости.
Чтобы спокойно принимать свои поражения, необходимо научиться реально смотреть на самого себя и окружающих, необходимо сызмальства учиться проигрывать (" to be a good loser", как говорят англичане).
// " КТО НЕ ЛЮБИТ, ПРЕБЫВАЕТ В СМЕРТИ"
Колорит печали - серый. Все вокруг становится серым, пустым, неинтересным. Серость и пустота жизни появляются в результате пониженного настроения, а может быть и наоборот – пустота жизни приводит к депрессии. Колорит окружающего мира зависит от эмоционального отношения к нему. Для влюбленных мир становится прекрасным, ярким, радостным. Для человека, живущего в страхе или ненависти, - мир тесен, мрачен, грозен и бесцветен в зависимости от силы эмоции. По закону иррадиации, эмоции, направленные на одного человека, излучаются на всех и все. Любя одного – любят весь мир, а ненавидя – ненавидят все вокруг, а вместе со всем и самого себя.
Встречаются люди с длительными депрессивными неврозами; мир для них серый и печальный и они сами кажутся такими же мрачными. В истории их жизни можно найти трагическую эмоциональную пустоту: они никого не любят. Иногда после долгих лет неэффективного лечения можно неожиданно встретить их радостными и полными жизни; оказывается, им удалось найти предмет любви и заботы – иногда это только маленькая собачонка.
В драматической форме депрессия пустоты наступает после смерти любимого человека. Когда проходит первое ошеломление, вызванное смертью, появляется безнадежная пустота вокруг себя, которая со временем может наполниться новыми эмоциональными связями, но иногда она остается до конца жизни. Успех лечения, по-видимому, в большой степени зависит от проявления в больном положительного отношения к окружающим.
// АУТОАГРЕССИЯ
Понимание проблематики больного позволяет подойти к генезу депрессивного невроза. Обыкновенно, как указано выше, встречаемся с упроченным негативным отношением к окружающим, а одновременно и к самому себе. Эмоции всегда направлены этим отрицательным знаком в две стороны - наружу и внутрь. Разрушение предмета отрицательных чувств, что и становится последней целью, может быть реализовано внутри и вовне, т. е. в агрессии или аутоагрессии. Пословица " на зло маме отморожу себе уши" относится не только к детям. Также и взрослые, не могущие разрядить свои негативные чувства на других, разряжают их на самих себе. Аутоагрессия проявляется в форме самоубийства и самоокалечивания. Редко, однако, негативные эмоции приводят к последней цели. Смерть обычно разменивается на мелкую монету - замучивание себя и других. Если последней целью негативных эмоций становится разрушение, смерть, то таким эквивалентом позитивных эмоций является созидание и слияние с окружающим миром в сексуальном акте. Это единственный способ противопоставления смерти благодаря сохранению бессмертия культуры и жизни вида.
Fromm правильно подчеркивает, что оба эмоциональные состояния у человека носят трансцендентальный характер. Человек выходит за границы звериной конкретности реализации основных эмоциональных состояний. Только человек разрушает для самого разрушения и создает для самого созидания. Достигает бессмертия благодаря реализации любви, т. е. созидания, как и реализации ненависти, т. е. разрушения (нужно сказать, что до сего времени в истории посвящается больше места реализации этого второго эмоционального состояния). Животные более " моральны", чем люди, они не убивают и не мучают ради самого убийства и мучения, но они и не создают культуры, так как неспособны создавать для самого созидания. Человек, по-видимому, никогда не сможет освободиться от своих негативных эмоций страха, ненависти, которые приводят в конце концов к смерти. Техническая цивилизация создала такие огромные возможности разрушения, что человек встает в испуге перед опасностью реализации своих негативных эмоций.
Поиски бессмертия путем разрушения становятся явным безумством.
|
|
|
