 |
Методика объективного обследования органов дыхания здорового ребёнка
|
|
|
|
Клиническое обследование органов дыхания у здоровых детей состоит из изучения семейной легенды (генеалогии), анамнеза жизни, проведения объективного обследования ребенка и оценки данных дополнительных методов исследования.
При осмотре верхних дыхательных путей оценивается характер дыхания (у здорового ребенка оно свободное носовое), тембр голоса (ясный, звонкий), крик (громкий).
Осмотр носа проводят в положении сидя или в положении лежа на спине (у детей раннего возраста). Левой рукой голову ребенка несколько запрокидывают назад, а пальцем правой руки приподнимают кончик носа, осматривая слизистую наружных носовых ходов.
Осмотр полости рта у детей младшего возраста проводят в конце объективного обследования. При этом медицинская сестра или мать сажают ребенка на колени, фиксируя руки и ноги. Врач, придерживая голову ребенка левой рукой, при помощи шпателя последовательно осматривает слизистую оболочку десен, щек, языка, затем, надавливая на язык, оценивает состояние миндалин и глотки.
При осмотре грудной клетки: определяется ее форма (у новорожденных форма грудной клетки приближается к цилиндрической, с возрастом она приобретает форму усеченного конуса и боковые размеры начинают превалировать над передне-задними).
Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания определяется по равномерности движения лопаток и положению плечевого пояса; тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный) — по преимущественному участию в акте дыхания грудной клетки или живота). Ориентировочно — по величине экскурсии грудной клетки — определяется глубина дыхания.
Ритм дыхания оценивается по регулярности дыхательных движений (по равномерности интервалов между актами вдоха и выдоха).
|
|
|
Подсчет числа дыханий производят либо визуально на расстоянии, либо рукой, положенной на переднюю поверхность грудной клетки или живота; у новорожденных и грудных детей подсчет дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок не заметил подсчета. Определяется отношение пульса к дыханию. На первом году жизни на одно дыхание приходится 2,5—3 пульсовых волны, у детей старше года — 3,5— 4 волны, т. е. дыхательно-пульсовой коэффициент у детей первого года жизни будет равен 1: 2,5—3, а у детей старше года — 1: 3,5—4.
Методом пальпации оценивается состояние мягких тканей грудной клетки (толщина кожной складки определяется на симметричных участках — в подключичных, аксиллярных областях, ниже углов лопаток — путем захватывания кожной складки указательным и большим пальцами обеих рук одновременно. Тонус трапециевидных мышц определяется путем их ощупывания всеми пальцами обеих рук одновременно).
Резистентность грудной клетки исследуют путем сдавления ее обеими руками спереди назад и с боков. При этом создается ощущение эластичности, податливости грудной клетки.
Голосовое дрожание определяется путем наложения ладоней на симметричные участки грудной клетки, а затем предлагают ребенку произнести слова, содержащие букву «р» («раз, два, три», «сорок три»), маленького ребенка обследуют во время крика. На симметричных участках грудной клети голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, в нижних — слабее.
Перкуссию различают посредственную и непосредственную. Непосредственная перкуссия производится выстукиванием согнутым 3-м пальцем по ребрам и межреберьям грудной клетки или методом щелчка — указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего. Этот метод перкуссии чаще применяется при исследовании детей младшего возраста.
|
|
|
Посредственная или опосредованная перкуссия — перкуссия пальцем по пальцу. Плессиметром служит II фаланга среднего пальца левой кисти, которая плотно прижимается к исследуемому месту. Перкуссионный удар следует производить движением только кисти. Удары должны быть одинаковой силы, быстрые и короткие.
В зависимости от поставленной цели используют перкуссию, разную по интенсивности: различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара), тихую и тишайшую. При громкой перкуссии в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 4—7 см, при тихой — 2—4 см.
При перкуссии необходимо держать ребенка таким образом, чтобы его плечи и лопатки находились на одном уровне. Перкуссию передней поверхности грудной клетки у новорожденных и детей первых месяцев жизни проводят в положении лежа на спине, задней поверхности грудной клетки — в положении лежа на животе или на ладони левой руки врача, большой палец которой проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные пальцы — на боковой поверхности грудной клетки справа; при этом применяется метод непосредственной перкуссии.
У детей раннего возраста (первых 3 лет жизни) перкуссию проводят в положении сидя на столе, руки поддерживают на уровне плечевого пояса ребенка.
Старших детей перкутируют в положении стоя. При перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок должен опустить руки вдоль туловища; при перкуссии задней поверхности грудной клетки ребенку предлагают скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; при перкуссии боковых поверхностей — поднять руки на голову.
Сравнительной перкуссией оценивается характер перкуторного звука над анатомически одинаково расположенными участками правого и левого легкого: спереди — над и под ключицами, с боков — по подмышечным линиям, сзади — по паравертебральным и лопаточным линиям. Палец-плессиметр на всех проекциях легких, кроме межлопаточной области, располагается параллельно ребрам, в межлопаточной области — параллельно позвоночнику.
|
|
|
У здоровых детей перкуторный звук над проекцией легких не везде одинаков. Справа под углом лопатки он короче из-за близко расположенной печени. Слева опереди над полулунным пространством Траубе, которое отграничено сверху — нижней границей сердца, справа — печенью, слева — селезенкой, снизу — левой реберной дугой, перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за близости желудка, содержащего воздух.
Топографической перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы легких.
При исследовании нижней границы перкуссию проводят сверху, спускаясь вниз по межреберьям, справа — по средне-ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям, слева — по передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям.
Верхняя граница легких у детей грудного и младшего возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи.
У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Перкуссию проводят от ключицы вверх, касаясь концевой фалангой пальца-плессиметра наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2—4 см от середины ключицы. Отметку «граница» проводят по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку.
Сзади перкуссию ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне 7 шейного позвонка.
При определении, состояния воздушности легочной ткани (полей Кренига) палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапециевидной мышцы и от этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления перкуторного звука. Полученное расстояние между двумя дальними точками и есть ширина полей Кренига. У здоровых детей она составляет 4—5 см.
|
|
|
Подвижность легочного края оценивается по перемещению нижней границы легких до и после глубокого вдоха и полного выдоха и равна разнице между границами легких при полном вдохе и полном выдохе; выражается в сантиметрах. Подвижность легочного края у детей раннего возраста определяется при крике ребенка.
Перкуссией определяется состояние внутригрудных лимфатических узлов.
Лимфатические узлы в области бифуркации трахеи симптом (симптом Кораньи) определяются непосредственной перкуссией по остистым отросткам снизу вверх, начиная с 7—8 грудных позвонков. У здоровых детей раннего возраста притупление перкуторного звука отмечается на 2—3 грудных позвонках, у детей дошкольного возраста — на 3—4 грудных позвонках.
При оценке состояния лимфатических узлов переднего средостения (симптом чаши Философова) перкуссия проводится по передней поверхности грудной клетки в первом или втором межреберьях поочередно с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). У здорового ребенка укорочение перкуторного звука определяется у краев грудины.
Состояние бронхопульмональных лимфатических узлов (симптом Аркавина) оценивается при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечной впадине (палец-плессиметр располагается параллельно ребрам). У здоровых детей укорочения перкуторного звука не выявляется.
Аускультация легких осуществляется путем герметичного прикладывания фонендоскопа на симметричные участки грудной клетки над проекцией всей легочной ткани. Оценивается характер дыхательных шумов, производится их графическая запись (пуэрильного, везикулярного, бронхиального дыхания). Бронхофония — проведение голоса по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Выслушивание производится у старших детей во время произнесения ребенком слов; «кис-кис», «раз, два, три», у маленьких детей — во время крика. У здорового ребенка голос выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках грудной клетки.
Функциональная проба, применяемая для оценки состояния органов дыхания у детей Проба Штанге — Генча — с задержкой дыхания заключается в определении времени, в течение которого ребенок способен задерживать дыхание после трёх глубоких вдохов (проба Штанге) или после полного выдоха (проба Генча). У здоровых детей длительность задержки дыхания составляет: в возрасте 6-7 лет – 16-30 c, 8-15 лет – 32-48 с.
|
|
|
