Основные направления групповой психотерапии подростков

В настоящее время групповая психотерапия подростков с нарушениями адаптации, невротическими, соматоформными расстройствами и нарушениями личности распространена во многих странах мира и относится к наиболее эффективным и экономичным методам психотерапии. Препятствием в использовании данного метода в одних случаях являются недостаточная спонтанность и гибкость психотерапевтов, их страх перед экспрессией подростков, в других случаях - отсутствие кадров детских и подростковых психотерапевтов, системы оказания им психотерапевтической помощи, как это имеет место в России [8]. По продолжительности работы выделяют долгосрочную (60 и более часов) и краткосрочную (от 20 до 28 часов).

Все существующие методы групповой психотерапии подростков делятся на 3 вида: образовательные, аналитические и основанные на действии. К последнему виду относят аналитическую психодраму, гештальттерапию и др. Для подростков наиболее адекватными являются модели групповой психотерапии, основанные на действии. Это связано с такими психологическими их особенностями, как стремление к группированию, потребность в интимности и кооперации, тревога, вызванная открытием субъективного мира и формированием образа Я, тяга к расширению диапазона ролевого поведения, сохраняющаяся с детства конкретность мышления и эмоциональная непосредственность. Но именно из-за этих психологических особенностей применение методов группового анализа и разговорной психотерапии в подростковой психиатрии существенно ограничено.

Игровая психотерапия - психотерапевтический метод, основанный на принципах динамики психического развития и направленный на облегчение эмоционального стресса у детей и подростков с помощью разнообразных выразительных и дающих пищу воображению игровых материалов [4]. Существует несколько видов игровой терапии:

Психоаналитическое направление, в котором спонтанная игра клиента (обычно ребёнка) понимается прежде всего путь к его бессознательному. Спонтанные игры можно назвать эквивалентом свободных ассоциаций взрослых пациентов, сам процесс способствует установлению союза с ребёнком против некоторой части его душевной жизни. Д.В. Винникотт применял игровую психотерапию, в первую очередь, для переработки детьми опыта ранних конфликтов привязанности и разлуки.

Недирективная игровая психотерапия. Воплощает подходы гуманистической психологии К.Р. Роджерса. Как метод была разработана Вирджинией Экслайн и Гарри Л. Лэндретом. Представляет собой спонтанную игру в хорошо оснащённой игровой комнате, при создании безопасных психотерапевтических условий.

Поведенческая игровая психотерапия. Основана на теориях Б.Ф. Скиннера и А. Бандуры. Основная задача терапевта в ней - обучение тому, как правильно играть свои социальные роли.

"Освобождающая" игровая психотерапия. Представляет собой терапию отреагированием. Разработана 1930-х годах Д.М. Леви. Применяются игровые ситуации, в которых ребёнок может пережить конфликтную или страшную для него ситуацию вновь, но в безопасной обстановке. Воссоздание такого травмирующего события позволяло больному освободиться от психического напряжения, вызванного этим событием.

Структурированная игровая психотерапия - развитие метода освобождающей игровой терапии. Разработана Г. Хембриджем. Пациенту предлагается уже структурированная игровая ситуация, с помощью которой можно решить конкретные задачи (агрессивность к сиблингу, тревога по поводу разлуки с матерью и т.п.)

Игровая психотерапия построения отношений, основанная на идеях Отто Ранка, Тафта и Ф. Оллена. Акцентируется на отношениях между терапевтом и клиентом "здесь и теперь", без попыток объяснять их прошлый опыт.

Интегративно-эклектическое направление игровой психотерапии - включающее более или менее гармонично сочетающиеся элементы предыдущих, практически встречается чаще других. [8]

Показаниями для групповой психотерапии в детском и подростковом возрасте считаются характерологические и аффективные нарушения, возникшие или обострившиеся при длительном течении невроза, обусловливающие проблемы в межличностных отношениях и препятствующие выздоровлению в процессе индивидуальной психотерапии.

Игровая психотерапия показала свою эффективность при решении самых разнообразных детских проблем: невротических и протекающих по типу соматических расстройствах, при работе над улучшением эмоционального состояния детей после развода родителей, при необходимости снижения тревоги у госпитализированных детей и облегчения состояния при психосоматических заболеваниях (бронхиальной астме, язвенной болезни желудка, нейродермите и др.); так же игровая психотерапия является действенным методом для ослабления агрессивности в поведении, улучшения успеваемости детей с затруднениями в

Обучении и коррекции эмоционального состояния детей, подвергшихся насилию или живущих в условиях психической напряженности ("заброшенные" дети) и т.д. [4]

Противопоказаниями для групповой психотерапии считаются отрицательное отношение к лечению ребенка (подростка) или его родителей, выраженные расторможенность и агрессивность, сниженный интеллект.

Гипносуггестивная психотерапия - лечебный метод, ставящий специфические лечебные цели и использующий специфические технические приемы во время нахождения пациента в состоянии гипноза (Игумнов С.А., 1999). Цель гипнотерапии - дать пациенту "установку надежды" на разрешение его проблемы, привлечь его к активному участию в процессе лечения, отыскать и использовать его внутренние ресурсы [4; 36]. Существуют гипнотерапевтические методы, усиливающие функционирование "я", главная цель которых - помочь пациенту почувствовать себя более здоровым, уверенным в разрешении проблем и в собственном благополучии в будущем, усилить его чувство самоконтроля; методы, ориентированные на устранение, изменение, облегчение специфических симптомов болезни (психогенного или органического генеза) и динамические методы, ориентированные на достижение инсайта ("озарения"), помогающие пациенту в осознании им истоков своих проблем, в проработке его внутренних конфликтов, в достижении более высокой ступени личностной зрелости (в когнитивной, аффективной и социальной сферах). Для многих пациентов детского и подросткового возраста гипнотерапия включает в себя комбинацию всех трех вышеуказанных методов. Некоторые из техник данного направления необходимо применять в индивидуальном порядке; иные возможны к применению на сеансах групповой психотерапии (к примеру, методы прогрессивной релаксации).

Подростки являются подходящими кандидатами для гипнотерапии, если они адекватно реагируют на методы индукции гипнотического состояния и имеют хотя бы минимальную мотивацию к разрешению своих проблем, так же между ними и психотерапевтом должны быть позитивные взаимоотношения [4]. К ситуациям, в которых гипнотерапия считается абсолютно противопоказанной, относятся болевые синдромы неясной этиологии, недостаточно полное обследование и неверная постановка диагноза. Вследствие этого "функциональные" расстройства могут оказаться в действительности проявлением органической патологии, требующей иных методов лечения [4; 37 с.].

Кризисная психотерапия - набор психотерапевтических приемов и методов, направленных на помощь людям, находящимся в состоянии социально-психологической дезадаптации, обусловленной реакцией на тяжелый стресс, и предназначенных для предотвращения саморазрушительных форм поведения, и в первую очередь попыток самоубийства (суицидальных попыток). В подростково-юношеском возрасте кризисная психотерапия характеризуется неотложным характером психотерапевтической помощи, нацеленностью на выявление и коррекцию неадаптивных психологических установок, приводящих к формированию суицидоопасного поведения и поиском и тренингом не опробованных ранее подростком способов разрешения актуального межличностного конфликта, повышающих уровень социально-психологической адаптации, обеспечивающих личностный рост и устойчивость индивида к будущим кризисам. [4; 87 с.] Мобилизация адаптивных навыков проблемно-решающего поведения производится путем актуализации антисуицидальных факторов и прошлых достижений в значимых для подростков областях повышения самоуважения и уверенности в своих возможностях в разрешении кризиса. Проявления личностной несостоятельности в кризисной ситуации не интерпретируются, чтобы не снижать самооценку и не актуализировать тем самым суицидоопасные переживания.

Этап тренинга навыков адаптации начинается после принятия в результате, чаще всего, индивидуальной работы с психотерапевтом, определенного решения об изменении своей позиции в конфликте. Осуществляется опробование и закрепление новых способов решения

проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность к компенсации в ситуациях фрустрации и т.д. [4] Профилактика суицидального поведения у подростков и юношей, страдающих психотическими расстройствами и пограничными расстройствами непсихотического уровня, помимо обеспечения режимных мер профилактики суицидов в условиях стационара, заключается также в сочетании эмоциональной поддержки со стремлением к эмпатическому восприятию и последующей коррекции не всегда осознаваемых психологических установок и фантазий, спо-собствующих реализации суицидального поведения. (Например, подростки могут представлять смерть как "временный сон", "долгожданный покой" либо воспринимать суицид как продолжение диалога с людьми, с которыми он находится в конфликтных отношениях, вследствие чего суицид предстает в его мыслях как способ "отомстить обидчику" и т.п.) [4; 94 с.]