 |
12. Критерии выбора метода контрацепции
|
|
|
|
Основу выбора метода контрацепции для врача общей практики составляет принцип индивидуального подхода. Врач общей практики должен учитывать, что в различные периоды репродуктивной жизни женщины необходимо подобрать оптимальный метод контрацепции с учетом множества факторов, среди которых следует выделить: эффективность, безопасность, побочные действия, не контрацептивный эффект, обратимость, доступность, удобство применения, возраст, соматический и гинекологической анамнез, репродуктивный анамнез, национальные и религиозные особенности, семейный статус,
При выборе метода контрацепции врач общей практики должен так же учитывать риск инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в том числе, ВИЧ-инфекции. Так, гормональные и внутриматочные контрацептивы эффективно предупреждают беременность, однако не защищают от ИППП. Регулярное и правильное использование мужчинами латексных презервативов снижает риск ИППП.
13. Консультирование по подбору метода контрацепции.
При проведении консультирования по вопросам контрацепции врачу общей семейной практики необходимо принимать во внимание возраст женщины (подростки, женщины в репродуктивном, предменопаузальном, послеродовом или послеабортном периоде), наличие соматической и гинекологической патологии, интенсивность половой жизни, здоровье полового партнера, религиозные моменты. Кроме того, определиться насколько приемлемым является предложенный метод контрацепции для семейной пары, какие у нее планы на будущее, частота половой жизни.
Обязательным является проведение обследование перед подбором оптимального вида контрацептива:
- измерение артериального давления;
|
|
|
- измерение массы тела;
- определение уровня сахара в крови;
- исследование биохимических показателей крови;
- исследование свертывающей системы крови;
- обследование молочных желез;
- цитологический анализ шейки матки;
- УЗ исследование органов малого таза.
При выборе метода необходимо следовать критериям ВОЗ приемлемости использования контрацептивов.
Таблица1. Критерии ВОЗ приемлемости использования контрацептивов
| Состояние, при котором нет никаких противопоказаний к использованию метода контрацепции |
| Состояние, при котором ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски |
| Состояние, при котором теоретические и доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции |
| Состояние, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано. |
В тех случаях, когда нет возможности провести клиническое обследование в полном объеме (например, сельская местность), при подборе конрацептива можно пользоваться более упрощенной системой критериев приемлемости ВОЗ. При этом принадлежность состояния к «Категории 3», будет означать, что использование данного метода недопустимо по причинам медицинского характера:
Таблица2. Упрощенная система критериев ВОЗ приемлемости использования контрацептивов с учетом объема обследования пациента
| Категория | Клиническое обследование проведено в полном объеме | Провести полное клиническое обследование в полном объеме не представляется возможным | ||
| Использование метода допускается при любых обстоятельствах |
Да (метод допускается использовать) | |||
| В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода | ||||
| Использовать метод, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более подходящее средство контрацепции или его использование является не приемлемым для пациента |
Нет (использовать метод не рекомендуется) | |||
| Использование метода абсолютно противопоказано |
Подростковый период. Основные требования, для контрацепции в подростковом возрасте: надежная контрацепция, защита от заболеваний, передаваемых половым путем, обратимость.
Рекомендуемые методы:
барьерные методы (презерватив) + спермициды;
ОК (спустя 2 года после менархе) - монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты,
при наличии нескольких партнеров - " двойной Голландский метод" (ОК + презерватив)
При этом при назначении гормональных препаратов необходимо соблюдении следующих условий:
регулярная половая жизнь;
наступление первой менструации не менее двух лет назад;
рост не менее 160см;
отсутствие фактора ожирения и серьезных заболеваний сердца.
Молодой репродуктивный возраст до наступления первой беременности (период повышенной сексуальной активности). Основные требования: надежная контрацепция, защита от заболеваний, передаваемых половым путем, обратимость.
Рекомендуемые методы:
ОК (монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты),
в течение 3 мес до планируемой беременности - барьерные методы и/или ритмический метод,
при наличии нескольких партнеров - " двойной Голландский метод" - ОК + презерватив.
Период лактации. Основные требования: отсутствует влияние на лактацию, надежная, но обратимая контрацепция.
Рекомендуемые методы:
мини-пили,
ВМС,
барьерные методы в сочетании со спермицидами,
инъекционные препараты.
Дальнейшее планирование семьи при желании увеличить интервал между родами. Основные требования: надежная, длительная, но обратимая контрацепция, защита от заболеваний, передаваемых половым путем (при наличии непостоянного или нескольких партнеров).
Рекомендуемые методы:
ОК,
ВМС,
мини-пили,
инъекционные препараты,
барьерные методы в сочетании со спермицидами.
Поздний репродуктивный возраст (после рождения последнего ребенка). Основные требования: надежная контрацепция, минимальный риск метаболических нарушений.
|
|
|
Рекомендуемые методы:
добровольная хирургическая стерилизация,
подкожные импланты,
инъекционные препараты,
ВМС,
ОК (монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты),
мини-пили,
барьерные методы в сочетании со спермицидами.
Климактерический период. В течение 3-5 лет после прекращения менструации, в яичниках женщины сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняются далеко не редкие случаи наступления беременности. Поэтому согласно рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения, контрацепция рекомендуется женщинам вплоть до менопаузы и отсутствия менструации в течение 1 года в возрасте старше 50 лет, и в течение 2 лет для женщин моложе 50 лет.
Основные трудности при решении вопроса о методах контрацепции у женщин переходного возраста связаны с целым рядом особенностей этого периода жизни. Это, прежде всего, большое количество сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к применению многих контрацептивных средств, и возможные побочные эффекты. Методы контрацепции в этот период жизни должны быть максимально щадящими. Именно поэтому химические методы барьерной контрацепции со спермицидами рекомендуется к использованию в переходном возрасте, противопоказанием является только наличие вагинита или индивидуальная непереносимость действующего вещества.
Экстренная контрацепция. Проводится после незащищенного полового акта (в течение 1-3 суток), чтобы предупредить нежелательную беременность. К экстренной контрацепции прибегают в случае, если: совершено изнасилование; произошел незащищенный половой акт; был неправильно произведен прерванный половой акт; во время полового акта порвался презерватив; другие подобные ситуации. В России признаны 2 основных метода экстренной контрацепции:
Применение таблеток, содержащих в высокой дозировке гормональный компонент в один или два приема (гестаген — левоноргестрел, 1, 5 мг).
|
|
|
Применение таблеток, содержащих низкую дозу антагониста прогестерона (10мг мифепристон) однократно.
При использовании этих методов пациентку следует предупредить о возможных побочных эффектах.
Побочные эффекты гестагенов (левоноргестрела) в качестве средства экстренной контрацепции:
Аллергические реакции: возможно — крапивница, сыпь, зуд, отек лица.
Ниже представлены преходящие побочные реакции, возникающие с разной частотой и не требующие медикаментозной терапии: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, 1/10).
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота; часто — рвота, диарея.
Со стороны ЦНС: очень часто — усталость; часто — головная боль, головокружение.
Со стороны половой системы: очень часто — боли внизу живота, ациклические кровянистые выделения (кровотечения); часто — болезненность молочных желез, задержка менструации (не более 5-7 дней).
Если менструация задерживается на более длительный срок, необходимо исключить беременность. В случае наступления беременности возможно ее пролонгировать, т. к. нет убедительных данных о неблагоприятном влиянии на плод.
Побочные эффекты антигестагенов (мифепристон) в качестве средств экстренной контрацепции:
Со стороны половой системы: кровянистые выделения из половых путей, дискомфорт и боль внизу живота, обострение воспалительных заболеваний матки и придатков.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.
Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение.
Прочие: слабость, гипертермия, крапивница.
Противопоказания к применению гестагенов (левоноргестрела) в качестве средств экстренной контрацепции:
тяжелая печеночная недостаточность;
применение у подростков до 16 лет;
беременность;
непереносимость лактозы, дефицит лактазы или мальабсорбция глюкозы/галактозы;
повышенная чувствительность к компонентам препарата.
С осторожностью следует применять препарат у пациентов:
с заболеваниями печени или желчевыводящих путей,
при желтухе (в том числе в анамнезе),
при болезни Крона,
в период лактации (грудное вскармливание следует прекратить на 24 часа)
Противопоказания к применению антигестагенов (мифепристона) в качестве экстренных контрацептивов:
острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность;
длительная терапия глюкокортикостероидными средствами;
порфирия;
анемия;
нарушения гемостаза (в том числе предшествующее лечение антикоагулянтами);
наличие тяжелой экстрагенитальной патологии;
надпочечниковая недостаточность;
|
|
|
беременность;
период лактации (грудное вскармливание следует прекратить на 14 дней);
наличие в анамнезе повышенной чувствительности к мифепристону и/или вспомогательным компонентам.
|
|
|
