 |
Медикаментозное лечение эпилепсии.
|
|
|
|
Медикаментозное лечение эпилепсии.
История лечения эпилепсии начинается с появления солей брома, которые первым применил Чарльз Лекок в 1857 г. С 1912 г. единственными препаратами для купирования эпилептических припадков стали барбитураты. Они были созданы и внедрены в клиническую практику профессором органической химии Берлинской промышленной Академии Адольфом фон Байером в 1863 г. и названы так в честь его жены Барбары. В 1904 г. Эмиль Фишер и Иосиф Меринг открыли соли барбитуровой кислоты (барбитал и фенобарбитал). Барбитал в дальнейшем получил название «веронал» в честь города Верона (Северная Италия), где разыгралась трагедия Ромео и Джульетты — так назывался сонный напиток, который монах дал Джульетте. Начиная с 1938 г., после клинической апробации гидантоинов (фенитоин, дилантин, дифенин), а затем и других противоэпилептических средств (тримидон, триметатион, триметин, 1946г. ), примидона (гексамидин, 1952г. ), этосуксимида (суксилеп, 1960 г. ) появились новые возможности воздействия на эпилептические припадки. С этого времени наступил этап полипрагмазии в лечении эпилепсии, при котором приоритетной стала тактика назначения одновременно нескольких противоэпилептических препаратов (метод «шрапнельного выстрела»). Тенденция к полипрагмазии привела к использованию различных комбинаций противоэпилептических препаратов. Чаще всего комбинировали барбитураты, подавляющие эпилептическую активность на корковом уровне с гидантоинами, действующими на уровне стволовых образований мозга, добавляя к ним стимулирующее вещество с целью уменьшения седативного действия (кофеин, эфедрин, фенамин, стрихнин). Такие лекарственные смеси носили наименования по фамилиям авторов, их предложивших (Серейского, Воробьева, Расина, Кармановой, Бродского). Полипрагмазия как основной метод лечения эпилепсии применялась вплоть до 60–70-х годов ХХ в., т. к. считалось необходимым использовать одновременно несколько противоэпилептических средств (Ремезова Е. С., 1954; Серейский М. Я., 1955; Воробьев С. П., 1958; Ходос Х. Д., 1964; Абрамович Г. Б., Харитонов Р. А., Тец И. С., 1965; Вайнтруб М. Я., 1979 и другие).
|
|
|
В 1964 г. в клиническую практику был введен карбамазепин (финлепсин, тегретол), а в 1967 г. — вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин). Это постепенно изменило представление о преимущественном значении комбинированной терапии для лечения эпилепсии. В результате «золотым стандартом» в лечении эпилепсии в конце 80-х годов прошлого столетия стала монотерапия (использование одного препарата), а политерапия (применение двух и более антиконвульсантов) стала применяться лишь при невозможности адекватной монотерапии.
Стратегия лечения эпилепсии
1. Установление диагноза эпилепсии (анатомо-электро-клинически, т. е. с обязательным использованием, кроме клинического исследования, результатов электроэнцефалограммы и магнитно-резонансной томографии).
2. Выбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии и типом припадков.
3. Начало лечения с препарата с наиболее широким терапевтическим диапазоном и минимальной вероятностью осложнений.
4. Доза АЭП должна быть не ниже рекомендуемой терапевтической из расчета мг/кг веса в сут или мг/сут для данного возраста.
5. Начало с монотерапии с доведением дозы до эффективной. Лишь при максимально допустимой дозе при отсутствии положительного эффекта — переход на АЭП второго выбора, желательно последнего поколения (альтернативная монотерапия).
6. При отсутствии эффекта от альтернативной монотерапии — рациональная политерапия (комбинация двух, в крайнем случае, трех АЭП) с обязательным включением АЭП последнего поколения.
|
|
|
7. Регулярность приема АЭП.
8. Продолжительность приема АЭП в зависимости от формы эпилепсии и эффективности лечения.
Выбор антиэпилептического препарата (АЭП) в зависимости от типа эпилептического припадка (в порядке убывания)
| Тип эпилептического припадка | Препараты выбора |
| Парциальные (простые, сенсорные, с нарушением психических функций, комплексные, с вторичной генерализацией) | 1–4. Карбамазепин, окскарбазепин, топирамат, леветирацетам. 5–6. Вальпроаты, ламотриджин |
| Генерализованные абсансы (типичные, атипичные) | 1–2. Вальпроаты, ламотриджин. 3–4. Топирамат, этосуксимид |
| Тонико-клонические, тонические, клонические | 1–6. Вальпроаты, карбамазепин, топирамат, ламотриджин, окскарбазепин, леветирацетам |
| Миоклонические | 1. Вальпроаты. 2. Леветирацетам. 3. Топирамат. 4. Клоназепам |
| Атонические | 1. Вальпроаты. 2–3. Топирамат, ламотриджин. 4. Клоназепам |
| Вегетативно-висцеральные | 1. Клоназепам. 2–3. Карбамазепин, вальпроаты. 4. Топирамат |
Хирургическое лечение эпилепсии.
1. Открытые операции, к которым относят хирургические вмешательства, при которых для доступа к головному мозгу осуществляется костно-пластическая трепанация черепа, а после завершения манипуляции на мозге восстанавливается целостность оболочек мозга, костный лоскут и ткани покровов черепа укладываются на место. Такие операции используются главным образом для лечения больных эпилепсией, обусловленной значительными органическими изменениями мозга с сопутствующими психическими расстройствами.
Наиболее эффективным способом лечения височной эпилепсии являются варианты открытых вмешательств на различных структурах височной доли с удалением эпилептических очагов. Тактика хирургического вмешательства при височной эпилепсии проводится дифференцированно в каждом конкретном случае, так как эпилептогенная зона, являющаяся пусковым механизмом припадка, может располагаться как в коре верхушки височной доли, так и в средних отделах ее, а также в медиабазальных структурах височной доли.
2. Стереотаксическая хирургия проводится с помощью специально сконструированных аппаратов и системы математических расчетов, берущих за основу центральные анатомические точки мозга, позволяющих через фрезевые отверстия точно попадать в определенную структуру-мишень для обеспечения диагностических исследований (субкортикограмма) и последующих лечебных воздействий (стимуляция или деструкция).
|
|
|
Стереотаксические вмешательства подразделяются на:
·одномоментные — когда все процедуры (электросубкортикограмма, диагностическая электростимуляция и деструкция) проводятся за один сеанс;
· с предварительной имплантацией долгосрочных интрацеребральных электродов (золотых или платиновых) в различные мозговые структуры для диагностики, электростимуляции, проведения лечебных процедур (до нескольких месяцев) с последующей деструкцией эпилептогенных структур.
Структурами-мишенями при стереотаксических вмешательствах являются:
· поясная извилина (цингулотомия);
· миндалевидный комплекс (амигдалотомия);
·таламус (его ядра и структуры) — вентролатеральная таламотомия, дорзомедиальная таламотомия;
· передние отделы внутренней капсулы (капсулотомия);
· свод мозолистого тела (форникотомия).
3. Трансплантация эмбриональной нервной ткани (нейротрансплантология) в различные мозговые структуры больного эпилепсией. С этой целью используется клеточная смесь или частицы тканей эмбриона до 8–10 нед. В результате операции улучшаются электрофизиологические характеристики деятельности мозга, уменьшается его эпилептизация, улучшаются когнитивные функции, выравнивается аффективный фон.
|
|
|
