 |
Глава 2. Ведение многоплодной беременности
|
|
|
|
Глава 2. Ведение многоплодной беременности
Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более плодов.
Коды по МКБ-10
O30 Многоплодная беременность.
O30. 0 Беременность двойней.
O30. 1 Беременность тройней.
O30. 2 Беременность четырьмя плодами.
O30. 8 Другие формы многоплодной беременности.
O30. 9 Многоплодная беременность неуточненная.
O31 Осложнения, характерные для многоплодной беременности.
О31. 0 Бумажный плод.
O31. 1 Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода.
O31. 2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода.
O31. 8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности.
O32. 5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери.
О33. 7 Другие аномалии плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери (сросшаяся двойня).
O43. 0 Синдромы плацентарной трансфузии.
Классификация (основана на количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических полостей)
I. Двойни:
- дихориальная диамниотическая двойня - у каждого плода своя плацента и амниотическая полость;
- монохориальная диамниотическая двойня - плацента общая для плодов, две амниотические полости;
- монохориальная моноамниотическая двойня - у плодов общие плацента и амниотическая полость.
II. Тройни:
- трихориальная триамниотическая тройня - каждый из плодов имеет собственную плаценту и амниотическую полость;
- дихориальная триамниотическая тройня - у одного плода своя плацента, вторая плацента - общая для двух других плодов. У каждого из плодов собственная амниотическая полость;
- дихориальная диамниотическая тройня - у одного плода своя плацента и своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость - общие для двух других плодов;
- монохориальная триамниотическая тройня - плацента общая для трех плодов, но у каждого плода своя амниотическая полость;
- монохориальная диамниотическая тройня - плацента общая для трех плодов, у одного плода - отдельная амниотическая полость, два других находятся в общей амниотической полости;
- монохориальная моноамниотическая тройня - у всех трех плодов общие плацента и амниотическая полость.
Примеры диагнозов
|
|
|
- Беременность 7-8 нед. Дихориальная диамниотическая двойня.
- Беременность 19-20 нед. Монохориальная диамниотическая двойня. Фето-фетальный трансфузионный синдром Quintero II стадия.
- Беременность 22-23 нед. Монохориальная диамниотическая двойня. Синдром селективной задержки роста 2-го плода I тип.
- Беременность 28-29 нед. Монохориальная диамниотическая двойня. Головное предлежание 1-го плода.
-
Беременность 30-31 нед. Трихориальная триамниотическая тройня. Тазовое предлежание 1-го плода.t. me/medgynecology
Диагностика
| Критерии диагностики | Комментарии | ||
| 1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных | |||
1. 1. Жалобы
|
| ||
| 2. Рекомендовано физикальное обследование
| |||
2. 1. Объективное обследование
|
| ||
2. 2. Гинекологический осмотр
|
| ||
| 3. Рекомендовано лабораторное обследование | |||
| Лабораторное обследование проводится по схеме, принятой при одноплодной беременности | |||
| 4. Инструментальные методы обследования | |||
| В 11-13+6 нед беременности проведение комбинированного скрининга I триместра с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомной патологией. При беременности тремя и более плодами показано проведение экспертного УЗИ в 11-13 нед с оценкой анатомии плодов, маркеров хромосомных аномалий, толщины воротникового пространства. Беременным с многоплодием и высоким риском хромосомной патологии плодов по результатам комбинированного скрининга рекомендовано консультирование генетиком и, возможно, проведение инвазивной пренатальной диагностики. Во II триместре с целью проведения скрининга аномалий развития проведение УЗИ плодов в сроках 18-20+6 нед. УЗИ и ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока проводится всем беременным с монохориальным многоплодием с 16 нед беременности - каждые 2 нед. Проведение УЗИ плодов всем беременным с ди/трихориальным многоплодием с 16 нед беременности - каждые 4 нед. Характеристики, позволяющие диагностировать задержку роста плода/плодов Характеристики, позволяющие диагностировать фето-фетальный трансфузионный синдром | При многоплодной беременности дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности. При дихориальном типе плацентации характерно наличие λ -признака, при монохориальном - Т-признака. Отсутствие визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается во время 1-го ультразвукового исследования. При невозможности однозначного определения типа хориальности многоплодную беременность рекомендовано вести как монохориальную, пока не будет подтверждено обратное. При монохориальном типе плацентации возможно развитие специфических осложнений, своевременная диагностика которых позволяет улучшить перинатальные исходы. | ||
| Характеристики, позволяющие диагностировать синдром селективной задержки роста плода Характеристики, позволяющие диагностировать синдром анемии-полицитемии Характеристики, позволяющие диагностировать синдром обратной артериальной перфузии Диагностика внутриутробной гибели одного и более плодов Диагностика осложнений монохориального моноамниотического многоплодия | |||
| 5. Дополнительные методы обследования
| |||
| Дополнительное обследование проводится по схеме, принятой при одноплодной беременности | |||
|
Дополнительные данные к таблице:
Характеристики, позволяющие диагностировать задержку роста плода/плодов
При дихориальной диамниотической двойне диагноз задержки роста плода устанавливается на основании УЗИ, при котором выявлено снижение предполагаемой массы одного или обоих плодов менее 10-го процентиля и при дискордантности предполагаемой массы плодов плодов более 25% (уровень доказательности В2).
Фетометрию и ультразвуковую допплерографию кровотока при дихориальной диамниотической двойне целесообразно проводить в зависимости от степени изменения кровотока в артериях пуповины: при положительном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины с периодичностью 1 раз в 1-2 нед, при " нулевом" или реверсном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины - с обязательной оценкой пульсационного индекса в венозном протоке, а также МСК и пульсационного индекса в средней мозговой артерии, до 26 нед - еженедельно, затем - 2 раза в неделю.
|
|
|
Критериями ухудшения состояния плода являются изменения кровотока в венозном протоке, маловодие, централизация кровотока плода.
Беременность с синдромом задержки развития плода при дихориальном многоплодии может быть пролонгирована до доношенного срока только при нарушении кровотока в артериях пуповины с положительным диастолическим компонентом при наличии положительной динамики роста плода.
Характеристики, позволяющие диагностировать фето-фетальный трансфузионный синдром
Монохориальная плацента имеет сеть сосудистых анастомозов, объединяющих циркуляторные системы обоих плодов, которая обеспечивает трансфузию крови между близнецами. Это состояние является физиологическим до тех пор, пока гемотрансфузия между плодами сбалансирована. Несбалансированная сеть анастомозов может привести к серьезным осложнениям, самым известным из которых является ФФТС, встречающийся в 8-15% случаев всех монохориальных двоен. Диагноз ФФТС беременным с монохориальным многоплодием устанавливается при проведении УЗИ и визуализации маловодия одного плода и многоводия другого, фетометрические параметры плодов при этом не имеют диагностического значения (уровень доказательности А1). Маловодие устанавливают при уменьшении максимального вертикального кармана околоплодных вод менее 2 см у плода-донора, многоводие - при увеличении максимального вертикального кармана околоплодных вод более 8 см до 20 нед беременности и более 10 см после 20 нед у плода-реципиента.
Беременным с монохориальным многоплодием в случае диагностики нормального количества вод у одного близнеца и многоводия (максимальный вертикальный карман околоплодных вод более 8-10 см) или маловодия (максимальный вертикальный карман околоплодных вод менее 2 см) у другого для своевременной диагностики ФФТС рекомендован еженедельный динамический ультразвуковой контроль количества околоплодных вод, а также показателей ультразвуковой допплерографии плодов до 26 нед беременности (уровень доказательности В3).
В зависимости от изменений ультразвуковых параметров состояния плодов предложена классификация ФФТС (R. Quintero и соавт., 1999 г. ):
▪ I стадия: маловодие у плода-донора (максимальный вертикальный карман околоплодных вод менее 2 см) и многоводие у плода-реципиента (максимальный вертикальный карман околоплодных вод более 8 см до 20 нед и более 10 см после 20 нед беременности) при сохраненной визуализации мочевого пузыря плода-донора;
|
|
|
▪ II стадия: к описанным выше признакам выраженной дискордантности количества амниотической жидкости присоединяется отсутствие визуализации наполнения мочевого пузыря плода-донора;
▪ III стадия: на фоне выявленного многоводия/маловодия диагностируются нарушения кровотока у одного или обоих плодов: в артериях пуповины выявляются нулевой или реверсный диастолический компонент, реверсная А-волна в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины (возможны различные комбинации нарушений кровотока, выявляемых при цветовом допплеровском картировании;
▪ IV стадия: у плодов (чаще реципиента), возникает асцит, гидроперикард, плевральный выпот и отек подкожно-жировой клетчатки головы и туловища;
▪ V стадия: гибель одного или обоих плодов.
Характеристики, позволяющие диагностировать синдром селективной задержки роста плода
Синдром селективной задержки роста плода встречается в 25% случаев монохориальных беременностей и устанавливается на основании двух последовательных фетометрий, выполненных с периодичностью 1 раз в 2 нед, при которых было выявлено отклонение предполагаемой массы одного из плодов менее 10-го процентиля, разница в предполагаемой массе плодов более 25%, изменения кровотока в артерии пуповины. Для оценки синдрома селективной задержки роста плода дискордантность предполагаемой массы плодов рекомендовано вычислять по формуле: (масса большего плода - масса меньшего плода) × 100/масса большего плода (уровень доказательности С5).
Классификация синдрома селективной задержки роста плода основывается на оценке кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста:
▪ 1-й тип: положительный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста;
▪ 2-й тип: " нулевой" или " реверсный" кровоток в артерии пуповины;
▪ 3-й тип: интермитентный кровоток в артерии пуповины (" нулевой" или " реверсный" кровоток в артерии пуповины, периодически сменяющийся положительным диастолическим).
При выявлении на УЗИ уменьшения количества околоплодных вод, аномального кровотока в артериях пуповины и венозном протоке у плода с задержкой роста беременная должна быть направлена на консультацию в медицинское учреждение 3-й группы либо должна быть проведена заочная консультация по каналу телемедицины в перинатальном центре.
При монохориальном многоплодии, осложненным синдромом селективной задержки роста плода, контроль состояния плодов по данным УЗИ и допплерографии рекомендовано проводить 1 раз в 2 нед, после 28 нед - допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока - еженедельно (уровень доказательности А1). Производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в среднемозговой артерии плода. При монохориальной беременности, осложненной синдромом селективной задержки роста плода, кровоток в артерии пуповины плода с задержкой роста зависит от типа и диаметра сосудистых анастомозов. Практически всегда присутствуют артерио-артериальные анастомозы, которые влияют на спектр кровотока в пупочной артерии. Это способствует появлению уникального типа кровотока, встречающегося только при монохориальной двойне, который называют прерывистым или интермитентным. Он возникает при наличии артерио-артериального анастомоза большого диаметра и нарушении синхронности сердечных сокращений обоих плодов. Нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины является неблагоприятным прогностическим фактором для состояния плода в сравнении с положительным конечным диастолическим потоком.
Характеристики, позволяющие диагностировать синдром анемии-полицитемии
Характеризуется наличием значительной разницы уровня гемоглобина (hemoglobin - Hb) близнецов при отсутствии различия количества амниотической жидкости (уровень доказательности С5). Данное осложнение монохориальной многоплодной беременности может возникнуть спонтанно или как осложнение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при ФФТС. Спонтанная форма синдрома анемии-полицитемии встречается в 3-5% монохориальных многоплодных беременностей, в то время как ятрогенная форма - в 2-13% случаев.
Синдром анемии-полицитемии при монохориальном многоплодии рекомендовано диагностировать при выявлении анемии у одного плода и полицитемии у другого при проведении допплерографического измерения МСК в СМА плодов 1 раз в две недели с 16 нед беременности (уровень доказательности С5).
Стадии синдрома анемии-полицитемии:
▪ I стадия: увеличение МСК в СМА плода-донора более 1, 5 МоМ и уменьшение МСК в СМА реципиента менее 1, 0 МоМ;
▪ II стадия: увеличение МСК в СМА плода-донора более 1, 7 МоМ и уменьшение МСК в СМА реципиента менее 0, 8 МоМ;
▪ III стадия: признаки сердечной недостаточности у плода-донора (нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины, пульсация кровотока в пупочной вене, повышение пульсационного индекса или реверсный ток крови в венозном протоке);
▪ IV стадия: водянка плода-донора;
▪ V стадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов.
Характеристики, позволяющие диагностировать синдром обратной артериальной перфузии
Синдром обратной артериальной перфузии - редкое осложнение монохориальной многоплодной беременности с частотой встречаемости 1 случай на 35 000 родов, характеризующееся наличием грубых пороков развития и отсутствием функционирующего сердца одного из плодов (плод-акардиакус), при этом его кровоснабжение обеспечивается за счет второго плода (плода-помпы). Неблагоприятный исход беременности, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии, наблюдается в 60-85%.
Синдром обратной артериальной перфузии диагностируется при проведении УЗИ и визуализации грубых аномалий развития одного из плодов (недоразвитие головы и верхней части тела, отtк мягких тканей, отсутствие функционирующего сердца при наличии движений плода, рудиментарное сердце), обратного направления тока крови в артерии пуповины при цветовом допплеровском картировании у плода с аномалиями развития (уровень доказательности С5).
Беременных с синдромом обратной артериальной перфузии рекомендовано направлять на проведение эхокардиографического исследования сердца плода-помпы (кардио-торакальное соотношение, толщина стенки желудочка, кровоток в венозном протоке) и измерения количества амниотической жидкости (нарастание степени многоводия) плода-помпы (уровень доказательности С5). При увеличении массы плода с акардией, появлении эхопризнаков кардиомиопатии плода-помпы и многоводия пациентке рекомендована консультация в учреждении 3-й группы (возможно проведение заочной консультации по каналу телемедицины).
Диагностика осложнений монохориального моноамниотического многоплодия
Моноамниотическая двойня ассоциирована с наиболее высоким риском перинатальных осложнений. Внутриутробно погибает по разным данным от 15 до 40% плодов. В большинстве случаев потеря беременности обусловлена самопроизвольным выкидышем, внутриутробной гибелью плодов, аномалиями развития (частота врожденных пороков 38-50%). Из-за свободного перемещения плодов в одной амниотической полости пуповины плодов всегда переплетаются. При монохориальном моноамниотическом многоплодии для своевременной диагностики осложнений динамический контроль состояния плодов проводится с 30 нед беременности с использованием кардиотокографии, ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока (уровень доказательности В3).
Наблюдение III триместра у пациенток с монохориальной моноамниотической двойней проводится в медицинском учреждении 2-й, 3-й группы (уровень доказательности С5).
Показано проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плодов в 30-31 нед (амбулаторно или в условиях стационара), если не проводилась ранее (кортикостероиды назначают после проведения врачебной комиссии, предварительно необходимо взять согласие пациентки на применение препарата off-label).
Диагностика внутриутробной гибели одного и более плодов
Диагноз внутриутробной гибели одного и более плодов при многоплодии устанавливается при отсутствии сердцебиения одного из плодов и подтверждается данными УЗИ плодов (уровень доказательности В3).
Внутриутробная гибель одного и более плодов при многоплодии встречается чаще, чем при одноплодной беременности - в 5‒ 7% случаев. При дихориальном типе плацентации беременность ведут как одноплодную (риск гибели второго плода составляет 3%, развития неврологической патологии - 2%). При монохориальной беременности риски повреждения второго плода существенно выше (за счет функционирующих анастомозов плаценты). Внутриутробная гибель одного из плодов при монохориальной двойне может привести к смерти (15%) или неврологической патологии выжившего близнеца (26%). Пациентке рекомендована консультация в учреждении 3-й группы (возможно проведение заочной консультации по каналу телемедицины).
После диагностики внутриутробной гибели одного из плодов при монохориальной диамниотической двойне проводится оценка состояния выжившего плода с использованием эхографии, кардиотокографи, допплерографии с оценкой МСК в СМА для диагностики возможной анемии (уровень доказательности В3).
|
Дифференциальная диагностика осложнений монохориальной беременности
|
|
|
