 |
Б. Гиперандрогения смешанного (яичникового и надпочечникового) происхождения
|
|
|
|
Б. Гиперандрогения смешанного (яичникового и надпочечникового) происхождения
1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения смешанного происхождения может быть обусловлена генетическим дефектом 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы (см. рис. 21. 4, а также гл. 15, п. III. Б). Этот ферментный комплекс имеется в яичниках, надпочечниках и периферических тканях и превращает дегидроэпиандростерон в андростендион, прегненолон — в прогестерон и 17-гидроксипрегненолон — в 17-гидроксипрогестерон. Клинические проявления недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы обусловлены накоплением дегидроэпиандростерона — слабого андрогена. Умеренное повышение уровня тестостерона в сыворотке обусловлено его образованием в периферических тканях (в этих тканях дефект 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы не проявляется).
2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона сульфата, т. е. предшественников минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов соответственно. Эффективность лечения оценивают по уровню дегидроэпиандростерона сульфата.
3. Лечение
а. Цель лечения — снизить уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке до нормы (100—200 мкг%). Если женщина хочет иметь детей, назначают малые дозы дексаметазона. Он подавляет синтез дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в надпочечниках. Начальная доза дексаметазона — 0, 25 мг/сут на ночь. Обычно уровень дегидроэпиандростерона сульфата нормализуется через месяц.
б. Во время лечения уровень кортизола в сыворотке должен быть равен 3—5 мкг% (не выше). У некоторых больных даже при низких дозах дексаметазона быстро развивается синдром Кушинга, поэтому дозу подбирают индивидуально и проводят ежемесячные обследования. Некоторые эндокринологи назначают очень низкие дозы дексаметазона, например 0, 125 мг 3 раза в неделю на ночь.
|
|
|
в. Через год дексаметазон отменяют и обследуют больную. Безуспешность лечения дексаметазоном говорит о том, что значительные количества андрогенов секретируются яичниками, а не надпочечниками. В таких случаях назначают комбинированные пероральные контрацептивы в малых дозах.
В. Первичная надпочечниковая и вторичная яичниковая гиперандрогения
1. Этиология и патогенез. Первичная надпочечниковая андрогения наблюдается при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников, в частности — при недостаточности 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы. Надпочечники секретируют значительные количества андростендиона, который превращается в эстрон. Эстрон по принципу положительной обратной связи стимулирует секрецию ЛГ. В результате развивается синдром поликистозных яичников.
2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни тестостерона и андростендиона в сыворотке. Для подтверждения диагноза проводят короткую пробу с АКТГ. Синтетический аналог АКТГ тетракозактид вводят в/в или в/м в дозе 0, 25 мг. Через 30 и 60 мин измеряют уровни 11-дезоксикортизола и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. Результаты сравнивают с показателями, полученными при обследовании больных с классическими и неклассическими формами недостаточности 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы. При классических формах недостаточности 21-гидроксилазы и 11бета-гидроксилазы обычно наблюдается значительное повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона или 11-дезоксикортизола соответственно. При неклассических формах уровни этих метаболитов повышаются в меньшей степени.
3. Лечение. Назначают дексаметазон в дозе 0, 25 мг/сут на ночь (см. гл. 21, п. III. Б. 3. а).
|
|
|
Г. Надпочечниковая гиперандрогения и яичниковая недостаточность
1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения в сочетании с вторичной яичниковой недостаточностью наблюдается при гиперпролактинемии. Нередкая причина гиперпролактинемии — аденома гипофиза. Причины гиперпролактинемии перечислены в табл. 6. 6. Пролактин стимулирует секрецию андрогенов в надпочечниках и одновременно подавляет секрецию гонадотропных гормонов.
2. Диагностика. При гиперпролактинемии снижены уровни тестостерона и дигидротестостерона. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата повышен.
3. Лечение гиперпролактинемии устраняет гиперандрогению и нормализует функцию яичников. Принципы лечения изложены в гл. 10.
IV. Гиперэстрогения
А. Этиология и патогенез
1. Гиперэстрогения чаще всего обусловлена повышенной продукцией эстрогенов в периферических тканях (коже, жировой ткани).
2. Причины повышенной продукции эстрогенов:
а. Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного происхождения (абсолютный избыток субстрата для образования эстрогенов).
б. Относительный избыток субстрата для образования эстрогенов (увеличение доли андрогенов, превращающихся в эстрогены).
в. Сочетание этих причин.
3. Яичниковая гиперэстрогения может быть первичной (при опухолях и кистах яичников) и вторичной при ХГ-секретирующих опухолях любой локализации (хориокарцинома, пузырный занос). Первичная яичниковая гиперэстрогения чаще всего наблюдается при фолликулярных кистах и гранулезоклеточных опухолях.
Б. Обследование. Характерны изосексуальное преждевременное половое развитие, ускоренное созревание скелета (костный возраст опережает паспортный) и нарушения менструального цикла. Уровни гонадотропных гормонов снижены, а уровни тироксинсвязывающего глобулина и глобулина, связывающего половые гормоны, повышены. В крови и моче повышены уровни эстрогенов. Возможно повышение уровня ХГ.
|
|
|
