 |
4. Диагноз. В. Псевдогипопаратиреоз типа Ib. Г. Псевдогипопаратиреоз типа Ic. Д. Псевдогипопаратиреоз типа II. 1. Селективная резистентность почек к ПТГ. Чувствительность почечных канальцев к ПТГ снижена или отсутствует; чувствительность костной ткани к П
|
|
|
|
4. Диагноз
а. Характерная клиническая картина.
б. Пониженная активность Gsальфа в эритроцитах или других клетках.
в. Лабораторные доказательства резистентности к ПТГ:
1) Гипокальциемия и гиперфосфатемия на фоне повышенного уровня ПТГ.
2) После введения ПТГ концентрация нефрогенного цАМФ в моче не повышается или повышается незначительно, концентрация фосфата в моче не повышается или снижается, концентрация 1, 25(OH)2D3 в сыворотке не повышается.
г. У некоторых больных наблюдается перемежающаяся гипокальциемия, хотя уровень ПТГ постоянно повышен, а экскреция кальция постоянно снижена. У таких больных при введении ПТГ экскреция кальция не снижается даже на фоне нормокальциемии.
д. В последнее время для диагностики псевдогипопаратиреоза типа Ia используют методы молекулярной генетики.
Б. Псевдопсевдогипопаратиреоз. Для этого заболевания характерны:
1. Снижение активности Gsальфа.
2. Отсутствие резистентности к ПТГ.
3. Нормальные уровни кальция и фосфата в сыворотке.
4. Повышение уровня нефрогенного цАМФ в моче после введения ПТГ.
5. Наследственная остеодистрофия Олбрайта.
6. Отсутствие других эндокринных нарушений.
Таким образом, при псевдопсевдогипопаратиреозе генетический дефект Gsальфа не приводит к развитию полной клинической картины резистентности к ПТГ, характерной для псевдогипопаратиреоза типа Ia. Поэтому предполагают, что при псевдогипопаратиреозе типа Ia помимо снижения активности Gsальфа имеются еще какие-то генетические дефекты, определяющие полную клиническую картину заболевания.
В. Псевдогипопаратиреоз типа Ib
Биохимические признаки резистентности к ПТГ такие же, как при псевдогипопаратиреозе типа Ia. Наследование аутосомно-доминантное. Активность Gsальфа в эритроцитах нормальная. Наследственной остеодистрофии Олбрайта нет. Предполагают, что псевдогипопаратиреоз типа Ib обусловлен дефектом рецептора ПТГ.
|
|
|
Г. Псевдогипопаратиреоз типа Ic
Биохимические признаки резистентности к ПТГ такие же, как при псевдогипопаратиреозе типа Ia. Наследование аутосомно-доминантное. Активность Gsальфа нормальная. Наблюдается наследственная остеодистрофия Олбрайта и резистентность ко многим гормонам. У некоторых больных обнаружены дефекты аденилатциклазы. Не исключено, что псевдогипопаратиреоз типа Ic может быть обусловлен и дефектами Gsальфа, которые не выявляются существующими методами.
Д. Псевдогипопаратиреоз типа II
Описано несколько вариантов этой редкой формы резистентности к ПТГ. Наследование аутосомно-доминантное. Имеются гипокальциемия и гиперфосфатемия, но наследственной остеодистрофии Олбрайта нет. Введение ПТГ усиливает экскрецию нефрогенного цАМФ, но не повышает концентрацию фосфата в моче. У некоторых больных нормализация уровня кальция в сыворотке приводит к усилению экскреции фосфата в ответ на введение ПТГ. Псевдогипопаратиреоз типа II описан у больных с остеомаляцией, вызванной дефицитом витамина D. На этом основании предполагают, что причиной псевдогипопаратиреоза типа II являются наследственные нарушения метаболизма витамина D.
Е. Другие формы резистентности к ПТГ. Описано несколько очень редких заболеваний с резистентностью как к эндогенному, так и к экзогенному ПТГ либо с резистентностью только к эндогенному ПТГ. Генетические дефекты, характерные для разных типов псевдогипопаратиреоза, при этих заболеваниях не выявлены.
1. Селективная резистентность почек к ПТГ. Чувствительность почечных канальцев к ПТГ снижена или отсутствует; чувствительность костной ткани к ПТГ не нарушена. В результате в почках не синтезируется 1, 25(OH)2D3, экскреция кальция усилена, а уровень ПТГ1—84 в сыворотке значительно повышен. При рентгенографии костей отмечаются признаки тяжелого гиперпаратиреоза: фиброзно-кистозный остит, кисты и бурые опухоли (см. выше, гл. 24, п. VI. В. 4). Это заболевание называют также псевдогипогиперпаратиреозом.
|
|
|
2. Резистентность к эндогенному ПТГ. При этом заболевании нарушена структура ПТГ. Клетки-мишени резистентны к эндогенному ПТГ, но чувствительны к экзогенному гормону. Это заболевание называют также псевдоидиопатическим гипопаратиреозом.
3. Описано заболевание костной ткани, при котором ее резистентность к ПТГ обусловлена дефектом синтеза 1, 25(OH)2D3. Кратковременное лечение кальцитриолом нормализует реакцию костной ткани на ПТГ, но не позволяет восстановить структуру костной ткани.
XXII. Дефицит магния. Это самая распространенная причина гипокальциемии. Значительный дефицит магния приводит к тяжелой гипокальциемии. При восполнении магния уровень кальция быстро нормализуется.
А. Этиология. Первичный дефицит магния обусловлен наследственными нарушениями всасывания магния в кишечнике или реабсорбции магния в почках и наблюдается редко. Гораздо чаще встречается вторичный дефицит магния. Причины вторичного дефицита магния (в порядке убывания частоты):
1. Алкоголизм в сочетании с недостаточным питанием.
2. Нарушение всасывания магния в кишечнике.
3. Длительное лечение тиазидными или петлевыми диуретиками.
4. Нарушения функции почек.
5. Лечение гентамицином, тобрамицином, амикацином, амфотерицином B, пентамидином, цисплатином, циклоспорином.
6. Неправильное парентеральное питание (избыточное парентеральное питание, отсутствие магния в питательной смеси).
Б. Патогенез гипокальциемии при дефиците магния определяется двумя основными факторами: снижением секреции ПТГ и развитиемрезистентности костной ткани и почек к ПТГ. При снижении уровня магния в сыворотке, так же как и при снижении уровня кальция, секреция ПТГ должна была бы усиливаться. Однако при тяжелом дефиците магния уровень ПТГ в сыворотке падает. Предполагают, что подавление секреции ПТГ в таких случаях обусловлено истощением внутриклеточных запасов магния. По-видимому, дефицит магния в клетках ингибирует аденилатциклазу, для которой магний служит кофактором. Резистентность к ПТГ не так важна для развития гипокальциемии и возникает только при очень тяжелом дефиците магния.
|
|
|
В. Клиническая картина при тяжелом дефиците магния напоминает клиническую картину при гипокальциемии. Основные симптомы: сонливость, мышечная слабость, эпилептические припадки, аритмии, симптом Хвостека.
|
|
|
