Г. Лабораторная диагностика. XXIII. Дифференциальная диагностика гипопаратиреоза, псевдогипопаратиреоза и дефицита магния

Г. Лабораторная диагностика

1. Уровень магния в сыворотке < 1 мэкв/л.

2. Суточная экскреция магния < 1 мэкв/л (если нет нарушений функции почек).

3. Гипокальциемия.

4. Уровень ПТГ_1—84 в сыворотке снижен либо вообще не определяется.

5. Нередко снижен уровень 1, 25(OH)₂D₃ в сыворотке; возможна резистентность тонкой кишки к витамину D.

Д. Лечение. Заместительная терапия солями магния приводит к быстрой (на протяжении нескольких минут или часов) нормализации уровня ПТГ. Уровень кальция нормализуется не так быстро: для этого может потребоваться несколько дней.

XXIII. Дифференциальная диагностика гипопаратиреоза, псевдогипопаратиреоза и дефицита магния

А. Диагноз идиопатического гипопаратиреоза устанавливают методом исключения. Диагностические критерии: низкий уровень или отсутствие ПТГ_1—84 в сыворотке на фоне гипокальциемии; гиперфосфатемия; нормальный уровень магния в сыворотке.

Б. У больных гипопаратиреозом может возникнуть дефицит магния, что осложняет диагностику. В таких случаях наблюдается резистентность к ПТГ или отсутствие нормальной реакции на введение витамина D из-за дефицита магния. Восполнение магния устраняет эти нарушения.

В. Дифференциальная диагностика форм резистентности к ПТГ (см. также табл. 24. 6)

1. Проба с ПТГ. В течение 5—10 мин в/в вводят 200 ед терипаратида (синтетический человеческий ПТГ); определяют концентрацию цАМФ и фосфата в суточной моче. У здоровых людей после введения терипаратида концентрация цАМФ в моче возрастает в 10—30 раз; экскреция фосфата усиливается более чем в 2 раза. При псевдогипопаратиреозе типа Ia концентрации цАМФ и фосфата не увеличиваются. При псевдогипопаратиреозе типов Ib и Ic концентрация цАМФ не увеличивается или увеличивается незначительно, концентрация фосфата не изменяется или незначительно повышается. При псевдогипопаратиреозе типа II и псевдопсевдогипопаратиреозе концентрация цАМФ увеличивается, а концентрация фосфата не увеличивается. При резистентности к эндогенному ПТГ реакция на терипаратид нормальная.

2. Определение активности G_sальфа в эритроцитах. Низкая активность G_sальфа на фоне гипокальциемии и повышенного уровня ПТГ подтверждает диагноз псевдогипопаратиреоза типа Ia. Если уровни кальция и ПТГ нормализуются при лечении витамином D, то для дифференциации псевдогипопаратиреоза типа Ia и псевдопсевдогипопаратиреоза проводят пробу с ПТГ (поскольку активность G_sальфа снижена как при псевдогипопаратиреозе типа Ia, так и при псевдопсевдогипопаратиреозе). При псевдогипопаратиреозе типов Ib и Ic активность G_sальфа нормальная, но реакция на ПТГ нарушена. Кроме того, у больных псевдогипопаратиреозом типа Ic имеется наследственная остеодистрофия Олбрайта.

3. Как уже говорилось, при псевдогипопаратиреозе типа II уровень цАМФ в моче после в/в введения терипаратида повышается, а экскреция фосфата не усиливается либо усиливается незначительно. У некоторых больных такой результат пробы наблюдается только на фоне гипокальциемии, так как коррекция уровня кальция с помощью препаратов витамина D или путем инфузии препаратов кальция нормализует также экскрецию фосфата. Поэтому у леченных больных не всегда удается подтвердить диагноз псевдогипопаратиреоза типа II.

4. Для выявления селективной резистентности почек к ПТГ проводят пробу с ПТГ. Принцип пробы: поскольку ПТГ стимулирует синтез 1, 25(OH)₂D₃ в почечных канальцах, в норме после введения ПТГ уровень 1, 25(OH)₂D₃ в сыворотке должен повышаться. Методика: утром натощак берут кровь для определения 1, 25(OH)₂D₃ и вводят в/м 200 ед терипаратида. Через 12 ч вводят еще 200 ед терипаратида. Через 12 ч после второй инъекции опять берут кровь для определения 1, 25(OH)₂D₃. В норме концентрация 1, 25(OH)₂D₃ в сыворотке после введения терипаратида повышается на 50%. При селективной резистентности почек к ПТГ концентрация 1, 25(OH)₂D₃ не повышается.

XXIV. Нарушения метаболизма витамина D. Гипокальциемия может развиваться как при первичных, так и при вторичных нарушениях метаболизма витамина D. Непосредственной причиной гипокальциемии могут быть недостаточное всасывание кальция, фосфора и магния либо заболевания костей, вызванные авитаминозом D, в том числе рахит и остеомаляция. Если остеомаляция обусловлена приобретенной резистентностью к ПТГ (например, при почечной остеодистрофии), то гипокальциемия сопровождается повышением уровня ПТГ, т. е. вторичным гиперпаратиреозом. Вторичный гиперпаратиреоз может наблюдаться и в тех случаях, когда витамин D не стимулирует или недостаточно стимулирует резорбцию костной ткани. При заболеваниях костей, вызванных дефицитом витамина D, всегда отмечается гипофосфатемия, что отличает их от гипопаратиреоза и нарушений, обусловленных резистентностью к ПТГ.

А. Нарушения метаболизма 25(OH)D₃

1. Общие сведения. Долгое время считалось, что в США, в отличие от других стран, нет дефицита витамина D в пище. Однако в последнее время установили, что авитаминоз D нередко встречается у пожилых, малоподвижных людей, которые получают недостаточно холекальциферола и эргокальциферола с пищей и мало бывают на открытом воздухе. В некоторых странах (кроме США) авитаминоз D обусловлен пониженной инсоляцией или национальными особенностями одежды. Метаболизмлюбых производных витамина D и, в частности, холекальциферола и эргокальциферола оценивают по концентрации 25(OH)D₃ в сыворотке. При дефиците холекальциферола и эргокальциферола концентрация 25(OH)D₃ бывает очень низкой. Наиболее частые причины нарушений метаболизма 25(OH)D₃:

а. Заболевания печени и желчных путей.

б. Лекарственные средства, нарушающие метаболизм холекальциферола и эргокальциферола в печени.

в. Заболевания ЖКТ с нарушением всасывания холекальциферола и эргокальциферола или их транспорта в печень.

г. Заболевания, сопровождающиеся потерей белка и связанных с белком производных витамина D.

Во всех этих случаях уровень 25(OH)D₃ обычно снижен, тогда как уровень 1, 25(OH)₂D₃ в сыворотке может быть нормальным, пониженным или даже повышенным. Поэтому нормальный или повышенный уровень 1, 25(OH)₂D₃ не исключает авитаминоза D.