 |
Литература. Общие сведения. III. Принципы диагностики. А. Лабораторная диагностика. 2. Исследование мочи
|
|
|
|
Литература
1. Brown EM, Chen CJ. Calcium, magnesium and the control of PTH secretion. Bone Miner 5: 249, 1989.
2. Brown EM. Mutations in the calcium-sensing receptor and their clinical implications.
3. Horm Res 48: 199, 1997.
4. Coe FL, Favrus MJ (eds). Disorders of Bone and Mineral Metabolism. New York: Raven, 1992.
5. Econs MJ, et al. Autosomal dominant hypophosphatemic rickets is linked to chromosome 12p13. J Clin Invest 100: 2653, 1997.
6. Mundy GR. Calcium Homeostasis: Hypercalcemia and Hypocalcemia (2nd ed). London: Martin Dunitz, 1990. Pp. 1.
7. Pak CYC. Metabolic bone disease. Semin Nephrol 12: 77, 1992.
8. Pollak MR, et al. Three inherited disorders of calcium sensing. Medicine (Baltimore) 75: 115, 1996.
9. Potts JT, Jr et al (eds): Proceedings of the NIH Consensus Development Conference on Diagnosis and Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 6(Suppl 2): S1, 1991.
10. Rating D, Langhans CD. Breath tests: concepts, applications and limitations. Eur J Pediatr 156: Suppl 1: S18, 1997.
11. Rowe PS. Molecular biology of hypophosphatemic rickets and oncogenic osteomalacia. Hum Genet 94: 457, 1994.
12. Schipani E, et al. Constitutively activated receptors for parathyroid hormone and parathyroid hormone-related peptide in Jansen's metaphyseal chondrodysplasia. N Engl J Med 335: 708, 1996.
Глава 25. Метаболические болезни костей
Т. Хан
Общие сведения
I. Морфология и физиология костной ткани. Костная ткань состоит из трех компонентов: клеток, органического матрикса и минеральных веществ. На долю клеток приходится всего около 3% объема костной ткани.
А. Остеобласты происходят из мезенхимных клеток-предшественников. Остеобласты образуют сплошной клеточный пласт на поверхности образующейся кости. Основная функция остеобластов — синтез белков органического матрикса, в частности — коллагена, остеокальцина и остеопонтина. Впоследствии в органическом матриксе откладываются минеральные вещества. Остеобласты содержат щелочную фосфатазу, несут рецепторы ПТГ и 1, 25(OH)2D3 и способны к пролиферации. Остеобласты, окруженные минерализованным органическим матриксом, превращаются в остеоциты.
Б. Остеоциты — это зрелые, непролиферирующие клетки. Остеоциты располагаются в полостях между слоями новообразованной кости.
|
|
|
В. Остеокласты — крупные многоядерные клетки, образующиеся путем слияния гемопоэтических стволовых клеток моноцитарно-макрофагального ростка. Главная функция остеокластов — резорбция костной ткани.
Г. Органический матрикс включает коллагеновые волокна и другие белки, синтезируемые остеобластами, а также белки, поступающие из крови. Главный компонент органического матрикса — коллаген типа I (90—95% массы всех органических веществ костной ткани).
Д. Минеральные вещества кости представлены главным образом кристаллами гидроксиапатита [Ca10(PO4)6OH2] и аморфным фосфатом кальция [Ca3(PO4)2]. Минеральные вещества нековалентно связаны с белками органического матрикса. Ориентация кристаллов гидроксиапатита определяется в первую очередь ориентацией коллагеновых волокон матрикса.
II. Причины метаболических болезней костей. В костной ткани постоянно идут процессы образования и резорбции. В норме они уравновешены. Если преобладает резорбция, возникает остеопения (уменьшение массы кости). Форма, размеры, химический состав и прочность кости зависят от множества факторов — как местных, так и гуморальных. Все эти факторы регулируют функции остеобластов и остеокластов. Поэтому в конечном счете метаболические болезни костей — это всегда результат нарушений образования или резорбции костной ткани. Возможные причины этих нарушений:
А. Дефицит минеральных веществ в пище, нарушение их всасывания в кишечнике либо нарушение их захвата костной тканью.
Б. Дефицит или нарушения метаболизма витамина D.
В. Избыточная секреция ПТГ, T4 или кортизола.
Г. Действие лекарственных средств, в том числе гормонов.
Д. Длительная обездвиженность либо недостаточная физическая активность, замедляющие образование костной ткани.
Е. Возрастное угнетение функции остеобластов.
|
|
|
Ж. Врожденные нарушения синтеза коллагена.
III. Принципы диагностики
А. Лабораторная диагностика
1. Исследование крови. Для определения сывороточных концентраций общего кальция, свободного (ионизированного) кальция, фосфата и других неорганических веществ кровь берут утром натощак, поскольку прием пищи влияет на эти показатели. Для оценки функции паращитовидных желез измеряют концентрацию ПТГ1—84 в сыворотке.
2. Исследование мочи
а. Экскреция кальция. При определении содержания кальция в суточной моче никаких ограничений в диете не требуется. Экскреция считается пониженной, если содержание кальция в суточной моче < 0, 04 ммоль/кг идеального веса, повышенной — если содержание кальция > 0, 1 ммоль/кг. Полноту сбора мочи оценивают по содержанию креатинина. Внимание: тиазидные диуретики уменьшают суточную экскрецию кальция на 24—40%, а фуросемид может усиливать экскрецию кальция.
б. Канальцевая реабсорбция фосфата. Этот показатель отражает полноту реабсорбции фосфата. Для определения концентраций фосфата и креатинина мочу собирают утром натощак, через 2 ч после приема жидкости. Кровь для определения концентраций фосфата и креатинина в сыворотке берут через 1 ч после приема жидкости. Канальцевую реабсорбцию фосфата рассчитывают по формуле: [1 – (концентрация фосфата в моче/концентрация фосфата в сыворотке): (концентрация креатинина в моче/концентрация креатинина в сыворотке)] ´ 100%.
В норме канальцевая реабсорбция фосфата равна 83—95%. Уменьшение канальцевой реабсорбции фосфата обусловлено повышением уровня ПТГ либо первичным дефектом реабсорбции фосфата в почечных канальцах.
в. Отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ — самый информативный показатель полноты реабсорбции фосфата и потерь фосфата с мочой, поскольку он учитывает как концентрацию фосфата в сыворотке, так и фильтрационную способность почек.
|
|
|
