 |
4. Диагноз. 5. Лечение. 3. Лабораторная диагностика. Д. Гиперпаратиреоз
|
|
|
|
4. Диагноз
а. Триада клинических признаков (см. гл. 26, п. IV. Б. 1).
б. Гиперкальциемия (проявляется в грудном возрасте и исчезает после 1 года).
в. Гиперкальциемия усиливается при добавлении к пище витамина D.
г. Уровень 1, 25(OH)2D3 в сыворотке повышен; уровень 25(OH)D3 нормальный.
д. Разрабатываются методы молекулярно-генетической диагностики синдрома Вильямса (ПЦР с последующей гибридизацией с сайт-специфичными олигонуклеотидами; флюоресцентная гибридизация in situ).
5. Лечение
а. Ограничивают потребление кальция до 400 мг/сут.
б. Не допускают передозировки витамина D.
в. При тяжелой гиперкальциемии назначают глюкокортикоиды, например гидрокортизон, 10 мг/кг/сут.
Гиперкальциемия обычно проходит в возрасте от 9 до 18 мес, поэтому периодически определяют уровень кальция в сыворотке и оценивают необходимость продолжения лечения.
В. Семейная доброкачественная гиперкальциемия (синоним: гетерозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия)
1. Этиология и патогенез. Это редкое семейное заболевание с аутосомно-доминантным наследованием. Причина — мутации гена рецептора Ca2+ на паратироцитах и клетках почечных канальцев. Мутантные рецепторы связывают Ca2+ хуже, чем нормальные. Поэтому клетки — носители мутантных рецепторов — реагируют на их сигнал так, как будто концентрация кальция в сыворотке понижена. В результате в паращитовидных железах секретируются избыточные количества ПТГ, а в почках усиливается реабсорбция кальция. Паращитовидные железы обычно не изменены; иногда наблюдается гиперплазия главных паратироцитов.
2. Клиническая картина. Дети с этим синдромом выглядят здоровыми, и заболевание обычно выявляют при случайном обследовании. Если у ближайшего родственника ребенка обнаружена бессимптомная гиперкальциемия, проводят целенаправленное обследование. Некоторые больные плохо прибавляют в весе и страдают запорами.
|
|
|
3. Лабораторная диагностика
а. Гиперкальциемия.
б. Суточная экскреция кальция < 1, 5 ммоль и не соответствует уровню кальция в сыворотке.
в. Уровень магния в сыворотке повышен; уровень фосфата может быть нормальным, повышенным или пониженным.
г. Уровень ПТГ1—84 нормальный или слегка повышен.
д. Концентрация общего и нефрогенного цАМФ в моче нормальная или слегка повышена.
е. Уровни 1, 25(OH)2D3 и 25(OH)D3 в сыворотке нормальные.
ж. Клиренс креатинина слегка повышен.
4. Прогноз благоприятный, лечение обычно не требуется.
Г. Тяжелый гиперпаратиреоз новорожденных (синоним: гомозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия). Это заболевание встречается редко, проявляется тяжелой, угрожающей жизни гиперкальциемией и требует неотложного лечения. Наследование аутосомно-рецессивное. Генетический дефект такой же, как при семейной доброкачественной гиперкальциемии, но в гомозиготной форме. Болезнь чаще всего поражает детей больных семейной доброкачественной гиперкальциемией; риск особенно высок при близкородственном браке. Клиническая картина: симптомы тяжелой гиперкальциемии, аномалии скелета, задержка развития, умственная отсталость. Биохимические признаки: значительное снижение экскреции кальция, выраженная гиперкальциемия, значительное повышение уровня ПТГ. Прогноз неблагоприятный. Хирургическое лечение (паратиреоэктомия с аутотрансплантацией фрагментов ткани паращитовидных желез в мышцы предплечья) позволяет устранить гиперкальциемию и нормализовать рост и развитие. После паратиреоэктомии назначают препараты витамина D и препараты кальция.
Д. Гиперпаратиреоз
|
|
|
1. Первичный гиперпаратиреоз очень редко встречается у детей. Причины первичного гиперпаратиреоза: гиперплазия всех паращитовидных желез либо аденома или рак одной или нескольких желез. У взрослых преобладающей причиной являются новообразования, а у детей, напротив, — гиперплазия. Гиперплазия паращитовидных желез нередко наблюдается при тяжелом гиперпаратиреозе новорожденных (см. гл. 26, п. IV. Г), а также при МЭН типов I и IIa.
а. Патогенез гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреозе: избыток ПТГ активирует остеокласты и стимулирует синтез 1, 25(OH)2D3 в почках. В результате усиливается резорбция костной ткани и всасывание кальция в кишечнике.
б. Биохимические признаки первичного гиперпаратиреоза:
1) Гиперкальциемия.
2) Уровни ПТГ1—84 и 1, 25(OH)2D3 в сыворотке повышены.
3) Уровень фосфата в сыворотке снижен, так как ПТГ подавляет канальцевую реабсорбцию фосфата.
2. Вторичный гиперпаратиреоз возникает при относительной или полной резистентности тканей-мишеней к ПТГ. Заболевания, сопровождающиеся вторичным гиперпаратиреозом:
а. Почечная недостаточность.
б. Рахит и остеомаляция, обусловленные дефицитом витамина D.
в. X-сцепленный гипофосфатемический рахит.
г. Псевдогипопаратиреоз типов Ia, Ib и Ic.
В отличие от первичного гиперпаратиреоза, вторичный гиперпаратиреоз сопровождается гипокальциемией. Хроническая гипокальциемия и резистентность к ПТГ приводят к его гиперсекреции и обратимой гиперплазии паращитовидных желез. Поэтому при тяжелой почечной недостаточности и уремии (когда экскреция кальция нарушена) вторичный гиперпаратиреоз может вызвать гиперкальциемию. Вторичный гиперпаратиреоз с гиперкальциемией встречается также при длительном лечении X-сцепленного гипофосфатемического рахита препаратами фосфора и витамина D.
|
|
|
