В. Пренатальная диагностика. Результаты определения общего T4, общего T3, свободного T4, реверсивного T3 и ТТГ в околоплодных водах (полученных при амниоцентезе) совершенно не отражают функцию щитовидной железы матери и плода и не позволяют судить о функц

В. Пренатальная диагностика. Результаты определения общего T4, общего T3, свободного T4, реверсивного T3 и ТТГ в околоплодных водах (полученных при амниоцентезе) совершенно не отражают функцию щитовидной железы матери и плода и не позволяют судить о функции щитовидной железы у будущего ребенка. Напротив, кордоцентез и определение уровней гормонов в пуповинной крови позволяют диагностировать гипотиреоз у плода.

V. Этиология. Причины врожденного гипотиреоза перечислены в табл. 31. 3.

А. Первичный гипотиреоз

1. Дисгенезия щитовидной железы обусловливает 80—90% случаев первичного врожденного гипотиреоза. Чаще всего (две трети случаев) встречается эктопическое расположение железы, реже — гипоплазия или аплазия. Хотя все случаи дисгенезии щитовидной железы спорадические, предполагают, что дисгенезия может быть следствием аутоиммунного тиреоидита у плода. Эта гипотеза подтверждается наличием цитотоксических антитиреоидных антител в сыворотке новорожденных с первичным гипотиреозом.

2. Генетические дефекты синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов выявляются у 5—10% новорожденных с гипотиреозом. Наследование аутосомно-рецессивное.

а. Дефекты рецепторов ТТГ на тироцитах встречаются редко. Еще реже сами рецепторы ТТГ нормальны, но после связывания ТТГ с рецептором аденилатциклаза не активируется (пострецепторный дефект).

б. Нарушение транспорта йода также встречается нечасто. Этот дефект обусловлен неспособностью йодидного насоса тироцитов захватывать йодид из крови, переносить эти анионы через мембрану и концентрировать в цитоплазме.

в. Недостаточность йодидпероксидазы — самый частый дефект синтеза тиреоидных гормонов. Из-за недостаточности йодидпероксидазы йодид не окисляется до нейтрального йода, йод не связывается с остатками тирозина в тиреоглобулине и потому не образуются предшественники тиреоидных гормонов — монойодтирозин и дийодтирозин. Может также нарушаться образование T₄ (конденсация двух молекул дийодтирозина) или T₃ (конденсация монойодтирозина и дийодтирозина).

г. Дефекты тиреоглобулина или гидролиза тиреоглобулина (встречаются редко). Структурные дефекты тиреоглобулина или недостаточность протеаз, гидролизующих тиреоглобулин, нарушают отщепление T₄ и T₃ от молекулы тиреоглобулина и их поступление в кровь.

д. Недостаточность 5'-дейодиназы (встречается редко). Нарушение дейодирования монойодтирозина и дийодтирозина в тироцитах препятствует повторному использованию йода щитовидной железой.

3. Лечение радиоактивным йодом. Если диффузный токсический зоб или рак щитовидной железы у беременной лечат ¹³¹I, то начиная с 8—10-й недели беременности ¹³¹I проходит через плаценту, поглощается щитовидной железой плода и разрушает ее. ¹³¹I может вызывать и другие заболевания плода, в частности — стеноз трахеи и гипопаратиреоз.

4. Гипотиреоз и нефротический синдром. Известны случаи сочетания врожденного гипотиреоза с нефротическим синдромом. Гипотиреоз может быть обусловлен потерями йодида и йодтирозинов с мочой на фоне недостаточного питания и недостаточного потребления йода.

Б. Преходящий первичный гипотиреоз

1. Лечение антитиреоидными средствами. Тионамиды, применяемые для лечения диффузного токсического зоба у беременной, проходят через плаценту и блокируют синтез тиреоидных гормонов у плода. Гипотиреоз у новорожденного наблюдается даже при приеме матерью низких доз пропилтиоурацила (200—400 мг/сут). Поскольку тионамиды быстро метаболизируются и выводятся из организма, гипотиреоз проходит через 1—2 нед после рождения.

2. Дефицит йода у матери — самая частая причина гипотиреоза у новорожденных в районах с недостатком йода в воде и пище, где встречается эндемический зоб. Главными районами эндемии зоба считаются Китай, Африка и страны, расположенные на юге Тихого океана. Районы с недостатком йода в воде и пище есть и в Европе. Если ребенок не получает достаточного количества йода с пищей, гипотиреоз сохраняется и может привести к кретинизму — необратимым нарушениям физического и психического развития. Различают две клинические формы эндемического кретинизма:

а. Неврологическая форма кретинизма: задержка психического развития; атаксия, нарушения походки, пирамидные симптомы; нарушения слуха и речи вплоть до глухонемоты; задержка роста наблюдается не всегда; клинические признаки гипотиреоза отсутствуют или слабо выражены.

б. Гипотиреоидная форма кретинизма: задержка психического развития, неврологические расстройства; задержка роста; зоб, клинические признаки гипотиреоза. Различия форм кретинизма, по-видимому, определяются длительностью и тяжестью постнатального гипотиреоза.

3. Избыток йода, попавший в организм плода или новорожденного, может вызвать преходящий гипотиреоз (феномен Вольфа—Чайкова). Возможные причины: передозировка йодсодержащих препаратов при лечении беременной, амниография с йодсодержащими контрастными веществами, обработка шейки матки йодсодержащими антисептиками (например, при преждевременном разрыве плодных оболочек), прижигание культи пуповины йодсодержащими антисептиками. Риск преходящего гипотиреоза, вызванного дефицитом или избытком йода, выше у недоношенных и маловесных новорожденных.

4. Тиреоблокирующие антитела у матери. Описано несколько случаев семейного преходящего гипотиреоза новорожденных, обусловленных трансплацентарным переносом материнских тиреоблокирующих антител. Во всех этих случаях у беременных имелся хронический лимфоцитарный тиреоидит или иной аутоиммунный тиреоидит неясной этиологии. У новорожденных уровень общего T₄ был снижен, а уровень ТТГ повышен; при сцинтиграфии щитовидной железы в некоторых случаях находили аплазию. После исчезновения тиреоблокирующих антител из сыворотки ребенка щитовидная железа начинала расти и функционировать. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы в анамнезе матери или случаи врожденного гипотиреоза у нескольких детей в одной семье служат показанием для определения тиреоблокирующих антител у матери и новорожденного. Если тиреоблокирующие антитела обнаружены у новорожденного, проводят заместительную терапию левотироксином. Терапию прекращают после исчезновения тиреоблокирующих антител и восстановления функции щитовидной железы.

В. Вторичный гипотиреоз. На долю вторичного гипотиреоза приходится примерно 5% случаев гипотиреоза у новорожденных. Вторичный гипотиреоз, обусловленный гипоталамическими нарушениями (дефицитом тиролиберина), как правило, сопровождается дефицитом не только ТТГ, но и других гормонов аденогипофиза.

1. Пороки развития головного мозга и черепа, сопровождающиеся гипопитуитаризмом, — самая частая причина врожденного дефицита ТТГ. К таким порокам относятся септооптическая дисплазия, гипоплазия зрительного нерва, расщелина неба, расщелина губы.

2. Разрыв ножки гипофиза при родовой травме или асфиксии. Довольно давно была замечена связь между врожденным гипопитуитаризмом и родовой травмой или асфиксией. Современные методы визуализации (КТ, МРТ) показывают, что при родовой травме или асфиксии иногда происходит разрыв или отрыв ножки гипофиза.

3. Врожденная аплазия гипофиза — редкая причина гипопитуитаризма. Иногда встречаются семейные формы этой аномалии.

Г. Преходящий вторичный гипотиреоз. Эта форма гипотиреоза может выявляться у новорожденных с низким общим и свободным T₄ и нормальным ТТГ. Преходящий вторичный гипотиреоз чаще обнаруживают у недоношенных и маловесных новорожденных. Предполагают, что в таких случаях гипотиреоз обусловлен гипопитуитаризмом или незрелостью гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Отличить преходящий вторичный гипотиреоз у недоношенных новорожденных или новорожденных с нетиреоидными заболеваниями от псевдодисфункции щитовидной железы очень трудно. У недоношенных детей уровни общего T₄ и общего T₃ в сыворотке постепенно увеличиваются и к 1—2-му месяцу жизни обычно достигают нормальных значений, характерных для доношенных детей того же возраста. Точно так же показатели функции щитовидной железы нормализуются и по мере выздоровления от нетиреоидного заболевания. Мы считаем, что снижение уровней T₄ и T₃ у недоношенных новорожденных и новорожденных с нетиреоидными заболеваниями отражает их адаптацию к стрессу и не является показанием для заместительной терапии тиреоидными гормонами. Истинные нарушения функции щитовидной железы у таких новорожденных можно выявить, добившись нормализации их веса и развития или устранив нетиреоидное заболевание. Только после этого можно назначать заместительную гормональную терапию.

VI. Клинический диагноз. Заподозрить гипотиреоз у новорожденного только на основании клинических признаков (до определения T₄ и ТТГ) удается не более чем в 5% случаев. Клинические симптомы болезни незначительны, неспецифичны или вообще отсутствуют, что может быть обусловлено: 1) защитным действием материнских тиреоидных гормонов; 2) нормальным уровнем T₃ на фоне сниженного уровня T₄. Выраженность симптомов (если они есть) зависит от причины, тяжести и сроков возникновения гипотиреоза. Если явные симптомы отмечаются уже на первой неделе жизни, можно заподозрить тяжелый и продолжительный внутриутробный гипотиреоз. У новорожденных с гипотиреозом вес и рост, как правило, нормальные (близки к 50-му процентилю), а окружность головы несколько увеличена (70-й процентиль). Несмотря на нормальную длину тела, костный возраст при гипотиреозе отстает от паспортного. Примерно 30% детей с гипотиреозом рождаются переношенными (³ 42 нед).

А. Симптомы. Ребенок плохо ест, редко плачет; плач может быть хриплым. Отмечаются сонливость, запоры, гипотермия. Любой из симптомов встречается менее чем у 30% новорожденных с гипотиреозом.

⇐ Предыдущая163164165166167168169170171172Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: