 |
6. Обеспечение энтерального питания
|
|
|
|
6. Обеспечение энтерального питания
Основа обеспечения энтерального питания - создание доступа к желудочно-кишечному тракту.
Выбор доступа для энтерального питания
Виды зондов для энтерального питания
Способы введения питательных смесей в зонд
Когда начинать энтеральное питание
В литературе о упоминается о преимуществах “раннего” парентерального питания. Приводятся данные, что у больных с множественными травмами непосредственно сразу после стабилизации состояния, в первые 6 часов от поступления, начинали энтеральное питание. По сравнению с контрольной группой, когда питание начиналось после 24 часов от поступления, отмечено менее выраженное нарушение проницаемости кишечной стенки и менее выраженные полиорганные нарушения.
Во многих реанимационных центрах принята следующая тактика: энтеральное питание должно начинаться так рано, как только это возможно - не только с целью немедленно добиться восполнения энергозатрат пациента, а с целью предупредить изменения в кишечнике, что может быть достигнуто энтеральным питанием при сравнительно малых объемах вводимой пищи.
Отсутствие энтерального питания приводит к:
Атрофии слизистой. Доказано в экспериментах на животных.
Избыточной колонизации тонкой кишки. Энтеральное питание предотвращает это в эксперименте.
Транслокации бактерий и эндотоксинов в портальный кровоток. У людей имеется нарушение проницаемости слизистой при ожогах, травме и в критических состояниях.
Режимы энтерального питания
Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.
|
|
|
Существуют следующие режимы проведения энтерального питания:
Питание с постоянной скоростью.
Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.
При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.
Цикличное питание.
Непрерывное капельное введение постепенно " сжимают" до 10–12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.
Периодическое, или сеансовое питание.
Питание сеансами по 4–6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте.
Болюсное питание.
Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.
Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.
|
|
|
7. Смеси для энтерального питания
Выбор смеси для энтерального питания зависит от множества факторов: заболевания и общего состояния больного, наличия нарушений пищеварительного тракта пациента, необходимого режима энтерального питания.
Общие требования, предъявляемые к энтеральным смесям.
Энтеральная смесь должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл).
Энтеральная смесь не должна содержать лактозы и глютена.
Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300–340 мосм/л).
Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость.
Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики.
Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков).
8. Контроль при проведении энтерального питания
С целью улучшить положение с энтеральным питанием и уменьшить количество осложнений был разработан инфузионный протокол. Он включает в себя стандартные врачебные назначения, обязанности сестры, предусматривает быстрое достижение расчетных потребностей и лимитирует показания к прекращению питания. Этот протокол, основанный на практических рекомендациях, позволил значительно улучшить положение с энтеральным питанием в отделениях интенсивной терапии.
Осложнения энтерального питания
Профилактикой осложнений является строгое соблюдение правил проведения энтерального питания.
Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания. Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины.
Энтеральное питание проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе жедудочно-кишечного тракта.
Энтеральное питание необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.
Энтеральное питание - это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.
|
|
|
Классификация осложнений энтерального питания
Различают следующие виды осложнений энтерального питания:
Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гасто- энтеростомиях).
Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация).
Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиэмия, гипофосфатэмия).
Данная классификация не включает в себя осложнения, связанные с техникой энтерального питания - самоизвлечение, миграция и закупорка зондов и трубок для питания. Кроме того, такое гастроинтестинальное осложнение как регургитация может совпадать с таким инфекционным осложнением как аспирационная пневмония. начная с наиболее частых и значимых.
Остаточные объемы, рвота, регургитация и аспирация
Остаточный объем - это объем содержимого, которое остается в желудке (кишке) во время проведения энтерального питания. Критический остаточный объем, при получении которого следует прекращать энтеральное питание, часто определяют как 200 мл или 3 мл\кг. Наличие остаточного объема в желудке у критического больного опасно возникновением рвоты, регургитации и аспирации.
Использование широких зондов для питания может способствовать регургитации из-за нарушения функции пищеводных сфинктеров.
В качестве мер профилактики регургитации и аспирации рекомендуют четкое соблюдение протокола, мониторинг остаточных объемов, правильную постановку зонда и контроль его положения, подъем изголовья кровати на 35-40°, избежание позиции ничком.
Диарея
Осложнение не столь опасное для больного, как аспирация. Понос - частое осложнение энтерального питания (от 2 до 68%). Диареей при проведении энтерального питания проедлагают считать не менее, чем пятикратный жидкий стул в течение 24 часов или жидкий стул объемом боле 2000 мл\день. Полуоформленный стул не следует считать диареей, даже если его частота 6-7 раз в день.
|
|
|
Причин диареи указывается много. Во-первых кишечная инфекция или интоксикация, так как смеси для энтерального питания являются хорошей средой для роста микроорганизмов, а отделения интенсивной терапии - хорошим поставщиком последних. Диарею может вызвать введение различных медикаментов.
Следующая группа причин диареи связана с особенностями смесей для энтерального питания и функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Диарея может развиваться из-за высокой осмолярности смесейПричиной диареи также может быть отсутствие пищевых волокон в смесях.
У длительно голодавших больных может развиться атрофия желез с тотальной ферментной недостаточностью. В таком случае следует перейти на полуэлементные или элементные смеси и подумать о заместительной ферментной терапии.
Вздутие живота
Вздутие живота определяется как видимое вздутие при ежедневном осмотре, тимпанит при перкуссии или отсутствие кишечных шумов. Вздутие живота может быть обусловлено парезом кишечника и тогда энтеральное питание прекращается до выяснения причин пареза и до его устранения. В таком случае вздутие сочетается с высокими остаточными объемами и отсутствием перистальтики. Причины пареза, как правило, внешние, не связанные непосредственно с проведением энтерального питания.
Однако иногда вздутие наблюдается на фоне активной перистальтики и при низких остаточных объемах. Причиной повышенного газообразования может быть лактазная недостаточность, неадекватный подбор смеси (например введение натуральных продуктов в подвздошную кишку), дисбактериоз.
Запоры
Запор определяется как отсутствие самостоятельного стула в течение 2-3 дней или необходимость применения дополнительных средств для его получения. Частота запоров значительно увеличивается при хроническом энтеральном питании. Обычно смеси для энтерального питания являются рафинированными продуктами, не содержащими пищевых волокон, необходимых для нормального функционирования толстой кишки. Запоры также могут быть обусловлены малоподвижностью больного и недостаточным введением жидкости. Борьба с запорами - коррекция диеты, применение слабительных препаратов или БАД к пище, обогащенных ПВ и клизмы.
Метаболические осложнения
Большинство из метаболических осложнений связано с несбалансированностью вводимых смесей. В литературе перечисляются следующие метаболические осложнения:
Гипергликемия.
Гиперкалиемия.
Гипокалемия.
Гипофосфатэмия.
Дефициты микроэлементов.
Дефициты витаминов.
Дефициты эссенциальных жирных кислот.
|
|
|
Миграция, закупорка зондов и трубок
Проведение питательных зондов за привратник - процедура, требующая определенных навыков, временных и технических затрат. Поэтому случаи случайного извлечения зонда всегда являются досадным осложнением. Их частота оценивается от 58 до 100%. Причина - чаще всего самоизвлечение зонда больным из-за ощущаемого дискомфорта, недостаточного осознания важности процедуры, неадекватности, нарушений сознания.
Возможно, что затрата времени на беседу с больным о важности энтерального питания избавит врача от затрат времени на перестановку зонда. Орошение ротоглатки раствором лидокаина или смазывание зонда дикаиновой мазью может снять на время неприятные ощущения, но может и нарушить защитные рефлексы, увеличив опасность аспирации.
Наблюдается также закупорка правильно и надежно поставленного хорошего зонда, так как примерно в 33% случаев ее не удается устранить ни промыванием, ни введением проводника и требуется перестановка зонда (питательной трубки). В отделениях интенсивной терапии частота закупорки зондов примерно 25%. Для предотвращения закупорки зондов питательной смесью существуют различные схемы. Один из стандартных протоколов - промывание зонда каждые 4 часа 50 мл воды или после болюсных введений. Часто закупорка зондов связана с введением через них медикаментов..
Прочие осложнения
К «прочим» отнесены осложнения в основном связанные с техникой энтерального питания.
При длительном нахождении зонда в пищеварительном тракте могут возникнуть эрозии слизистой оболочки носа, глотки и пищевода. Они более вероятны при использовании поливинилхлоридных зондов, которые через 7-10 дней становятся жесткими. Полиуретановые и силиконовые зонды могут находиться в пищеварительном тракте до 6-8 недель без образования пролежней. При использовании зонда из красной резины пролежень может возникнуть уже через 24 часа.
Синуситы и отиты достаточно часто возникают у больных с назогастральными зондами и с нарушениями сознания. При постановке диагноза зонд извлекается, назначаются солевые капли, вазаконстрикторы и антибиотики в течение 3-4 дней.
Описываются такие осложнения слепых методов введения зондов как перфорация трахеи и бронхов, напряженный пневмоторакс, перфорация слизистой ротоглотки, пищевода, двенадцатиперстной кишки и даже - интракраниальная миграция зонда. Это связано с использованием жестких проводников-мандренов для введения тонких зондов.
Существует возможность возникновения сердечных аритмий при манипуляциях в области рефлексогенных зон рото- и носоглотки.
При использовании хирургических методов для создания доступа для энтерального питания возникает и группа соответствующих осложнений. Это пневмоперитонеум, инфекция вокруг раны, внутрибрюшной абсцесс, гранулемы, кровотечения, миграция пищевой трубки по желудочно-кишечному тракту с развитием кишечной непроходимости и т. д.
О стерильности при энтеральном питании
В качестве одного из преимуществ энтерального питания перед парентеральным называют не обязательность его стерильности. Однако необходимо помнить, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии есть все условия для бактериальной агрессии. Обычными рекомендациями по предотвращению бактериальной контаминации являются: использование объемов приготовленной на месте смеси не более 500 мл. И использование их в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов). Практически в литературе нет экспериментально обоснованных рекомендаций по частоте замены зондов, мешков, капельниц. Представляется обоснованным, что для капельниц и мешков это должно быть не реже чем раз в 24 часа.
|
|
|
